醫(yī)院管理規(guī)章制度大全

醫(yī)院管理規(guī)章制度篇11、嚴(yán)禁本院人員在單位私自銷售藥品、耗材、器械。

2、嚴(yán)禁私自收費，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)扣除當(dāng)事人當(dāng)月獎金，并處以所收取費用的5倍罰款，

同時給予科主任2倍連帶責(zé)任罰款，再次發(fā)現(xiàn)給予開除處理。

3、嚴(yán)禁私自介紹患者到外院檢查、診治，如患者確需到外院檢查、診治者，必須報請

院長院長批準(zhǔn)后方可執(zhí)行，否則，違反一次罰款300元。

4、嚴(yán)禁私自對親屬、患者進行免費檢查。未經(jīng)院長允許，如有私自檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn),

給予當(dāng)事人處以該費用的3倍罰款，同時給予科主任1.5倍連帶責(zé)任處罰。醫(yī)院在職員工及員

工直系家屬涉及就醫(yī)優(yōu)惠的，都必須經(jīng)過院長院長簽

字同意后方可優(yōu)惠（注：直系家屬指員工配偶、子女和雙方父母，其他親屬關(guān)系不屬

于直系家屬范圍I

5、嚴(yán)格禁止接受患者、患者家屬、供應(yīng)商的紅包、回扣，發(fā)現(xiàn)一次給予當(dāng)事人處以該

項金額的3倍處罰。

6、嚴(yán)格禁止酒后上崗，因工作、公務(wù)活動需要午間飲酒，須經(jīng)主管院長同意，中層以

上人員須經(jīng)院長同意。違反此項規(guī)定者，發(fā)現(xiàn)一次罰款500元；第二次再違犯者加罰1.5倍，

第三次開除。對飲酒后影響工作，造成醫(yī)療事故（含交通事故）的',除給予經(jīng)濟處罰外，造

成的所有后果均由本人全部負(fù)責(zé)，院方不承擔(dān)任何責(zé)任。

7、禁止在辦公室內(nèi)、辦公區(qū)和值班室抽煙，發(fā)現(xiàn)違反此項規(guī)定人員每次罰款20元。

8、工作時間堅守崗位，不準(zhǔn)亂竄科室、私自外出和擅自離崗；嚴(yán)格禁止在電腦上做與

工作無關(guān)的事情、禁止玩弄手機;違犯一次罰款100元,違犯多種情況者疊加處理，情節(jié)嚴(yán)

重者解聘處理。

9、在任何情況下，無論工作人員是否有理，都K得與患者及其家屬發(fā)生爭吵，否則，

視情節(jié)決定給予嚴(yán)肅處理。

10、嚴(yán)格執(zhí)行首問負(fù)責(zé)制，做到有問必答。不得以任何借口對患者冷、硬、頂，不得

以任］可形式推諉患者，發(fā)現(xiàn)一次給予經(jīng)濟處罰100元。

11、應(yīng)積極參加醫(yī)院組織的各類活動，無故不參加者每次罰款100元。

12、愛護公共財產(chǎn)，凡因個人不負(fù)責(zé)任造成醫(yī)院財產(chǎn)損失者，除賠償損失外，給予相

應(yīng)的經(jīng)濟處罰或行政處罰。

13、注意保持工作地點及其它公共場所的環(huán)境衛(wèi)生，人人有責(zé)。

14、不得在公共場所會私客，不準(zhǔn)聚眾聊天、不準(zhǔn)上班時間帶領(lǐng)孩子,不準(zhǔn)帶領(lǐng)無關(guān)

人員進入檢驗室、治療室、倉庫、藥庫、藥房、收費處等。不準(zhǔn)在值班室存放車輛及雜物。違

犯一次給予處罰100元。

15、因工作需要，崗位調(diào)整，被調(diào)員工自接到人事部門調(diào)動通知后，在要求時間內(nèi)辦

完交接手續(xù)，前往新的科室崗位報到。不準(zhǔn)擅自自行調(diào)動崗位。

16、必須24小時內(nèi)保持手機通訊暢通；外出離開縣域境內(nèi)者須事先告知主管院長。

違反任一項者給予經(jīng)濟處罰50元。

17、任何人而導(dǎo)私下打聽別人的薪酬待遇，也不得相互交談，否則，給予問問題及回

答問題者雙方每人處罰500元。

醫(yī)院管理規(guī)章制度篇2為了加強勞動紀(jì)律的管理,建立醫(yī)院良好的.工作秩序，嚴(yán)

格考勤制度。全院干部職工均實行上、下班指紋打卡制度，做到有章可循，有據(jù)可查（高薪聘

請、外聘專家除外\

1、仕當(dāng)月正常出勤前提下，無特殊情況，本月內(nèi)常白班可以正常調(diào)休假4天；值班

人員除下夜班休息外，當(dāng)月調(diào)休假1天；法定節(jié)假日除外（春節(jié)假期共休6天\各科室根據(jù)科

室工作和崗位實際情況，合理安排調(diào)休日，當(dāng)月休息日未休完者下月不累計。

2、員工上下班不得遲到、早退（夏季：上午7:50—12:00,下午14:00—17:30;冬

季：上午7:50—12:00,下午13:30—17:001未按時在指紋簽到機打卡者視為遲到，未經(jīng)批

準(zhǔn)提前下班者視為早退。

3、因公出差、學(xué)習(xí)、下鄉(xiāng)，誰主導(dǎo)誰負(fù)責(zé)該項工作人員考勤統(tǒng)計、并簽字,于該項活

動結(jié)束后上報辦公室備案核實考勤情況。

4、胸牌編號、職務(wù)由院辦統(tǒng)一核定，上班時間應(yīng)予以佩帶規(guī)范，一次未佩帶，罰款

10元。

5、各科室主任、護士長應(yīng)認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確記錄員工的出勤情況，在次月3號前將

《科室人員考勤表》上報辦公室與指紋打卡機核實核對。

6、辦公室妥善保管各種休假憑證以備核查，并不定期

抽查員工在崗情況。每旬檢查一次員工的打卡情況,如實記錄存在的問題，及時糾正

解決。

7、享受保險金的職工須符合：單月工作滿20天（含20天）以上，醫(yī)院部分全額交

款；單月工作不滿20天（不含20天）以下，醫(yī)院部分按日核算金額交款；育齡人員在院長

簽批產(chǎn)假假期內(nèi)，醫(yī)院部分全額交款，否則，醫(yī)院不為其繳納保險金；

8、福利。月福利：未超出常規(guī)調(diào)休日，當(dāng)月無違紀(jì)現(xiàn)象，可享受醫(yī)院月福利待遇。年

終福利：入職連續(xù)工作滿半年以上，除常規(guī)假期外，年度請假累計未超出30天，無違紀(jì)、無

受處理者即可享受年終福利待遇。其他福利：入職連續(xù)工作滿半年以上，年度內(nèi)請假累計未超

出30天，即可享受醫(yī)院其他福利。

9、上下班遲到或早退,仕10分鐘以內(nèi)者給予罰款20元；超過10分鐘未超30分鐘

后果自負(fù)。

6、連續(xù)請假超過30天者，返院上崗員工須先到院人事科報到,安排崗位后方可上崗，

否則后果自負(fù)。

7、新入職員工，首個月工作周期內(nèi)沒有調(diào)休假期，次月調(diào)休假期按正式在職人員調(diào)休

制度執(zhí)行。

醫(yī)院管理規(guī)章制度篇4一、消毒隔離制度

醫(yī)院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其

他公共場所。

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程。診療護理處置前后要洗手，執(zhí)行注射一

人一針一管一使用，換藥一人T分一用一消毒，晨間護理濕式掃床一刷，床旁桌做到一桌一巾，

體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%,無菌持物鏡浸泡符合要求,消毒液每周更換一次,

無菌持物銀每周更換一次,注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶滅菌有效期為7天。

消毒用碘酊及酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應(yīng)加蓋并每周消毒次，無菌溶液注明

