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文檔簡介

醫療服務合同終止協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者或患者家屬):姓名:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于甲乙雙方于[合同簽訂日期]簽訂了醫療服務合同(合同編號:[合同編號]),現經雙方友好協商,一致同意終止該醫療服務合同,并達成如下協議:一、合同終止原因甲乙雙方經協商一致,決定終止原醫療服務合同,雙方均明確表示不再履行原合同約定的各項醫療服務義務。二、標的物或服務具體描述原醫療服務合同約定,甲方為乙方提供[具體醫療服務內容,如疾病診斷、治療方案制定、手術實施、藥物治療等]。乙方因[具體病情]前往甲方處接受治療。截至本協議簽訂之日,甲方已為乙方提供了部分醫療服務,具體如下:1.[已完成的醫療服務項目1]2.[已完成的醫療服務項目2]3.......三、權利義務(一)甲方權利義務1.權利要求乙方按照本協議約定支付相關費用。對于乙方已接受的醫療服務,有權按照合理的收費標準收取相應費用。2.義務向乙方提供已完成醫療服務的詳細記錄和報告,包括病歷、檢查報告、診斷證明等資料。根據乙方的實際情況,為乙方提供關于后續醫療建議和注意事項,協助乙方做好病情的后續觀察和護理。(二)乙方權利義務1.權利要求甲方提供已完成醫療服務的相關記錄和報告。對甲方已提供的醫療服務進行監督和評價。2.義務按照本協議約定向甲方支付已接受醫療服務的費用。配合甲方完成關于已提供醫療服務的相關手續,如簽字確認病歷等資料。四、費用結算1.經雙方核對確認,乙方已接受甲方提供的醫療服務項目及費用明細如下:[醫療服務項目1]:費用金額為[X]元。[醫療服務項目2]:費用金額為[X]元。......以上各項費用總計為人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[X]元)。2.乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將上述費用支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________3.甲方收到乙方支付的費用后,應向乙方開具合法有效的發票。五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權采取法律手段追討欠款,并要求乙方承擔因追款產生的一切費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。2.若甲方未按照本協議約定向乙方提供已完成醫療服務的相關記錄和報告,或未提供合理的后續醫療建議,給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償金額根據乙方實際損失情況確定,但最高不超過本協議約定的乙方應支付的醫療服務費用總額。六、保密條款1.雙方應對在履行原醫療服務合同及本終止協議過程中知悉的對方商業秘密、患者個人信息等予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議簽訂之日起[X]年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(蓋章):______________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字):______________________簽訂日期:______年____

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