兒童保健科疾病診療常規(guī)

目錄

L營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

2.營養(yǎng)性缺鐵性貧血

3.營養(yǎng)不良

4.睡眠障礙

5.精神發(fā)育遲滯

6.孤獨癥

7.兒童期喂養(yǎng)問題

8.注意缺陷多動障礙

9.學校技能發(fā)育障礙

10.食物過敏

營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

一、ICDTO編碼:E55

二、定義：維生素D缺乏性佝僂病是小兒體內維生素D不足引起鈣磷代謝失常的

一種慢性營養(yǎng)性疾病。其主要特征為正在生長的長骨干斷端或骨組織礦化不全，

或骨質軟化癥，多見于2歲以內嬰幼兒。

三、病囚

1.日照不足：嬰幼兒缺乏戶外運動；大城市高大建筑阻擋了日光照射；大氣

污染如煙霧、塵埃可吸收部分紫外線，均使內源性維生素D生成不足。冬季日

照時間短，紫外線較弱，故本病冬春季節(jié)多見；我國北方冬季較長，佝僂病患

病率明顯高于南方。

2.維生素D攝入不足：嬰幼兒飲食中維生素D含量甚少，不能滿足需要，如人

乳中雖然鈣磷比例適宜（2：1）利于鈣的吸收，但每升人乳中含維生素

D<lug（lug=40IU）,且受母親飲食中維生素D含量的影響；牛乳中鈣磷含量雖高

但比例不適宜，不利于鈣的吸收；谷類、蔬菜和水果中維生素D含量兒乎微乎

其微，且不易吸收；肉或魚中維生素D含量也甚少。

3.生長過速：早產(chǎn)或雙胎多胎兒體內貯存的維生素D不足，且出生后生長速

度較足月兒快，易發(fā)生本病。

4.疾病因素：肝膽、胃腸道慢性疾病，如嬰兒肝炎綜合征、先天性膽道狹窄或

閉鎖、脂肪瀉、慢性諼瀉等均影響維生素D和鈣磷的吸收、利用；嚴重肝腎疾

病亦可導致維生素D羥化障礙，生成量不足而引起佝僂病。

5.藥物影響：長期服用苯妥英鈉、苯巴比妥等抗驚厥藥物，可激活肝細胞微

粒體氧化酶系統(tǒng)的活性，加速維生素D和25-（01：）D3分解成無活性的代謝產(chǎn)物;

糖皮質激素能拮抗維生素D對鈣的轉運而導致佝僂病。

四、診斷要點

（一）臨床表現(xiàn)

本病最常見于3月-2歲嬰幼兒，主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變、肌

肉松弛及神經(jīng)興奮性改變。重癥佝僂病常伴有消化、心肺功能障礙，并影響動

作和智能發(fā)育及免疫功能。佝僂病在臨床上分期如下：

1.初期多見于6個月內，尤其3個月以內小嬰兒。主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增

高，如激惹、煩躁、睡眠不安、夜間擦枕出現(xiàn)啼哭，出汗多且與室溫無關，尤

其是頭部，汗液刺激頭皮而搖頭擦枕出現(xiàn)枕禿。此期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，若未