開瓶時間及用法。

消毒柜清潔干燥，柜內(nèi)消毒液每周更換一次,要標(biāo)明更換時間、消毒液名稱及濃度。

冰箱每周消毒保養(yǎng)次，物品放置有序，無過期物品。

治療室、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分

開。

病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。

治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥監(jiān)護室每日空氣消毒.次，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測次。

紫外線消毒要有時間登記與強度監(jiān)測，監(jiān)測不合格的要及時采取相應(yīng)措施，超過1000小時更

換。

便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應(yīng)保持有效濃度并有標(biāo)牌。

厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴(yán)格

終末處理，敷料進行焚燒。

凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后,必須先浸泡、消毒后進行毀形和無害處理。醫(yī)務(wù)人員

及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單應(yīng)進行

終末處理。

放射科要求一律使用一次性漱口杯。

門診化驗單一律要經(jīng)消毒后才能發(fā)出。

門診應(yīng)設(shè)傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應(yīng)立即就地隔離，按傳染病報告

程序上報。

二、分級護理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑，護士根據(jù)醫(yī)囑實施分級護理。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

一、急救藥品、器材齊備，適用，保證應(yīng)急使用，

二、設(shè)專人晝夜守護，嚴(yán)密觀察病情變化，應(yīng)急處理及配合得力。

三、制訂執(zhí)行護理計劃，特別護理記錄及時、詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

四、做好各項基礎(chǔ)護理及家屬的安慰，無護理并發(fā)癥。

一級護理：危重病員、大型手術(shù)后病員需重點觀察的病員等。

一、按病情需要準(zhǔn)備急救物品，保證使用。

_、滿足病人需求，做好生理、心理及社會的整體護理。

三、根據(jù)病情需要制訂、執(zhí)行護理計劃，護理記錄完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

四、每30分鐘巡視病人一次,密切觀察病情變化、藥物反應(yīng)及效果，監(jiān)測體溫,脈

搏、呼吸、血壓,發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生并積極參加搶救。

五、做好基礎(chǔ)護理,無護理并發(fā)癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員，

一、臥床休息，根據(jù)病人情況，可作適當(dāng)活動。

二、每2小時巡視一次，注意觀察病情及特殊治療用藥后效果。

三、做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止并發(fā)癥。

四、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送坂、送便器等。

三級護理：病情較輕或恢復(fù)期病員。

一、責(zé)任護士認(rèn)真履行職責(zé)。

二、嚴(yán)格執(zhí)行疾病護理常規(guī)，按時完成治療和護理。

三、每日測量體溫、脈搏、呼吸~次，經(jīng)常巡視病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。

四督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食情況。

三、查對制度

一、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對無

誤方可執(zhí)行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對次。

二、臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者

簽名。

三、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及

時補開。

服藥、注射、輸液宜對制度：

一、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對"。

三查：操作前、操作中、操作后查；

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。

二、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕，有效期和批

號如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。

三、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

四、易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)

核對，用后要保留安甑，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

五、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

四、護理例會制度

每月一次，由護士長主持，全院護士參加，傳達上級指示，總結(jié)和安排工作，對護理

質(zhì)量進行分析及改進，統(tǒng)一護理標(biāo)準(zhǔn)，組織護士學(xué)習(xí)，交流工作經(jīng)驗，表揚護理人員中的好人

好事。介紹新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和護理工作發(fā)展方向，開展學(xué)術(shù)交流和業(yè)務(wù)活動,護士素質(zhì)教育,

表彰先進。

五、護理查房制度

護理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房；

一、護理行政查房：重點查病區(qū)管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度

及護理工作計劃貫徹落實情況；

二、護理業(yè)務(wù)查房包括教學(xué)查房：

查基礎(chǔ)護理、?？谱o理工作及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況，討論重癥護理或選擇有指導(dǎo)

意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其互相之間影響，進行分析、評價，總結(jié)經(jīng)驗，

找出差距，制定出新的護理計劃。

護理長每月查房二次行政、業(yè)務(wù)查房各一次，做好有房記錄及資料保存，以便總結(jié)經(jīng)

驗。

六、護士值班、交接班制度

醫(yī)院實行24小時值班制。

當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從安排堅守崗位履行職責(zé)保證各項治療護理工作準(zhǔn)確、

及時進行。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長同意護士不得擅自調(diào)換班次。

嚴(yán)格按分級護理要求巡視病人發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置并應(yīng)向值班醫(yī)生反

映。遇重大問題及時向業(yè)務(wù)副院長匯報。

值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作處理好用過的物品。如遇特殊情況

未完成工作必須詳細(xì)向下一班交待并與接班者共同做好工作方可離開。

書面交班按《福建省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫。口頭及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑

執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎(chǔ)護理完成情

況各種導(dǎo)管固定和引流情況等。

對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接接

班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)接班后如因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

七、護理文件書寫制度

各班護理人員按護理文件書寫規(guī)范和要求認(rèn)真執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑和各種護理記錄應(yīng)使用

藍黑墨水筆，不得隨意涂改，如有錯誤須劃去并簽名，以示負(fù)責(zé)。

所有文件均需放置一定地點，用后立即歸還原處，整份文件不得分散放置。

任何文件未經(jīng)批準(zhǔn)不得攜出、撕毀。

所有醫(yī)療護理記錄應(yīng)按醫(yī)療保護制原則妥善保管，不得隨意交給病人、家屬或無關(guān)人

員翻閱。

出院病人病歷，應(yīng)按規(guī)定排列整齊，由主管醫(yī)師填好住院小結(jié)后，按規(guī)定時間由病案

室收回保管。

病區(qū)護士交班報告本按要求認(rèn)真書寫，用后保留一年備查。

八、護理健康教育制度

病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指導(dǎo)，

一在臨床護理中，對患有各種疾病住院需要做某些診斷性檢查或治療以及手術(shù)病人，

責(zé)任護士按護理程序的方法,評估病人健康狀況，系統(tǒng)地收集資料，根據(jù)病人及家屬的需要和

理解能力進行針對性教育，講解有關(guān)疾病知識、飲食營養(yǎng)及服藥指導(dǎo)，鍛練與休息方面的知識，

使之很好地配合醫(yī)療和護理,減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

二出院指導(dǎo)：護士提供給病人出院后防止疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護理方法，以及一些輔助

器械的使用注意事項，必要時交待隨訪時間。

集體教育：利用門診候診時間和病區(qū)工休會集體教育，講解一般衛(wèi)生常識、常見病、

多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的預(yù)防以及計劃生育、簡單的急救知識，要作口頭講解或配合錄像、

幻燈、模型等進行宣教。

文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、健康教育處方等進行衛(wèi)生宣傳

教育。

九、護理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度

一、從事臨床護理的工作人員，必須遵守《中華人民共和國護士管理辦法》。

二、護理人員必須持有效護士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。

三、護理人員必須按規(guī)定每兩年注冊一次，每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得低于25分（其

