醫院病歷管理制度

病歷管理制度指為準確反映醫療活動全過程，實現醫

療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質

量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等

環節進行管理的制度。

一、我院病歷實行電子病歷管理，對有執業資質的醫

護人員授予電子病歷系統個人賬戶（醫師站/護士站賬

戶），取得賬戶的醫護人員方可進行電子病歷書寫。

二、病歷管理嚴格落實《醫療機構病歷管理規定》、

《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》及

《電子病歷應用管理規范（試行）》等國家規范。

三、醫務科、護理部、質控辦制定病歷管理和質量控

制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，

建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

四、我院對門診、急診、住院患者建立電子病歷，門

診號、住院號是患者在我院就診過程中唯一的電子病歷標

識。

五、電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統，

對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療

活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動

記錄的行為，應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，

要求表述準確，語句通順，標點正確。

電子病歷書寫須應用醫學術語，不得使用俗語，應當

使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體

征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關

標準、規范執行。診斷、手術應按照疾病和手術分類等名

稱填寫。

六、我院醫務人員采用身份標識（醫生站賬號）登錄電

子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,

及時打印病歷，應用藍黑、黑色簽字筆簽字確認。

進修、實習醫務人員、我院試用期醫務人員書寫的電

子病歷，應當經過我院帶教老師審閱、修改并予以確認后,

打印簽字后方可生效。

七、病歷書寫一律使用阿拉伯數字小寫日期和時間，

采用24小時制記錄。

八、電子病歷書寫的格式、內容和時限。

（-）門診病歷書寫要求

1、門診病人一律建立門診病歷，醫院保管。

2、初診病歷書寫要求：（1）認真逐項書寫首次病歷,

不可漏項；（2）有就診日期；（3）有患者主訴、病史、

查體；⑷有檢查、初步診斷、處置。

3、復診病歷書寫要求：

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（1）有就診日期；（2）有患者治療后自覺癥狀的主

訴（簡明扼要、重點突出）、治療效果、重要檢查結果；

（3）有病情變化后的查體；（4）有初診陽性體征的復查;

（5）有處置、復診時間。

4、有藥物過敏史者，應在門診病歷注明過敏藥物名稱。

5、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、

數量。

6、重要病情交待，病歷中要有記錄。

7、診斷書寫要規范，待查病例要有印象診斷，不能確

診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。

（二）急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，

但應突出以下幾點：

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

3、危重疑難的病例應體現首診負責制，應記錄有關專

業醫師的會診或轉接等內容。

4、搶救急危重患者時，應當書寫搶救記錄。對需要即

刻搶救的患者，應先搶救后在6小時內補記病歷，或邊搶

救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（三）住院病歷書寫要求：

1書寫時間和審閱要求：

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(1)新入院患者由見習醫師、住院醫師或值班醫師在

24小時內完成住院病歷(或表格病歷)。患者因同一種疾

病再次或多次入住本院，應寫再次或多次入院記錄，要求

及特點按《病歷書寫基本規范》(試行)的規定執行。

(2)對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24

小時入出院記錄。記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查

體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的

簽字；入院時間超過8小時的應書寫首次病程記錄；24小

時入出院記錄應于患者出院后24小時內完成。

(3)入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時

入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、

入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，

24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

(4)急危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病

程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

(5)實習醫師或進修醫師等(未取得我院注冊執業資

格的醫師)書寫的病歷，必須由本院取得注冊執業資格的

住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病區無住院醫師時，

則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。上級醫師修改

過多或書寫不合格者應重寫。病歷書寫完畢其真實性必須

由患者或家屬簽字確認。

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（6）住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。

階段小結原則上由住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負

責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

主治醫師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》

要求完成相關表格填寫。

（7）醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄;