經(jīng)適當治療，可發(fā)展為激期。

2.激期除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動功能發(fā)育遲緩。

（1）骨骼改變因小兒身體各部骨骼的生長速度隨年齡不同而異，故不同年

齡有不同骨骼表現(xiàn)。

1）頭部：①乒乓頭：主要見于6個月以內嬰兒；②方顱：多見于8-9個月以上

的嬰兒；③前因閉合延遲：嚴重者可遲至2-3歲，頭圍也較正常增大。④乳牙萌

出延遲：可遲至10個月甚至1歲多方出牙，3歲才出齊，有時出牙順序顛倒，

或牙釉質發(fā)育差，易患踽齒，甚至可影響到恒牙鈣化。

2）胸部：改變多見于1歲左右嬰兒。①肋骨串珠；②雞胸及漏斗胸；③肋膈溝。

3）四肢：①佝僂病手、足鐲：多見于6個月以上患兒：②下肢畸形：見于能站

立或學走步前后及會走后的小兒，由于骨質軟化與肌肉關節(jié)松弛，小兒雙下歧因

負重可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎川I,形成“0”形腿或“X”形腿。

4）脊柱：患兒在會坐和站立后，因韌帶松弛可致脊柱后凸畸形，嚴重者可伴有

骨盆畸形，造成生長遲緩，女孩成年后懷孕可致難產(chǎn)。

（2）肌肉改變：由于低血磷所致肌肉中糖代謝障礙，引起全身肌肉松弛、乏力、

肌張力降低，坐、立、行等運動功能發(fā)育落后，腹肌張力低下、腹部膨隆如蛀腹。

（3）其他：免疫力低下，易合并感染及貧血。

3.恢復期患兒經(jīng)足量維生素D治療后臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失。

4.后遺癥期臨床癥狀消失，少數(shù)重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形或運

動功能障礙，多見于2歲以上兒童。

（二）實驗室檢查

1.血清生化：測查血清25-（0H）D3（正常10-5。［電/川1）、1,25-（0H）2D3（正常

0.03-0.06ng/ml）＞血鈣（正常2.2-2.7mmol/l）、血磷（正常1.3T.9師。1/1）

以及堿性磷酸酶（AKP）（正常兒童＜2001U/dl）。前二者在本病活動早期已明顯降

低，所以更為敏感可靠，其中血清25-（0H）D3的測查我院檢驗科已開展，當

＜8ng/ml可診斷本病，是可靠的診斷指標。初期血鈣濃度正常或稍低，血磷降低,

堿性磷酸酶正常或稍高;激期生化檢測除血清鈣稍低外，其余指標改變更加顯著;

恢復期血清鈣、磷濃度數(shù)天內恢復正常，堿性磷酸酶約需12個月降至正常水平。

2.骨X線檢查：常規(guī)攝片部位為手腕。初期骨骼改變不明顯，骨骼X線可正常。

激期骨甑端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷狀改變，骨箭軟骨帶增寬骨

質疏松，骨皮質變薄。骨骼X線影像在治療2-3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣

化線，以后鈣化帶致密增寬，骨質密度逐漸恢復正常。

3.骨密度檢測：正常值為-1?+1。由于本檢測需要兒童配合保持手臂靜止不動,

故我院同位素室通常只對2歲以上兒童進行檢測。

診斷根據(jù)維生素D攝入不足或日光照射史，佝僂病的臨床癥狀和體征，結合

血生化及骨骼X線檢查可作出診斷。

五.鑒別診斷

①腎性佝僂病：各種腎臟疾病所致腎功能障礙使1,25-(OH)2D的生成減少而

發(fā)生佝僂病而鈣低而Jfr磷高為其特點，因骨質疏松而有骨畸變.治療需用1,25-

(011)2D才有效。

②抗維生素D性佝僂病：低血磷性抗維生素D性佝僂病多為性聯(lián)顯性遺傳，因

腎小管回吸收磷障礙，血磷降低，血鈣正常或偏低。常有明顯下肢畸形，常規(guī)維

生素D劑量無效。低血鈣性維生素D佝僂病為常染色體隱性遺傳，因腎臟缺

a羥化酶，不能合成1,25-(OH)2D所致。血鈣低，血磷正常或偏低，可出現(xiàn)

手足抽搐癥，骨佝僂病改變用常規(guī)劑量維生素D無效，必須加大劑量。

③肝臟疾病所致佝僂病：各種肝臟疾病導致肝功能障礙，25-0HD形成嚴重減少,

1,25-(OH)2D生成大足時，可發(fā)生佝僂病。

④藥物所致佝僂病：如抗癲癇藥苯妥英鈉、苯巴比妥等可加速維生素D在體內

的代謝，即使服常規(guī)維生素D劑量，仍可能發(fā)生佝僂病，需適當增加用量以預防。

六、治療措施目的在于控制病情活動，防止骨骼畸形。

L維生素D制劑'