中I類學(xué)分不少于5分）。

四、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。

五、供應(yīng)室消毒員必須持證上崗。

十、護理人員工作守則

一、遵守各項規(guī)章制度，具有慎獨、誠實、自律的工作作風(fēng)和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，按要

求著裝，佩戴胸牌上崗。

二、向新入院患者作好入院介紹，根據(jù)病情作好健康知識宣教；進行入院評估，了解

患者需求，使其盡快適應(yīng)環(huán)境接受治療。

三、語言文明、態(tài)度誠懇，對個別患者提出的不合理要求，耐心解釋，做到既體貼關(guān)

懷，又要掌握原則，使用文明用語，做到來有迎聲，問有答聲，走有送聲，做到“四不"（不推、

不硬、不冷、不頂）。

四、遵守保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況,由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師

向患者進行解釋，尊重患者權(quán)利、人格，在檢查、治療、手術(shù)和護理操作前應(yīng)進行恰當(dāng)?shù)母嬷?/p>

涉及患者隱私時，應(yīng)用屏風(fēng)遮攔。

五、對手術(shù)患者作好術(shù)前訪視、解釋安慰工作，交代術(shù)中配合及術(shù)前、術(shù)后的注意事

項、康復(fù)鍛煉等。

六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，生活垃圾和醫(yī)用垃圾分類放置，及時處理。

七、不得擅離工作崗位，不在辦公室聊天、會客、打鬧，無特殊情況不打私人電話，

不準(zhǔn)干私活和看非醫(yī)學(xué)報刊雜志。

八、誠實慎獨，工作踏實，掌握“十知道"（危重病人的姓名、年齡、診斷、陽性體征、

目前病情、主要治療用藥、心理、飲食、排泄、睡眠）和護理的核心制度（交接班制度、查對

制度、分級護理制度），急危重病人搶救制度。

十一、護士行為規(guī)范

一、護士儀表

儀容整潔簡約，端莊文雅，淡妝上崗。不戴影響護理操作的飾物，不濃妝艷抹，給人

以親切、端莊、純潔、文明的印象。燕帽整潔，頭發(fā)前不過眉，后不過肩。

護士服整潔、平整、無破損,胸牌、護士表佩帶整齊，不留長指甲,不涂指甲油，說

話輕、走路輕、關(guān)門輕、做事輕。

二、護士舉止

舉止端莊，穩(wěn)重大方，符合人體力學(xué)原則，站姿、坐姿、走姿保持最住生理姿勢。

三、護士談吐

對患者語言親切、語氣溫和、語音親晰，交流中認(rèn)真傾聽，解答時語調(diào)適中，使用尊

稱和敬語；做到來有迎聲、問有答聲，走有送聲，為病人創(chuàng)造一個溫馨的休養(yǎng)環(huán)境。

四、相關(guān)禮儀

（-）電話禮儀：接電話時文明用語，響鈴不要超過三聲，還話時要態(tài)度和藹，言簡

意賅，用語文明。

（二）接待門診患者禮儀：接待患者時，姿勢端正，背部挺直,面向并注視患者，表

情和藹自然，切忌舉目四看，心不在焉。

（三）接待住院患者的禮儀：患者入院主動介紹醫(yī)院環(huán)境，主管醫(yī)師和主管護士，對

患者進行健康教育，若患者有疑問時，應(yīng)耐心細(xì)致地解釋?；颊叱鲈簳r要做好出院指導(dǎo)。

（四）接待手術(shù)患者的禮儀：術(shù)前做好充分的疏導(dǎo)工作，教會患者如何對待手術(shù)以及

術(shù)中配合、術(shù)后注意事項等。

（五）接待急診患者的禮儀：要求急診護士行動敏捷，技術(shù)熟練，具備良好的心理素

質(zhì)和行為習(xí)慣，必須有較強的應(yīng)變能力，做到急而不慌，忙而不亂，爭分奪秒，處理果斷。

（六）接待老年患者的禮儀：對待老年人切忌直呼其名、床號，以免引起老年人的不

愉快，白的老年人由于視、聽、嗅及觸覺功能減退，造成不同程度的語言交流障礙，護士盡量

采用接觸、手勢、面部表情和身體姿勢等多種方式與患者交流。

十二、護士職業(yè)道德規(guī)范

一、救死扶傷，實行革命的人道主義，以病人為中心，全心全意為人民服務(wù)，多講奉

獻，多盡責(zé)任。

二、熱愛護理專業(yè)，忠于職守，履行崗位職責(zé)。

三、廉潔奉公、遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私，執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度。

四、服從工作安排，互相幫助，團結(jié)協(xié)作。

五、加強自身素質(zhì)建設(shè)，舉止端莊，文明禮貌，樹立良好的'護士形象。

六、努力學(xué)習(xí),不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，減輕病人痛苦。

七、對待病人和藹可親，語言文明，解釋耐心。

八、關(guān)心病人痛苦，平等對待病人，維護病人合法權(quán)益，實行保護性醫(yī)療制度。

九、工作嚴(yán)謹(jǐn)，實事求是，力求科學(xué)、準(zhǔn)確、快捷、安全、果斷。

十三、病房工作人員守則

一、對新入院的病人介紹醫(yī)院的制度，了解病人的要求，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信

心。

二、對待病人態(tài)度和藹，避免惡性刺激，對個別病人的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既

要關(guān)心體貼，又要把握醫(yī)院的制度和原則。

三、對有關(guān)病人的病情、預(yù)后，注意做好保護性醫(yī)療制度，必要時由主治醫(yī)師和上級

醫(yī)師給予解釋。

四、不與病人談?wù)撫t(yī)院和醫(yī)師、護士治療護理中的缺點和錯誤，以免造成不良影響。

五、在檢查、治療和處理中要耐心解釋，各種操作要在病人知曉的情況下進行,在進

行導(dǎo)尿、灌腸等操作時應(yīng)用屏風(fēng)遮擋或到治療間進行。

六、有條件的科室對危重病人和痛苦呻吟病人要分別安置，病人死亡時要保持鎮(zhèn)靜。

七、對接受手術(shù)治療的病人，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后健康教育，幫助病人消除手術(shù)的恐懼

和顧慮，配合醫(yī)護人員做好術(shù)前、術(shù)后的護理。

八、做好病人的思想工作，盡量滿足病人對治療、飲食護理等方面的需求。

十四、護理告知制度

履行告知義務(wù)是尊重患者權(quán)利的需要，是維護患者知情同意權(quán)的重要方式，也是護理

人員自己保護的需要，能充分體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷，有利于促進和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得患者

的理解與配合，保證護理過程的安全、順利。

一、入院告知要介紹環(huán)境、設(shè)施、人員。

二告知住院須知，醫(yī)院規(guī)章制度，如陪護探視制度、作息制度、病房要求、呼叫系

統(tǒng)的使用等。

三、住院安全告知，告知患者妥善保管好貴重物品，防止意外傷害，不私自離開醫(yī)院。

告知嬰幼兒、老年患者、精神障礙者護理的注意事項，告知后應(yīng)簽字保存。

四、執(zhí)行各項護理操作前向患者告知，操作的名稱、目的、必要性、主要的程序步驟；

操作中可能出現(xiàn)的不適、創(chuàng)傷性，應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險，操作后注意事項等。

