術前告知知情同意協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其法定代理人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方擬接受手術治療，為了確保乙方充分了解手術相關信息，明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：____________________2.手術內容：詳細描述手術的具體操作過程、目的、預期效果等。例如，本次手術為[手術名稱]，是針對[疾病名稱]進行的治療手段。手術將通過[具體手術方式]，對[病變部位]進行[相應操作]，以達到[治療目標]。二、手術風險及并發癥1.盡管醫療機構會盡最大努力確保手術的安全和成功，但任何手術都存在一定風險和可能出現的并發癥，包括但不限于以下方面：麻醉風險：可能出現麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等，嚴重時可危及生命。術中出血：因手術操作導致的出血，可能需要輸血、再次手術止血等處理。感染：術后切口感染、肺部感染、泌尿系統感染等，可能延長住院時間，影響預后。損傷臨近組織器官：如損傷神經、血管、胃腸道等，可能導致相應功能障礙。術后呼吸功能障礙：出現呼吸衰竭等情況，可能需要機械通氣支持。血栓形成：深靜脈血栓形成，有導致肺栓塞的風險。其他：如術后傷口愈合不良、切口裂開、胃腸功能紊亂等。2.乙方理解并接受上述手術風險及可能出現的并發癥，知曉醫療機構會采取必要措施盡量降低風險，但不保證完全避免。三、替代醫療方案1.醫療機構向乙方詳細介紹了本次手術的替代醫療方案，包括但不限于保守治療、其他手術方式等。2.替代醫療方案的內容如下：保守治療：通過[具體保守治療方法]，如藥物治療、物理治療等，可能緩解癥狀，但無法根治疾病，且存在病情進展的風險。其他手術方式：[介紹其他手術方式的名稱、優缺點、風險等]。3.乙方在充分了解替代醫療方案后，經過慎重考慮，選擇了本次手術治療。四、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與手術相關的病史、過敏史、家族史等信息。按照醫療規范和操作流程進行手術，根據乙方的病情和身體狀況合理制定手術方案。在緊急情況下，為了乙方的生命健康利益，有權采取必要的急救措施。2.義務向乙方充分告知手術的相關信息，包括手術名稱、內容、風險、并發癥、替代醫療方案等，確保乙方在充分知情的情況下做出決策。組織專業的醫療團隊進行手術，確保手術操作的規范和安全。術后對乙方進行密切觀察和護理，及時處理可能出現的問題。保護乙方的隱私，妥善保管乙方的病歷資料等信息。（二）乙方權利義務1.權利有權了解手術的詳細信息，包括手術風險、替代醫療方案等，并要求甲方進行解釋說明。自主決定是否接受手術及選擇合適的治療方案。在手術過程中及術后，有權獲得甲方提供的醫療服務和護理。對甲方的醫療服務質量進行監督，提出意見和建議。2.義務如實向甲方提供與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報病史、過敏史、家族史等。簽署本協議前，仔細閱讀協議內容，理解手術相關風險和注意事項。按照甲方的要求進行術前準備，如配合完成各項檢查、遵守術前禁食禁水等規定。積極配合甲方的手術治療和術后護理，按時服藥、定期復查。按照約定支付醫療費用。五、醫療費用及支付方式1.醫療費用：乙方本次手術及相關治療預計總費用為人民幣______元。具體費用以實際發生為準，多退少補。2.支付方式：乙方應在[具體支付時間節點]前，將預付款人民幣______元支付至甲方指定賬戶；剩余費用在出院結算時一次性結清。甲方應向乙方提供合法有效的收費票據。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。具體賠償范圍和標準按照相關法律法規執行。2.若乙方未按照本協議約定履行義務，影響手術的正常進行或導致自身損害的，乙方應自行承擔相應后果。同時，乙方仍應按照約定支付醫療費用。3.任何一方違反本協議約定，應向對方支付違約金人民幣______元。若違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續賠償對方的損失。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議的，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_________