(1)口服法:維生素D每日2000-4000IU,視臨床和X線骨片改善情況于2-4

周后改為維生素D預防量，即每日400IU。需大量長期服用維生素D制劑時，不

宜用魚肝油，以防維生素A中毒。

(2)突擊療法：重癥佝僂病或無法口服者，可一次肌肉注射維生素D330萬IU,

1-3個月后口服預防量。

2.鈣劑維生素D治療期間應適當補充鈣劑。

3.骨骼畸形矯治胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運動。下肢畸形可作肌肉按摩(0

形腿按摩外側肌，X形腿按摩內側肌)，增加肌張力，以糾正畸形。嚴重骨骼畸

形可考慮外科手術矯治。

七、預防

1.孕婦應多做戶外運動，保證充足的日光照射，并可適當補充維生素D制劑，

防止胎兒宮內維生素D儲存不足。

2.處于生長發(fā)育高峰的嬰兒，應保證一定時間的戶外活動和給予預防量的維生

素D和鈣劑并及時添加輔食。新生兒生后2周應每日給予預防量維生素D400TU

至2歲；夏季日光充足，戶外活動多，可暫停服月或減量。早產(chǎn)兒、低出生體重

兒或雙胎多胎兒每日應給予維生素D800IU,3個月后改預防劑量。

八、參考文獻

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4.劉湘云，林傳家，陳榮華.兒童保健學.1999：368-376

營養(yǎng)性缺鐵性貧血

一、ICD-10編碼:D50.902

二、定義

營養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于從食物中獲取的鐵不能滿足小兒的生理需要而使

體內貯存鐵減少，血紅蛋白形成減少的一種貧血。臨床上常有面色蒼白、食欲

減退、精神不振或注意力不集中等表現(xiàn)。嚴重影響小兒的生長發(fā)育。

三、病因

1.儲鐵不足早產(chǎn)、雙胎或多胎、孕母嚴重缺鐵等可使胎兒從母體獲得的鐵減少,

胎兒失血（胎兒-胎兒輸血或胎兒-母體輸血等）可使胎兒鐵丟失，以上因素導

致胎兒儲鐵減少，因而較易發(fā)生缺鐵性貧血。

2.鐵攝入量不足這是營養(yǎng)性缺鐵性貧血的主要原因。人乳、牛乳、谷物中含鐵

量均低，如不及時添加含鐵較多的輔食，容易發(fā)生缺鐵性貧血。

3.生長發(fā)育因素嬰兒期生長發(fā)育較快，隨著體重增加，血容量也增加較快，1

歲時血循環(huán)中的血紅蛋白增加2倍，而未成熟兒的體重及血紅蛋白增加倍數(shù)更

高，如不及時添加含鐵豐富的食物，則易導致缺鐵。

4.鐵的吸收障礙食物搭配不合理可影響鐵的吸收。慢性腹瀉不僅鐵的吸收不

良，而且從糞便中排除的鐵也增加。

5.鐵的丟失過多正常嬰兒每天排泄鐵量相對比成人多。長期慢性失血可致貧

血，如腸息肉、梅克爾憩室、膈疝、鉤蟲病等可致慢性失血，用不經(jīng)加熱處理的

鮮牛奶喂養(yǎng)的嬰兒可因對牛奶過敏而致腸出血，這些導致慢性出血的疾病均可是

缺鐵的病因。

四、診斷根據(jù)病史特別是喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)和血象特點，一般可作出初步診斷。

進一步做有關鐵代謝的生化檢查有確診意義。必要時可作骨髓檢查。用鐵劑治療

（見后）有效可證實診斷。

（一）臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，以6個月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情

輕重.而有不同。

1.一般表現(xiàn)皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏,

不愛活動。年長兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。

2.髓外造血表現(xiàn)由于骨髓外造血反應，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、

病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。

3.非造血系統(tǒng)癥狀

（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖（如：嗜食泥土、墻皮、煤

渣等）；可有嘔吐、腹瀉。可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮；重者

可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合癥。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減

退，智力多數(shù)低于同齡兒。由此影響到兒童之間的交往以及模仿和學

習成人的語言和思維活動的能力，以致影響心理的正常發(fā)育。

（3）心血管系統(tǒng)癥狀：中重度貧血時心率增快，心臟擴大，重者可發(fā)生心

力衰竭。

（4）其他：因細胞免疫功能降低，常合并感染.可因上皮組織異常而出現(xiàn)

反甲。

（二）實驗室檢查

1.血象血紅蛋白降低比紅細胞數(shù)減少明顯，呈小細胞低色素性貧血。外周血

涂片可見紅細胞大小不等，以小細胞為多，中夬淡染區(qū)擴大。血紅蛋白低于

110g/L,平均紅細胞容積（MCV）<80fl,平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）<26

pg,平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）<31%,白細胞總數(shù)正常（4.0?10.0X1N/L,

血小板總數(shù)正常（100?300X109/L）。網(wǎng)織紅細胞數(shù)正常或輕度減少。分度：（1）

輕度貧血：血紅蛋白值介于90?109g/L;（2）中度貧血：血紅蛋白值介于60?