五、各種檢查、化驗前要告知患者檢查的目的，注意事項，請患者配合。

六、以出院指導(dǎo)的形式告知患者出院后疾病康復(fù)知識、正確用藥方法、飲食、休息要

求、功能鍛煉方式、復(fù)診時間、電話等。

十五、護理突發(fā)事件報告制度

一、病區(qū)出現(xiàn)意外情況，門（急）診住院患者突然發(fā)生重大病情變化，緊急狀態(tài)下，護

士長或值班護士，立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)，同時按醫(yī)院規(guī)定，口頭或電話向醫(yī)務(wù)處、護理部、院總

值班室、保衛(wèi)科、院辦公室等職能部門報告。必要時書面報告。

二、突發(fā)意外情況報告內(nèi)容：報告意外情況的時間、地點、主要經(jīng)過及目前采取的應(yīng)

急措施、聯(lián)系方式。

三、患者突發(fā)重大病情變化報告內(nèi)容：報告科室、床號、患者姓名、性別、年齡、診

斷，目前狀態(tài)，搶救、治療、護理措施等。

四、護理突發(fā)事件應(yīng)以預(yù)防為主，防御與應(yīng)急補救措施相結(jié)合，平時做好突發(fā)事件前

的防備準(zhǔn)備，盡量減少突發(fā)事件的發(fā)生。一旦發(fā)生不可避免的突發(fā)事件后，啟動應(yīng)急預(yù)案，高

效、有序地運轉(zhuǎn)，最大限度地保護患者的安全，將突發(fā)事件的負(fù)面影響降到最低程度C

十六、危重病人搶救制度

一、科室接診危重病人后，護理人員應(yīng)聽從科主任、住院護士長的安排、積極準(zhǔn)備，

主動配合，投入搶救狀態(tài)。

二、科室對危重病人的搶救，必須分工明確,緊密配合，積極救治，嚴(yán)密觀察病情變

化，準(zhǔn)確及時填寫危重患者護理記錄單。

三、各臨床科室急救藥品、器材，做到"五定一及時"（定品種數(shù)量、定點放置、定人管

理、定時檢查、定期消毒滅菌,及時維修補充）。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)操作流程。熟悉突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，保

證搶救工作順利進行。

五、搶救完畢應(yīng)及時清理物品進行消毒、登記，及時據(jù)實作搶救護理小結(jié)。

十七、治療室工作制度

一、保持治療室內(nèi)的清潔，每做完一項處置要及時進行清理，每月做一次空氣培養(yǎng)，

每天紫外線照射一小時，每周用95%酒精擦拭紫外線燈管一次，并做記錄。

二、所領(lǐng)藥品、物品，嚴(yán)格交接班。

三、嚴(yán)格執(zhí)行”三直八對一注意"，防止差錯事故的發(fā)生。

四、嚴(yán)格無菌操作，浸泡無菌持物鉗的消毒液定期更換。

五、進入治療室必須穿工作服、褲、鞋，戴工作帽和口罩。

六、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一次性物品用后消毒浸泡，由專人處置。

七、治療室應(yīng)設(shè)消毒液、擦手毛巾，每日更換一次，有日期，責(zé)任者簽名。

八、無菌物品和非無菌物品分開放置，專人定期檢查。

十八、病房管理制度

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，實行護士長負(fù)責(zé)，二級護士協(xié)助護士長履行科室病房管理職責(zé)。

二、病房的病床、床頭柜、靠椅放置應(yīng)固定、規(guī)范、整齊，未經(jīng)護士長同意，不得任

意搬動。

三、病房內(nèi)不得接待非住院病人，加強對探視、陪護人員的管理。

四、保持病房空氣流通，大、小便器及時傾倒，病房應(yīng)放置生活垃圾袋并及時處理，

每日用消毒液拖地二次，擦床、柜一次，廁所保持清潔無味，拖把使用有標(biāo)記，分開放置，洗

漱間清潔。

五、護理人員上班應(yīng)堅守工作制度，認(rèn)真履行工作職責(zé)，做到不跑班、按時巡視病房、

不在辦公室聊天。

六、呼叫系統(tǒng)完備,鈴聲呼叫一分鐘到場。

七、上班著裝整潔，穿工作服、鞋、戴工作帽，無菌操作戴口罩。

八、病房內(nèi)保持安靜，不準(zhǔn)高聲喧嘩，避免噪音（噪音＜45分貝）做到”四輕"：關(guān)門

輕、走路輕、操作輕、說話輕。

九、保持床單清潔、干燥，每周更換一次，污染隨時更換。

十、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，病房內(nèi)不能吸煙。

十一、病人出院后，及時更換被服，做好終末消毒。

十二、病人外出必須向值班醫(yī)護人員請假，未經(jīng)允許不得離開病房，危重病人外出檢

查、治療，必須有醫(yī)護人員陪送。

十三、定期召開病人工作座談會，講解醫(yī)院的有關(guān)規(guī)章制度，對病人進行衛(wèi)生知識和

疾病的健康教育，定期進行入院、出院病人的問卷調(diào)查，聽取意見，改進病房工作。

十四、保持“四室一庫"（治療室、急救室、辦公室、休息室、倉庫）物品陳設(shè)整潔、定

位、專人負(fù)責(zé)保管，未經(jīng)護士長同意不得隨意搬動、夕M昔。

十五、護士長全面負(fù)責(zé)管理病房設(shè)備、物資，建立科室設(shè)備帳目的登記，定期清點、

維修、報損。如有遺失及時查明原因，按規(guī)定辦理。

十九、住院病人管理制度

一、住院病人應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度和住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員指導(dǎo)，服從治療和護

理，與醫(yī)護人員密切合作。

二、住院病人應(yīng)遵守作息時間，在查房、治療期間不得擅自離開病房，不得隨意外出

或在外住宿，如有特殊情;應(yīng)頁經(jīng)主管醫(yī)生或護士長批準(zhǔn),并寫好請假條后方可離開。

三、病人應(yīng)搞好個人衛(wèi)生，保持病室內(nèi)外環(huán)境清潔、安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸

煙或喧嘩。

四、住院病人未經(jīng)許可，不得隨意進入治療室，換藥室，不得隨意翻閱病歷。

五、病人要爰護病室公共財物，注意節(jié)約用水、用電，損壞公物照價賠償。

六、住院病人不得自行邀請院外醫(yī)生進行診治，不得向外求醫(yī)、購藥。

七、住院病人帶必須生活用品住院，貴重錢物自行保管，謹(jǐn)防遺失，遺失后果自負(fù)。

八、病人可隨時對醫(yī)院的工作提出意見，幫助院方、科室改進工作。

九、病人如有違反院規(guī)或紀(jì)律者，院方、科室應(yīng)給予教育，必要時通知工作單位或有

關(guān)部門處理。

二十、入院制度：

（-）病人住院由本院門診、急診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開寫之住院證及門診病

歷，到住院收費處辦理手續(xù)。住院證應(yīng)逐項詳細(xì)填寫清楚，特別是住址、單位、聯(lián)系人、電話

號碼等。

（二）病房護士準(zhǔn)備床位及一切用物，對急診手術(shù)或危重?fù)尵炔∪?，須立即做好搶?/p>

的準(zhǔn)備工作。

（三）病人入院后病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熱情接待,病房護士向病人介紹住院規(guī)則、病房制

