矯正牙齒退費協議書?甲方（患者姓名）：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構名稱）：______________________統一社會信用代碼：______________________法定代表人：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方在乙方處接受牙齒矯正服務，現因[具體退費原因]，雙方經友好協商，就矯正牙齒退費事宜達成如下協議：一、服務內容及費用說明1.服務內容乙方為甲方提供的牙齒矯正服務包括但不限于全面口腔檢查、制定個性化矯正方案、安裝矯正器具、定期復診調整等一系列專業服務，旨在幫助甲方改善牙齒排列不齊等問題，實現口腔健康與美觀的提升。2.已發生費用明細甲方已支付的矯正牙齒費用共計人民幣______元，具體明細如下：口腔檢查費：人民幣______元；矯正方案設計費：人民幣______元；矯正器具費用（包括牙套、托槽等）：人民幣______元；前[X]次復診費用：人民幣______元；其他費用（如有）：人民幣______元。3.未發生費用預估經雙方初步核算，因甲方退費，尚未發生的服務費用預估為人民幣______元，具體以實際發生情況結算。該未發生費用包括但不限于后續復診費用、矯正器具更換費用等。二、退費金額及支付方式1.退費金額根據本協議約定及雙方核算，乙方應退還給甲方的費用為人民幣______元。此退費金額已綜合考慮甲方已接受的服務內容、已發生的費用以及未發生的服務成本等因素。2.支付方式乙方應在本協議生效后的[X]個工作日內，將上述退費金額一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定退還相應費用。有權知曉乙方關于退費的具體流程及進度。2.義務向乙方提供真實、準確的個人信息及口腔狀況信息，以便乙方為其提供專業的矯正服務。按照乙方要求配合完成各項口腔檢查、治療及復診等程序。在簽署本協議后，不得再就已退費項目向乙方主張任何權利（法律法規另有規定的除外）。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方已接受的服務內容及實際發生的費用，按照本協議約定確定退費金額。有權要求甲方提供必要的協助，以完成退費相關手續。2.義務按照本協議約定的時間和方式向甲方支付退費金額。向甲方提供詳細的費用結算清單及退費說明。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等相關資料，并在甲方要求時予以提供。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定向乙方提供真實、準確的信息，導致乙方無法正常提供服務或產生額外損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方支付退費金額，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部退費金額及相應違約金。3.如因一方違反本協議約定給對方造成其他損失的，違約方應承擔賠償責任。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：______________