89g/L;（3）重度貧血：血紅蛋白值介于30?59g/L;（4）極重度貧血：血紅蛋

白值低于30g/Lo

2.骨髓象呈增生活躍，以中、晚幼紅細胞增生為主。各期紅細胞均較小，細

胞漿少，染色偏藍（血紅蛋白量少），顯示胞漿成熟程度落后丁胞核。

3.有關鐵代謝的檢查

（1）血清鐵蛋白（seriumferritin,SF）：SF值可較敏感地反映體內貯存鐵情

況，在缺鐵的ID期（irondepletion,鐵減少期）即已降低，IDE期（iron

deficienterythropoiesis,紅細胞生成缺鐵期）和IDA期（irondeficiency

anemia,缺鐵性貧血期）降低更明顯，因而是診斷缺鐵ID期的敏感指標。SF值

<3個月嬰兒為194-238ug/L,3個月后為18-91ug/L,低于12ug/L,提示缺鐵。

(2)紅細胞游離原口卜咻(freeerythorocyteprotoporphyin,FEP)：當

FEP>0.9umol/L(500ug/dl)即提示細胞內缺鐵。如SF值降低、FEP升高而未出現(xiàn)

貧血，這是缺鐵IDE期的典型表現(xiàn)。

(3)血清鐵(SI)、總鐵結合力(TIBC)和轉鐵蛋白飽和度(TS)：這三項檢查是

反映血漿中鐵含量，通常在缺鐵的IDA期才出現(xiàn)異常，即S1和TS降低，T1BC

升高。SI正常值為12.8-31.3umol/L(75-175ug/dl),<9.0-10.7umol/L(50-60

ug/dl)有意義;TIBC〉62.7umol/L(350iig/dD有意義;TS<15%有診斷意義。

(4)其他鐵代謝參數(shù)：紅細胞內堿性鐵蛋白(EF)在缺鐵ID期即開始減少且極

少受炎癥、腫瘤、肝病和心臟病等因素影響，因而初步認為是檢測缺鐵較敏感而

可靠的指標,如<4.5ag/RBC(ag=10=g)為缺鐵。血清可溶性鐵蛋白受體(sTfR)

測定，如>8mg/L為TDE期的指標°

(5)骨髓可染鐵：骨髓涂片用普魯士藍染色鏡檢，觀察紅細胞內的鐵粒細胞數(shù),

如<15%,提示儲存鐵減少(細胞內鐵減少)，細胞外鐵也減少。這是一項反映體

內貯存鐵的敏感而可靠的指標。

五、鑒別診斷

地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼紅細胞性貧血等亦表

現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，應根據(jù)各病臨床特點和實驗室檢查特征加以鑒別

六、治療措施主要原則為去除病因和補充鐵劑。

1.去除病因對飲食不當者應糾正不合理的飲食習慣和食物組成，有偏食習

慣者應予以糾正。指導貧血兒童增加攝取：含鐵豐富的食物，如蛋黃、動物肝臟、

動物血、牛肉、瘦豬肉、香菇和黑木耳等；含維生素C豐富的食物，如橘子、甜

橙、驕猴桃、葡萄和深色蔬菜等。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等,

應予及時治疔。

2.鐵劑治療

血紅蛋白在100g/L以下的輕度貧血兒童，食物補充二周后，復診檢查血常規(guī)