度、經(jīng)管醫(yī)師、責(zé)任護士、查房和服務(wù)時間以及飲食起居、病房設(shè)施如傳呼使用等有關(guān)事宜，

以便病人了解配合治療。

（四）責(zé)任護士應(yīng)主動了解病人情況、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，并及時測量體溫、呼

吸、脈搏、血壓、體重。

（五）通知醫(yī)師檢宜病人并及時處理醫(yī)囑。

二十一、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）制度

一、主管醫(yī)師同意出院后，患者方能出院，主管醫(yī)師根據(jù)病情不允許患者出院，而患

者執(zhí)意要出院，主管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如勸阻無效后，讓患者或家屬在病歷上簽署“自動出院"

并簽名，后果自負(fù)，護士同時做好護理記錄。

二、主班護士接到患者出院醫(yī)囑后，通知患者作好出院結(jié)帳準(zhǔn)備，主班護士核對各種

藥費治療項目是否正確，并注銷一切治療、護理、飲食等醫(yī)囑。

三、出院前，主管護士向患者作好出院健康指導(dǎo)，包括目前病情、飲食、康復(fù)鍛煉、

復(fù)查時間，出院前征求患者意見，滿寫”同意度調(diào)查表"。

四、轉(zhuǎn)科患者填寫好各種護理文書，檢查病歷完整后，攜病歷護送患者到轉(zhuǎn)入的病區(qū)，

向值班護士交待病情、治療、護理、皮膚及注意事項，任護理記錄單上簽字。

五、做好死亡尸體料理、對家屬的安撫，協(xié)助整理遺物。

六、對出院死亡患者填寫好各項護理文書。

七、病室床位進行終末消毒處理。

二十二、手術(shù)室管理制度

手術(shù)室一般規(guī)則：

一、為了嚴(yán)格無菌技術(shù)，除參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員及與手術(shù)有關(guān)的本院工作人員、實習(xí)

學(xué)生及進修人員外，其他人員未經(jīng)許可，不得進入手術(shù)室。

二、進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室的衣、帽、口罩、拖鞋。

三、手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時，如到病房看病人，接送病人，送病理標(biāo)本或

取血等，一律更換外出衣，外出鞋。

四、患疳瘡或急性呼吸道感染者，不準(zhǔn)進入手術(shù)間，特殊情況下，須戴雙層口罩方可

進入手術(shù)間及配合手術(shù)。

五、手術(shù)室內(nèi)須保持安靜,嚴(yán)禁吸煙。

六、一般手術(shù)間先進行無菌手術(shù)，后進行感染手術(shù)，兩臺手術(shù)之間地面應(yīng)采用濕式擦

拭進行清潔，術(shù)后進行消毒。

七、手術(shù)室上午除有特殊緊急情況，一律不傳私人電話及外出。

八、手術(shù)通知單應(yīng)在手術(shù)前一天上午10點前填寫并送至手術(shù)室，過時填寫一定要取

得麻醉科主任及護士長同氤感染、特殊手術(shù)應(yīng)在通知單上注明。

九、手術(shù)室內(nèi)一切物品用后歸還原處，一切器械、儀器嚴(yán)格按操作程序使用，避免損

害與浪費。

手術(shù)間規(guī)則：

一、手術(shù)必須準(zhǔn)時開始（一般以開始準(zhǔn)備作為開始時間）。

二、手術(shù)間內(nèi)應(yīng)保持安靜，談話僅限于與手術(shù)有關(guān)的內(nèi)容，嚴(yán)禁閑聊談笑。

三、室溫盡可能保持在24-26℃,濕度在50%-60%,手術(shù)進行時關(guān)閉手術(shù)間房門。

四、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，無意違反或經(jīng)他人指出違反無菌技術(shù)時，應(yīng)立即糾正，個導(dǎo)

爭辯。

五、手術(shù)進行時，巡回護士不得無故外出，如必須外出時，須告知洗手護士和麻醉師，

并及時返回。

六、手術(shù)完畢，必須將手套脫下，再做其他工作，脫下的手術(shù)衣要送洗漿房清洗、消

毒。

二十三、手術(shù)室查對制度

一、手術(shù)病人交接，查對制度：

接病人核對的內(nèi)容：手術(shù)室護士拿原始手術(shù)通知單接病人，核對病人姓名、床號、住

院號、化驗單、手術(shù)知情同意書，麻醉知情同意書，詢問病人禁食、禁水情況，囑病人取下假

牙及飾物，將病人交巡回護士。

巡回護士再核對以上信息，手術(shù)部位、手術(shù)醫(yī)生，

麻醉醫(yī)師再核實。

二、與手術(shù)科室交接：

凡進入手術(shù)室進行手術(shù)的病人，手術(shù)科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)病人病情交接記錄單，手術(shù)

室護士應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格逐項核對，再由本臺手術(shù)護士核對無誤后，雙方簽名。

三、與麻醉恢復(fù)室交接：

由麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護士一同將病人送入麻醉恢復(fù)室，與麻醉室護士進行交接班，嚴(yán)

格執(zhí)行床旁交接班制度，交接內(nèi)容包括：

1、病人一般情況，各種管路情況及術(shù)中特殊情況等。

2、病人皮膚情況。

3、藥品，血液制品等。

4、病人攜帶之特殊物品，如：衣服，假牙，金屬及貴重物品等。

四、與KU交接：

由麻醉醫(yī)師與手術(shù)巡回護士一同將病人送入ICU病房，嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班制度，

交接內(nèi)容包括：

（-）病人一般情況，各種管路情況及術(shù)中情況等。

（二）病人皮膚情況。

（三）藥品、血液制品等。

（四）病人攜帶之特殊物品，如衣物，假牙，金屬及貴重物品等。

經(jīng)雙方確認(rèn)無誤后，認(rèn)真填寫手術(shù)病人一般情況交接記錄單，并雙方簽名。

二十四、一次性物品的使用及用后處理制度

一、一次性物品的使用要求

（-）一次性物品使用必須三證齊全（醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證），嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。

（二）一次性物品應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無菌物品分開放置。

（三）使用前檢查包裝袋的完整性，有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等，在有效期

內(nèi)使用。

二、一次性無毒物品按有關(guān)規(guī)定處置

（-）一次性注射器、輸液器用后，針頭放入銳器盒內(nèi)，注射器輸流器用500mg/L

的含氯消毒液浸泡（抽血注射器、血袋用1500mg/L含氯消毒液浸泡）后放入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)（黃

色）由專管人員回收處理。

（二）一次性引流袋、尿袋、胸腔引流袋、引流管、乳膠手套，窺具等塑料廢棄物用

500mg/L含氯消毒液浸泡10分鐘以上放入醫(yī)用垃圾袋（黃色）,由專管人員回收處理。

（三）病房內(nèi)的醫(yī)用廢棄垃圾，包括棉纖、棉球、敷料、繃帶、紗布等放入醫(yī)用垃圾

袋，由專管人員回收處理。

（四）特殊感染性物品和氣性壞疽，綠膿桿菌感染，破傷風(fēng)、艾滋病等患者用過的廢

棄物,用2000-5000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘以上，放入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)（黃色），由專管

人員回收，按指定地點處理

（五）生活垃圾，統(tǒng)一裝入紅色塑料袋內(nèi)專人回收處理。

醫(yī)院管理規(guī)章制度篇5第一章總則

第一條為規(guī)范和力比雖衛(wèi)生部預(yù)算管理醫(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）醫(yī)學(xué)裝備管理工作，促進醫(yī)