接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

（8）患者轉科時，由轉出病區醫師及時書寫轉科記錄,

接收病區醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科

患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。書寫文件必須符

合我院轉院轉科規定。

2、病程記錄書寫要求：

（1）首次病程記錄由本院注冊執業醫師書寫，在病人

入院8小時內完成。書寫內容包括病例特點、診斷依據及

必要的鑒別診斷以及診療計劃等。

（2）日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師

書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標

明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。對病危、病重患

者應根據病情變化隨時記錄，每天至少2次。

（3）日常病程記錄內容包括：

①上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、

療效的分析以及下一步診療意見。

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②患者病情發展或變化（主要癥狀和體征的判定，處

理情況及治療效果）。

③與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有

確切的記錄。

④重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫囑的

修改及理由。

⑤凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進

行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

⑥胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包

穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創診療操作經過均

按統一格式記錄書寫。術前一定要有知情同意書。

⑦胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操

作后，均應有術后情況記錄。術前一定要有患者知情同意

書。

⑧患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應

有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人

（代理人）的簽字。

⑨患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書

后是否同意尸解，應有相關記錄。

⑩與患者委托人（代理人）溝通的主要內容以及對其

交待的特殊事項應有記錄；手術者應有與患者或其委托人

談話主要內容的記錄。

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?手術患者在術中需改變麻醉方式、手術方式和臨時

決定摘除器官等應有委托代理人同意的記錄和簽字。

?輸血病人輸血當天要有病程記錄，記錄病員有無輸

血反應。

?患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情

況。自動出院者，應記錄注明，并有患者或其代理人（委

托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內，主治醫師應進行首次查房。

急診危重入院病人，24小時內應有副主任醫師以上人員或

科主任的查房記錄。首次查房記錄重點記錄主治醫師對病

史、查體的補充以及診斷的分析依據和治療用藥的依據，

凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的全名及

職稱，若系（副）主任醫師代理主治醫師查房的要有注明。

5、上級醫師查房后1—2天內，應檢查審閱查房記錄

是否完整、準確并簽字。

6、住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》

規定進行會診，同時，分別由申請醫師和應邀會診醫師書

寫申請會診記錄單和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應組織全科討論。

入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應組

織多科多專業討論。大查房和多科會診時，由主管醫師按

統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科

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室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發言醫師的分析。

病歷記錄中，只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師

的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的全名和相應職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括:

上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者

病情的轉歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。

10、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律

法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。

其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

3、專項記錄書寫要求：

（1）手術患者的病歷應書寫術前小結；患者病情較重、

難度較大的中型以上手術應書寫術前討論，術前討論由中

級職稱以上的醫師主持，內容包括術前準備情況、手術指

征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者

的專業技術職務及討論日期等；急診手術患者可只寫術前

小結，但必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷

以及需施行手術治療指示的記錄。

（2）外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

（3）在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄,

同時應有主刀醫師的簽名。

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(4)患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一

格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論

記錄。

(5)患者出院后，經治醫師應在24小時內完成書寫

出院記錄。

(6)病歷首頁應按《衛生部關于修訂下發住院病歷首

頁的通知》的要求認真填寫。首頁的入院診斷以患者入院

第一次主治醫師查房診斷意見為準。

(7)病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照

衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標

準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

4、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診

斷和治療內容。

5、醫患合同書寫要求：

(1)特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等,

應由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為

時，應當由其法定代理人簽字。

(2)在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患

者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內

容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

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（3）各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患

者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代

理人或委托人簽署。

（4）具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不

能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在

其名字處按紅色印記。

（5）不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代

理人或近親屬簽署有關醫患合同。

（6）患方拒絕簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病

程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

（7）各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

6、檢驗和檢查報告單書寫要求：

（1）各種檢驗和檢查報告單的內容包括受檢人的姓名、

性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項目名稱、檢驗

結果、報告日期以及報告單編號等。

（2）報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

（3）檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值,

同時應有正常范圍參考值。

（4）檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名

或印章。

（5）各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

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（6）影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不

報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除

外。

（7）所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

（8）進修醫師、見習醫師不能單獨出報告，其簽署報

告結果必須有本院執業醫師的復核簽字。

（9）凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆

簽字或電子簽名。

7、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫

療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的

使用及實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽

字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親

屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近

親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責

人或者被授權負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向

患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患

者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者

患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者

關系人簽署同意書。

九、電子病歷完成時限，醫務人員應在規定的時間內

完成電子病歷的書寫，因搶救急危重患者，未能及時書寫

II

病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補

記，并加