和網(wǎng)織紅細胞，血紅蛋白未恢復正常且網(wǎng)織紅細胞絕對值低者，開始補充鐵劑。

首選口服含血紅素鐵或亞鐵的鐵制劑，以硫酸亞鐵最為常用。每日口服劑量以鐵

制劑中的元素鐵達到2mg/kg/天計算，兩周后網(wǎng)織紅細胞上升，則維持原治療，

在血紅蛋白恢復正常后維持鐵劑治療6?8周。同時每日口服維生素C制劑

lOOmg,以促進鐵的吸收。牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的

吸收，故以上食物或藥物不宜與鐵劑同時口服。

七、隨訪內容和要求

1.隨訪時間

（1）血紅蛋白小于100g/L的輕度貧血患兒，第一個月內每兩周隨訪1次，以

后每月隨訪1次；

（2）血紅蛋白大于等于100g/L的輕度貧血患兒，于第一個月及第三個月各隨

訪1次。

2.隨訪內容：每次隨訪必須檢查血紅蛋白、MCV、MCH、MCHC、網(wǎng)織紅細胞；建

議查血清鐵蛋白、紅細胞游離原嚇咻等。

3.指導重點：鐵劑、維生素C的按時按量補充，每天含鐵、維生素C豐富食物

的攝入。

八、預防

主要是做好衛(wèi)生宣傳工作，使全社會尤其是家長認識到缺鐵對小兒的危害性

及做好預防工作的重要性，使之成為兒童保健工作中的重要內容。預防措施主要

包括：（1）提倡母乳喂養(yǎng)，因母乳中鐵的吸收利用率較高；（2）做好喂養(yǎng)指導，

無論母乳還是人工喂養(yǎng)的嬰兒，均應及時添加含鐵豐富且鐵吸收率高的輔劭食

品，如蛋黃、動物肝臟、動物血、精肉、牛肉等，并注意膳食合理搭配。嬰兒如

以鮮牛乳喂養(yǎng)，必須加熱處理以減少牛奶過敏所致腸道失血；（3）嬰幼兒食品（谷

類制品、牛奶制品等）應加入適量鐵劑加以強化；（4）對早產(chǎn)兒，尤其是非常低

出生體重的早產(chǎn)兒，宜自1―2個月左右給予鐵劑預防。

九、參考文獻

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4.竺曉凡主編.小兒血液學[M].天津科學技術出版社,2（X）5

營養(yǎng)不良

一、ICD-10編碼：E46.03

二、定義

蛋白質一熱能營養(yǎng)不良是由于缺乏能量和(或)蛋白質所致的一種營養(yǎng)玦乏

癥，主要見于＜3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，

常伴有各種器官的功能紊亂。營養(yǎng)不良不僅包括顯而易見的食物缺乏，即蛋白質、

熱量的攝取不足，同時還包括人們輕易看不見的微營養(yǎng)素缺乏。

三、病因

由于各種原因所致能量和蛋白質缺乏的一種營養(yǎng)缺乏癥，常伴各種器官的功能紊

亂，主要見于3歲以下嬰幼兒。

1.感染性性因素：急性感染，慢性遷延性感染造成消耗增加，進食減少。

2.非感染性因素：菌群失調引起慢性腹瀉；食物不耐受如乳糖不耐受小兒攝入乳

及乳制品后乳糖不能消化而出現(xiàn)水瀉；過敏如食物過敏造成嚴重的消化道癥狀如

腹瀉、血便及嘔吐從而引起營養(yǎng)吸收障礙甚至排出增加；自身免疫性疾病：克隆

氏病。

3.腫瘤：各種類型的腫瘤尤其是消化系統(tǒng)的腫瘤腸癌等。

4.先天畸形：唇裂、腭裂引起進食喂養(yǎng)困難，影響小兒攝食；幽門肥大性狹窄引

起小兒嚴重嘔吐攝入量下降，嚴重影響生長發(fā)育；先心，心功能下降，尤其是青

紫型先心將嚴重影響小兒的身高體重發(fā)育。

5.物質匱乏，劣質產(chǎn)品，主要見于一些貧困的地區(qū)，以及食品監(jiān)察不規(guī)范的地區(qū),

比如安徽的大頭娃娃事件即由于攝入蛋白質含量很低的配方引起，此乃人為因

素。

6.喂養(yǎng)不當：缺乏正確的喂養(yǎng)知識，低蛋白，低熱量喂食，輔食添加不當。

四.診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)可以明確診斷及分度，但更重要的是尋找病因。

WHO建議將營養(yǎng)不良分為三種類型。

L體重低下(underweight)