學(xué)裝備合理配置、安全與有效利用，充分發(fā)揮使用效益，保障醫(yī)院健康發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生

機構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)（xl）24號）規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的醫(yī)學(xué)裝備，是指醫(yī)院中用于醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、俁健等工

作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)特征的儀器設(shè)備、器械、耗材和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)等的總稱。

第三條醫(yī)院利用各種來源資金購置、接受捐贈和調(diào)撥的醫(yī)學(xué)裝備，均應(yīng)當(dāng)按照本辦法

實施管理。

第四條醫(yī)學(xué)裝備宮里應(yīng)當(dāng)遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負(fù)責(zé)、權(quán)責(zé)一致的原則。

第五條醫(yī)學(xué)裝備是醫(yī)院各項工作的物質(zhì)基礎(chǔ)和重要保障。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)學(xué)裝備

管理制度，加強人力配備，提高醫(yī)學(xué)裝備管理能力和應(yīng)用技術(shù)水平。

第二章機構(gòu)與職責(zé)

第六條醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理實行院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理處室和使用科室三級負(fù)責(zé)管理體

制。

第七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)汽專門的醫(yī)學(xué)裝備管理處室，由院領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，并依據(jù)醫(yī)院規(guī)模、

管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員,承擔(dān)計劃、采購、保管、維修、質(zhì)控等職能C

第八條醫(yī)學(xué)裝備工作主管院領(lǐng)導(dǎo)主要職責(zé)包括：

（一）貫徹、執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)學(xué)裝備管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度和政策。

（二）按照分工權(quán)限，領(lǐng)導(dǎo)本院醫(yī)學(xué)裝備管理工作，加強隊伍建設(shè)和工作考評，協(xié)調(diào)院

內(nèi)相關(guān)部門工作。

（三）對應(yīng)當(dāng)集體決策的重大事項，提交院領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策。

第九條醫(yī)學(xué)裝備管理處室主要職責(zé)包括：

（一）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，建立完善本院醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度并監(jiān)督執(zhí)行；

（二）負(fù)責(zé)本院醫(yī)學(xué)裝備配置規(guī)劃和年度計劃的制訂、實施等工作；

（三）負(fù)責(zé)本院醫(yī)學(xué)裝備購置、驗收、質(zhì)控、維護、修理、應(yīng)用分析和處置等全程管理;

（四）保障醫(yī)學(xué)裝備正常使用；

（五）收集相關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)學(xué)裝備信息，提供決策參考依據(jù)；

（六）組織本院醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)；

（七）完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

第十條醫(yī)學(xué)裝備使用科室主要職責(zé)包括：

（一）設(shè)有專職或兼職管理人員，在醫(yī)學(xué)裝備管理處室的指導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)本科室醫(yī)學(xué)

裝備日常管理工作。

（二）制訂本科室醫(yī)學(xué)裝備購置需求計劃。

（三）配合做好醫(yī)學(xué)裝備安裝、調(diào)試、驗收、維護和建檔等工作。

（四）做好醫(yī)學(xué)裝備使用、保管等工作，保證醫(yī)學(xué)裝備安全運行。

（五）完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的具他工作。

第十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)學(xué)裝備管理委員會。委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理處室及

有關(guān)科室人員和專家組成，負(fù)責(zé)對本院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃、采購活動等重大事

項進行評估、論證和咨詢。

第三章計劃與采購管理

第十二條醫(yī)院要注重常規(guī)醫(yī)學(xué)裝備配備，以滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求為導(dǎo)向，優(yōu)先配置

功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備，推行資源共享，杜絕盲目配置。

第十三條醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院功能、規(guī)模和事業(yè)總體發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)制訂

醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃，有計劃分重點逐步實施。

第十四條使用科量是出醫(yī)學(xué)裝備年度購置需求計劃，按照工作急需程度排序，提交醫(yī)

學(xué)裝備管理處室。

第十五條醫(yī)學(xué)裝備管理處室根據(jù)本院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度預(yù)算，對各使用科室醫(yī)

學(xué)裝備購置需求計劃進行審核，編制全院年度裝備計劃和采購實施計劃。

第十六條單價在1萬元及以上或一次批量價格在5萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備均應(yīng)當(dāng)納

入年度裝備計劃管理。

第十七條單價在50萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備購置計劃，應(yīng)當(dāng)進行可行性論證。論證內(nèi)

容應(yīng)當(dāng)包括配置必要性、可行性、社會和經(jīng)濟效益、預(yù)期使用情況、人員資質(zhì)等。

第十八條醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)將醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃和采購實施計劃

提交醫(yī)學(xué)裝備管理委員會研究討論后，報主管院長審核并提交院務(wù)會審定。

第十九條醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃、年度裝備計劃和采購實施計劃應(yīng)當(dāng)經(jīng)院務(wù)會研究批準(zhǔn)后，

方可執(zhí)行，不得隨意更改。

第二十條醫(yī)院要按照公開透明、公平競爭、客觀公正和誠實信用的原則，加強醫(yī)學(xué)裝

備采購管理，建立醫(yī)學(xué)裝備采購論證、技術(shù)評估制度。

第二十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行年度裝備計劃和采購實施計劃。未列入

計劃的項目，原則上不得安排采購。因特殊情況確需計劃外采購的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格論證審批。

第二十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立采購流程內(nèi)部控制制度。紀(jì)檢、監(jiān)察、審計等處室要加強對

采購過程的監(jiān)督。

第二十三條醫(yī)院購置醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國政府采購法》規(guī)定的程序進

行采購。

第二十四條國家規(guī)定須實行集中采購的醫(yī)學(xué)裝備，必須實行集中采購。

第二十五條未實行集中采購的醫(yī)學(xué)裝備，應(yīng)當(dāng)首選公開招標(biāo)方式采購。不具備公開招

標(biāo)條件的，可以按照國家有關(guān)規(guī)定選擇其他方式進行采購。

第二十六條因突發(fā)公共事件等應(yīng)急情況需要緊急采購的',醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照主管部門制

定的應(yīng)急采購預(yù)案執(zhí)行。

第二十七條采購進口醫(yī)學(xué)裝備的，應(yīng)當(dāng)按照《政府采購進口產(chǎn)品管理辦法》相關(guān)規(guī)定

獲得采購進口產(chǎn)品核準(zhǔn)。進口醫(yī)學(xué)裝備屬于國家規(guī)定的機電產(chǎn)品范圍的，應(yīng)當(dāng)按照《進口機電

產(chǎn)品管理辦法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條采購醫(yī)學(xué)裝備屬于輻射源產(chǎn)品管理目錄的，應(yīng)當(dāng)取得輻射安全許可證;屬

于計量產(chǎn)品管理目錄的，應(yīng)當(dāng)取得計量合格證明;屬于大型醫(yī)用設(shè)備管理品目的，應(yīng)當(dāng)取得配

置許可。

第二十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強一次性使用無菌器械采購記錄管理。采購記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括

企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采

購日期等，確?？勺匪菝颗a(chǎn)品的進貨來源。

第三十條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)學(xué)裝備采購合同規(guī)范管理，保證采購裝備的質(zhì)量，嚴(yán)格防范

各類風(fēng)險，確保資金安全。

第三十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強供貨商資質(zhì)管理，建立供貨商評價和淘汰機制，形成合格供