X-3SDW體重/年齡＜X-2SD中度

體重/年齡〈X-3SD重度

2.生長遲緩（stunting）

X-3SDW身高/年齡〈X-2SD中度

身高/年齡〈X-3SD重度

3.消瘦（wasting）

X—3SDW體重/身高＜X—2SD中度

體重/身高〈X—3SD重度

（一）臨床表現(xiàn)

早期，體重不增，以后皮下脂肪減少。皮下脂肪消耗順序：腹部f軀干一臀

部f四肢一面部;腹部皮下脂肪1°0.8?0.4cm,IT°0.4cm以下，H「消失;

肌肉萎縮、肌張力1、皮膚蒼白、干燥。可伴下列癥狀：①貧血②各種Vit玦乏

—尤其A.B.C③營養(yǎng)不良性浮腫見于111°、而部、下肢一全身。表現(xiàn)各器官

功能低下的癥狀，尤其嬰兒腹瀉可遷延不愈易繼發(fā)各種感染一鵝口瘡、肺炎、TR、

尿路感染。

臨床上營養(yǎng)不良分為以下幾種類型：

消瘦型一總熱量、蛋白質、各種營養(yǎng)素的缺乏，以能量供應不足為主，表現(xiàn)為體

重明顯減輕、皮下脂肪減少。

浮腫型一熱量接近需要，而蛋白質嚴重缺乏，表現(xiàn)為水腫者。

消瘦一水腫型一介于兩者之間。

（二）實驗室和其他特殊檢查（需注明我院能查的項目+需送外院的項目）

?血清白蛋白濃度降低

?身高、體重、頭圍、胸圍、皮脂測定

?視黃醇結合蛋白（本院尚未開展）

?前白蛋白

?甲狀腺結合前白蛋白

?血常規(guī)檢查、網(wǎng)織紅細胞、血清鐵，轉鐵蛋白、紅細胞游離原口卜咻

?胰島素樣生長因子I

?血清微量元素檢測，鈣、磷、堿性磷酸酶

?血清維生素A測定（本院尚未開展），血清25羥維生素D3

?血脂測定，血必需脂肪酸測定（本院未開展）

?心肺功能檢查

?肝腎功能檢查

?免疫功能檢查

五.鑒別診斷

與消瘦，腫瘤惡變質相鑒別

六、治療措施

消除病因一加強護理，治療原發(fā)疾病

調整飲食：

I-TI：給予足夠熱卡

III：熱卡由40?60卡/kg-120?150卡/kg,高蛋白，高熱卡飲食，必要時鼻

飼

促進消化，改善代謝

①藥物：消化酶、維生素、鋅、鐵

②支持療法：血漿、全血、氨基酸、脂肪乳劑

③中醫(yī)治療：推拿、針灸

七、治療并發(fā)癥：

1.各種維生素缺乏，常見為維生素A缺乏，有時也有維生素B、C、D的不足。

2.感染，由于免疫功能低下，故易患各種感染，如上呼吸道感染、鵝口瘡、肺炎、結核病、

中耳炎、尿路感染等；特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈、加重營養(yǎng)不良、造成惡性循環(huán)。

3.自發(fā)性低血糖患兒面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停體溫不升但無抽搐，若未

及時診治可因呼吸麻痹而死亡。

抗感染、抗病毒、糾正酸中毒和電解質素亂、防止低血糖

八預防

?合理喂齊

-合理的生活制度

?傳染病和先天畸形的預防和治療

?生長監(jiān)測

九、參考文獻：

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4.劉湘云,林傳家,陳榮華.兒童保健學.1999：364-368

睡眠障礙

一、ICDTO編碼:G47.901

二、定義

睡眠障礙是指在睡眠過程中出現(xiàn)的各種心理行為的異常表現(xiàn)。

睡眠是由非快速眼動(non-rapideyemovement,NREM)和快速眼動(rapid

eyemovement,REM)睡眠兩個階段構成。NREM恒眠根據(jù)腦電波形劃分為四個階

段。睡眠的深度是從第一階段開始逐步加深，到第四階段達到最深的程度。第一

階段為淺睡眠，第二階段為中度睡眠，第三、第四階段為深度睡眠，又稱慢波睡

眠。兒童在NREM睡眠第三、第四期，即慢波睡眠末期交替至其它淺的睡眠階段

時會產(chǎn)生三種可能的狀態(tài)：一、自然地轉入其它睡眠階段而開始下一個睡眠周期;