貨商名單。

第四章驗收管理

第三十二條醫(yī)學(xué)裝備驗收是醫(yī)學(xué)裝備投入使用之前的

關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行驗收程序，確保驗收質(zhì)量。

第三十三條醫(yī)學(xué)裝備臉收工作一般由醫(yī)學(xué)裝備管理處室組織使用科室和供應(yīng)商共同

完成。技術(shù)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)裝備驗收，可請具備相應(yīng)技術(shù)能力的第三方機構(gòu)共同參加。

第三十四條醫(yī)學(xué)裝備驗收前，驗收工作人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀醫(yī)學(xué)裝備采購合同和相關(guān)技

術(shù)資料，熟悉了解醫(yī)學(xué)裝備各項技術(shù)參數(shù)、性能和安裝條件。

第三十五條對安裝機房有特殊要求的醫(yī)學(xué)裝備，應(yīng)當(dāng)按照安裝圖紙要求做好機房布局

改造、室內(nèi)裝修、水、電、氣和防護等準(zhǔn)備。

第三十六條醫(yī)學(xué)裝備驗收包括到貨驗收和性能驗收。

（一）到貨驗收主要內(nèi)容包括：

1.查驗外包裝、合同號、箱件數(shù)、收貨單位名稱、品名、貨號、批次及相關(guān)資料；

2.開箱查驗醫(yī)學(xué)裝備品名、規(guī)格、數(shù)量、外觀、技術(shù)資料、出廠日期、出廠編號等。

（二）性能驗收主要內(nèi)容包括：

1.驗證醫(yī)學(xué)裝備功能；

2.驗證醫(yī)學(xué)裝備技術(shù)參數(shù)和性能指標(biāo)。

第三十七條醫(yī)學(xué)裝備驗收過程應(yīng)當(dāng)做好現(xiàn)場記錄，留存必要影像資料。

第三十八條屬于國家規(guī)定商檢范圍的進口醫(yī)學(xué)裝備，到貨后應(yīng)當(dāng)及時向所在地商檢部

門申請檢驗。檢驗結(jié)果作為驗收工作內(nèi)容和依據(jù)。

第三十九條對醫(yī)學(xué)裝備驗收中發(fā)現(xiàn)的問題，按照采購合同規(guī)定屬于供應(yīng)商責(zé)任的，醫(yī)

院應(yīng)當(dāng)及時辦理換貨、退貨、索賠等事宜。

第四十條醫(yī)學(xué)裝備驗收結(jié)束，應(yīng)當(dāng)填寫詳細(xì)驗收報告，由各方驗收人員簽字確認(rèn)，并

按照規(guī)定及時辦理貨款支付和固定資產(chǎn)入賬手續(xù)。

第四十一條醫(yī)學(xué)裝備到貨后，應(yīng)當(dāng)及時完成安裝和驗收。進口醫(yī)學(xué)裝備驗收應(yīng)當(dāng)在索

賠期限前15天完成。

第五章質(zhì)量保障管理

第四十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，增強安全意識，保證必

要的人力和物力，確保在用醫(yī)學(xué)裝備狀態(tài)正常，滿足臨床使用安全有效的要求。

第四十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)裝備使用人員操作培訓(xùn)與考核制度，加強醫(yī)學(xué)裝備使用

人員操作培訓(xùn)工作，為醫(yī)學(xué)裝備臨床使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。

第四十四條醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障工作應(yīng)當(dāng)遵循依法合規(guī)、分級管理、預(yù)防為主、科學(xué)規(guī)

范的原則。

第四十五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)學(xué)裝備風(fēng)險管理和風(fēng)險評估制度，依據(jù)醫(yī)學(xué)裝備風(fēng)險級別

和風(fēng)險評估結(jié)果制訂醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障實施方案，實行分級管理。

第四十六條醫(yī)學(xué)裝備根據(jù)以下特征劃分風(fēng)險等級：

（一）功能影響：反映醫(yī)學(xué)裝備用于臨床診療活動時對患者和使用人員健康、生命安全

的影響程度；

（二）物理風(fēng)險：反映醫(yī)學(xué)裝備發(fā)生故障時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程

度；

（三）設(shè)計屬性：反映醫(yī)學(xué)裝備自身風(fēng)險屬性或生產(chǎn)商對維護保養(yǎng)的要求；

（四）故障頻率：反映既往醫(yī)學(xué)裝備發(fā)生故障或安全事件的情況。

第四十七條醫(yī)學(xué)裝備風(fēng)險分為三級：

(-)1級為低風(fēng)險級別，是指通過常規(guī)管理可以保障安全性、有效性，發(fā)生故障不會或

不易對患者和使用人員造成損害的醫(yī)學(xué)裝備。

(-)11級為中等風(fēng)險級別,是指需要采取特定措福各風(fēng)險控制在可接受水平的醫(yī)學(xué)裝備。

(=)111級為高風(fēng)險級別，是指直接與患者和使用人員生命安全相關(guān)，具有較高潛在危

險，必須嚴(yán)格管理和控制風(fēng)驗的醫(yī)學(xué)裝備。主要包括生命支持類、植入類、滅菌類、輻射類和

大型醫(yī)用設(shè)備。

第四十八條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立和完善醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量控制技術(shù)規(guī)范。

第四十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期開展在用醫(yī)學(xué)裝備預(yù)防性維護，確保醫(yī)學(xué)裝備處于最佳工作

狀態(tài),保障使用壽命，降彳超隹修成本。

第五十條預(yù)防性名鉗戶周期根據(jù)醫(yī)學(xué)裝備屬性、使用頻率和風(fēng)險等級確定。一股III級

風(fēng)險醫(yī)學(xué)裝備每半年至少進行1次，n級風(fēng)險醫(yī)學(xué)裝備每年至少進行1次，I級風(fēng)險醫(yī)學(xué)裝備

每2年至少進行1次。國家規(guī)定或醫(yī)學(xué)裝備使用說明有明確要求的，從其規(guī)定。

第五十一條預(yù)防，世隹護工作內(nèi)容一般包括外觀檢查、清潔保養(yǎng)、功能檢查、性能測試

校準(zhǔn)、電氣安全檢查和醫(yī)學(xué)裝備使用說明要求的其他內(nèi)容。

第五十二條預(yù)防性維護應(yīng)當(dāng)由具備技術(shù)能力的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員、供應(yīng)商或委托具備

相應(yīng)技術(shù)能力的第三方機構(gòu)定期執(zhí)行。

第五十三條醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)定期對在用醫(yī)學(xué)裝備進行巡檢，及時發(fā)現(xiàn)問題并及

時處理，防止醫(yī)學(xué)裝備故篇口減少安全事件發(fā)生率。

第五十四條醫(yī)院根據(jù)實際情況決定醫(yī)學(xué)裝備維修方式。對不同醫(yī)學(xué)裝備，可以選擇自

主維修、供應(yīng)商維修或第三方維修。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提高自主維修能力。

第五十五條醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)加強維修工作管理。使用科室報修后，由醫(yī)學(xué)裝備

管理處室進行檢測、分析，確定維修方案并及時修復(fù)。

第五十六條醫(yī)學(xué)裝備修復(fù)后，應(yīng)當(dāng)進行相應(yīng)的技術(shù)指標(biāo)校驗或計量檢定，確俁醫(yī)學(xué)裝

備性能可靠，使用安全。

第五十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化維修工作流程，提高啊應(yīng)速度，縮短醫(yī)學(xué)裝備怠機時間。

第五十八條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂生命支持類、急救類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障臨床工作需要。

第五十九條醫(yī)院不得使用無合格證明、過期、失效、淘汰、報廢的醫(yī)學(xué)裝備。

第六十條醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)如實記錄醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障工作，及時整理納入醫(yī)學(xué)

裝備技術(shù)檔案。主要包括：

（一）醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量檢測原始記錄；

（二）醫(yī)學(xué)裝備計量記錄；

（三）醫(yī)學(xué)裝備預(yù)防性維護記錄；

（四）醫(yī)學(xué)裝備巡檢記錄；

（五）醫(yī)學(xué)裝備故障記錄；

（六）醫(yī)學(xué)裝備維修記錄；

（七）醫(yī)學(xué)裝備安全事件報告記錄。

第六十一條醫(yī)學(xué)裝備使用科室應(yīng)當(dāng)加強在用醫(yī)學(xué)裝備的日常維護保養(yǎng)。日常維護保養(yǎng)

不得替代必要的預(yù)防性維護和巡檢工作。

第六十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照客觀真實、定量為主、綜合分析和適用可行的原則建立醫(yī)學(xué)

裝備使用評價制度，促進醫(yī)學(xué)裝備合理應(yīng)用，提高設(shè)備購置選型的科學(xué)性，減少資源浪費。

對長期閑置不用、低效運轉(zhuǎn)或超標(biāo)準(zhǔn)配置的醫(yī)學(xué)裝備，醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)在本院

內(nèi)調(diào)劑使用。

第六十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對大型醫(yī)用設(shè)備使用評價工作，結(jié)合醫(yī)院實際，制訂評價考

核辦法，完善評價體系。評價內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括工作效率、配置效率、社會效益和經(jīng)濟效益4個方

面。

第六章處置管理

第六十四條醫(yī)學(xué)裝備處置是指醫(yī)院對占有、使用的醫(yī)學(xué)裝備進行產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓或注銷的行

為。

第六十五條醫(yī)學(xué)裝備處置方式包括：調(diào)撥、捐贈和報廢報損等。

第六十六條醫(yī)院處置醫(yī)學(xué)裝備，應(yīng)當(dāng)按照中央級事業(yè)單位國有資產(chǎn)處置管理有關(guān)規(guī)定，

嚴(yán)格履行審批手續(xù)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得自行處置。處置海關(guān)監(jiān)管期內(nèi)的進口免稅醫(yī)學(xué)裝備,應(yīng)當(dāng)按

照海關(guān)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十七條對符合下列情形之一的醫(yī)學(xué)裝備，應(yīng)當(dāng)予以調(diào)撥：

（一）長期閑置不用、低效運轉(zhuǎn)或超標(biāo)準(zhǔn)配置的醫(yī)學(xué)裝備；

（二）因醫(yī)院撤銷、合并、分立而移交的醫(yī)學(xué)裝備；

（三）因醫(yī)院隸屬關(guān)系改變需要劃轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)裝備。

第六十八條在使用期限內(nèi)，但技術(shù)落后，功能已不能滿足本院工作需要的醫(yī)學(xué)裝備，

可予以調(diào)撥。

第六十九條醫(yī)院磁國家有關(guān)規(guī)定，按照審批權(quán)限報批后，可對外捐贈、調(diào)撥未變質(zhì)

殘損和未過期報廢的醫(yī)學(xué)裝備。

第七十條對符合下列情形之一的醫(yī)學(xué)裝備，應(yīng)當(dāng)予以報廢：

（一）使用期超過折舊期，使用中損耗過高，效率低,或計量、質(zhì)量檢測不合格且無法

修復(fù)的；

（二）嚴(yán)重?fù)p壞無法修復(fù)，或經(jīng)修復(fù)無法達到質(zhì)量安全指標(biāo)的；

（三）嚴(yán)重污染環(huán)境，或不能安全運轉(zhuǎn)，可能危害人身安全與健康且無改造價值的；

（四）超過使用壽命的；

（五）國家規(guī)定必須淘汰的。

第七十一條對符合下列情形之一的醫(yī)學(xué)裝備，可予以報廢：

（一）在使用期限內(nèi)，設(shè)備無故障，但支持運行的關(guān)鍵耗材在市場上無法購買至L導(dǎo)致

設(shè)備無法正常使用的；

（二）在使用期限內(nèi)，設(shè)備發(fā)生故障，但維修費用過高，接近或超過重置成本。

第七十二條對經(jīng)批準(zhǔn)報廢的醫(yī)學(xué)裝備，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照公開、安全、環(huán)保、高效的原則

予以處理，不得向其他醫(yī)療機構(gòu)出售、轉(zhuǎn)讓。

第七十三條對所有待處置的醫(yī)學(xué)裝備，應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止遺失。

第七十四條對已完成處置的醫(yī)學(xué)裝備,應(yīng)當(dāng)及時辦理固定資產(chǎn)賬務(wù)手續(xù)。

第七章醫(yī)用耗材管理

第七十五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)用耗材準(zhǔn)入制度，加強植入類耗材等醫(yī)用高值耗材管理。

屬于集中采購目錄內(nèi)的，醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不在集中采購目錄內(nèi)但確

需使用的，醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)組織專家嚴(yán)格論證，并嚴(yán)格履行相關(guān)程序。

第七十六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用耗材入出庫管理制度。嚴(yán)格核對訂貨信息與實物一

致性，包括數(shù)量、規(guī)格、外觀、效期、批次等，驗收無誤后方可辦理入庫手續(xù)。按照先進先出

的原則，信息審核無誤后方可辦理出庫手續(xù)。

第七十七條醫(yī)用耗材倉儲空間應(yīng)當(dāng)實行分區(qū)分類管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用耗材貯存要求,

確保安全存儲。

第七十八條醫(yī)學(xué)裝備管理處室應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院醫(yī)療工作和管理需求，合理制訂計劃，設(shè)

置醫(yī)用耗材安全庫存，及時補貨，保障臨床工作需要。

第七十九條醫(yī)用耗材庫存應(yīng)當(dāng)定期盤點，保證賬實相符，及時發(fā)現(xiàn)近效期產(chǎn)品、滯用

產(chǎn)品并進行處理。

第八十條醫(yī)療衛(wèi)筋術(shù)人員使用醫(yī)用耗材時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對其規(guī)格、型號、消毒或者

有效日期等，并進行登記。

第八十一條使用過的一次性醫(yī)用耗材應(yīng)當(dāng)及時毀形。屬于醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照

醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定處理，

第八十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)利用信息化技術(shù)加強醫(yī)用耗材全流程監(jiān)控，建立醫(yī)用耗材追溯制

度。

第八十三條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用培訓(xùn)，確保使用安全。

第八十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)用耗材不良事件的監(jiān)控和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時上報主管部

門。

第八章檔案管理

第八十五條醫(yī)學(xué)裝備檔案是醫(yī)學(xué)裝備管理工作的重要依據(jù)和基本信息。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照

集中統(tǒng)一的原則，健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度，確保醫(yī)學(xué)裝備檔案完整、明晰和準(zhǔn)確C

第八十六條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置適宜的醫(yī)學(xué)裝備檔案俁存場所，設(shè)有專人管理。

第八十七條醫(yī)學(xué)裝備檔案包括管理檔案和技術(shù)檔案。

（一）管理