二、持續(xù)覺醒直至完全情醒；三、不能從深睡眠中完全出來進入下一個睡眠周期,

也不能完全清醒，即表現(xiàn)為部分覺醒狀態(tài)，為覺醒性異態(tài)睡眠。堂醒性異態(tài)睡眠

在兒童中十分普遍，包括夢游、覺醒紊亂和夜驚，這類臨床表現(xiàn)可單獨存在或兒

種并存，亦可伴隨其它睡眠障礙。

三、病因

四、1、遺傳因素遺傳和發(fā)育因素是決定覺醒性異態(tài)睡眠的最重要的體質因

素。夢游、覺醒紊亂、夜驚都有明顯的家族傾向，但其遺傳方式、基因基礎至今

尚未明了。

五、2、睡眠因素睡眠剝奪和睡眠-覺醒周期紊亂均影響與覺醒性異態(tài)睡眠

相關的慢波睡眠的深度、持續(xù)時間和統(tǒng)一性。在睡眠剝奪的恢復過程中，慢波睡

眠發(fā)生反跳性加深、延長，使兒童睡眠階段的交替更加困難，從而導致覺醒性異

態(tài)睡眠的出現(xiàn)。睡眠-覺醒節(jié)律不規(guī)則，使兒童在從慢波睡眠轉入下一個睡眠周

期時，睡眠周期的時間標記與生理需要持續(xù)慢波睡眠之間出現(xiàn)不同步，從而發(fā)生

覺醒性異態(tài)睡眠。

六、3、心理因素許多精神疾患，如焦慮、抑郁等都會使睡眠結構發(fā)生變化,

出現(xiàn)較多的覺醒性異態(tài)睡眠；心理因素可能是年長兒和成人夜驚的主要原因，如

孩子與父母分離、父母離異等。

七、4、誘發(fā)因素一些藥物，如安眠藥、鎮(zhèn)靜劑、酒精、抗組胺藥等能使慢

波睡眠加深和延長，從而加重或引發(fā)覺醒性異態(tài)睡眠；睡眠中的外在刺激，尤其

是在慢波唾眠向其它淺睡眠狀態(tài)過渡時的外在刺激，會使存在體質囚素的兒童發(fā)

生覺醒紊亂、夢游；發(fā)熱、睡眠的周期性肢體活動等直接干擾了慢波睡眠，同時

這些疾病本身發(fā)作過程中也產(chǎn)生較多的部分覺醒狀態(tài)，因此容易誘發(fā)覺醒性異態(tài)

睡眠。

八、診斷

九、1、夢游睡眠障礙的國際分型ICSD中夢游的診斷標準包括:

十、（1）病人在睡眠中走動。

十一、（2）發(fā)作始于青春期前的兒童。

十二、（3）相關的癥狀包括：①在發(fā)作中很難被喚醒；②發(fā)作后對發(fā)作經(jīng)

過不能回憶；③發(fā)生于整個睡眠的前1/3時間中。

十三、（4）多導睡眠圖顯示發(fā)作在NREM第三或第四期睡眠中開始。

十四、（5）可以存在其它軀體和心理癥狀，但不是夢游的原因。

十五、（6）睡眠中的走動不是由其它睡眠障礙引起，如REM睡眠行為障礙或

夜驚。

十六、臨床診斷夢游至少需包括上述診斷標準的（1）、（2）、（3）項。

十七、2、覺醒紊亂ICSD中覺醒紊亂的診斷標準包括:

十八、（1）存在覺醒或完全清醒前反復的心理紊亂。

十九、（2）強迫喚醒能誘發(fā)癥狀的發(fā)作。

二十、（3）沒有害咱的表現(xiàn)，走動的行為或與發(fā)作經(jīng)過相關的強烈幻覺。

二十一、（4）多導睡眠記錄儀顯示發(fā)作是一種慢波睡眠中的部分覺醒。

二十二、（5）癥狀與其它軀體障礙無關，如與部分發(fā)作性癲癇無關。

二十三、（6）癥狀不符合其他睡眠障礙（如夢游、夜驚等）。

二十四、臨床診斷覺醒紊亂至少需包括上述診斷標準的（1）、（2）、（5）、（6）項。

二十五、3、夜驚ICSD中夜驚的診斷標準包括：

二十六、（1）有夜間突然發(fā)作的極度驚恐。

二十七、（2）常發(fā)生于晚上睡眠的前1/3時間內。

二十八、（3）對發(fā)作經(jīng)過不能回憶或有部分記憶。

二十九、（4）多導睡眠記錄儀顯示發(fā)作發(fā)生于NREM第三、第四期，并且常伴有

心動過速。

三十、（5）其它軀體障礙（如癲癇等）不是發(fā)作的原因。

三-1^一，（6）可以同時存在其它睡眠障礙。

三十二、臨床診斷夜驚至少需要包括上述診斷標準的(1)、(2)、(3)項。

三十三、鑒別診斷

睡眠過多，夢游，遺尿，發(fā)作性唾病等鑒別

六、治療措施

1、對因治療在明確診斷后，首先應尋找發(fā)生覺醒性異態(tài)睡眠的病因，然后

對因治療，如避免睡眠剝奪，幫助兒童建立規(guī)律而合理的睡眠-清醒時間安排，

降低與覺醒性異態(tài)睡眠相關的心理壓力，減少睡眠環(huán)境的刺激，避免使用一些中

樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，如乙醉、安眠藥、鎮(zhèn)靜劑等，避免在晚間睡眠的前1/3時間

內喚醒兒童。

2、父母教育很多父母在錯誤認識的指導下，在孩子覺醒性異態(tài)睡眠發(fā)作中

激烈地參與，總是試圖去喚醒孩子，幫助他們“掙脫困境”。其實，父母的這種

行為只會使發(fā)作時間延長，加重睡眠剝奪，從而產(chǎn)生更多的覺醒性異態(tài)睡眠。父

母正確的做法是在兒童覺醒性異態(tài)睡眠發(fā)作中設法使孩子安心和為他們提供環(huán)

境的安全保證，通過限制兒童活動的方法使其盡快安靜下來，減少發(fā)作的持續(xù)時

間。

3、藥物治療兒童的覺醒性異態(tài)睡眠很少需要應用藥物治療，但當發(fā)作頻繁、

劇烈，造成兒童或家人的傷害，應考慮使用藥物治療。可以應用苯二氮卓類藥物

或三環(huán)類抗抑郁藥，如在就寢前1小時服用小劑量氯硝基安定(0.25mg)常對控

制覺醒性異態(tài)睡眠的發(fā)作有效。應根據(jù)兒童不同的臨床表現(xiàn)、體重和年齡謹慎增

加劑量，同時避免引起白天的嗜睡癥狀。一般情況下，3-6周的藥物治療即能有

效地控制癥狀，停藥后癥狀不反復。幼兒覺醒性異態(tài)睡眠的發(fā)作持續(xù)時間不久，

對藥物的治療效果尤佳。但長期用藥會對兒童的行為和學習產(chǎn)生不良的副作用。

4、心理治療近年來正嘗試通過專業(yè)的心理治療師教會兒童應用一些自我調

節(jié)技術來控制以往無法捽制的夜間行為。這種技術包括自我放松和心理想象等方

法。也有報道指出，在部分覺醒發(fā)生前15分鐘定時喚醒兒童是夜驚和夢游的一

種有效干預方法。

七、參考文獻

1.張海燕,魯格蘭,耿文飛.兒童厭食和睡眠障礙共病的初步探討[J].臨床兒

科雜志.2009(06)

2.武麗杰.兒童睡眠障礙的研究進展[J].中國學校衛(wèi)生.2009(11)

3.江帆.兒童睡眠障礙的流行病學[J].實用兒科臨床雜志.2007（12）

精神發(fā)育遲緩

一、ICDT0編碼：F79.901

二、定義：是指由于精神發(fā)育遲滯、智力發(fā)育障礙或受阻，而導致的智力功能明

顯低于同齡水平，同時伴有社會適應能力困難為主要特征的一種綜合癥。

三、病因

1.生物醫(yī)學因素：

a）遺傳因素

?染色體畸變

?遺傳代謝刑單基因疾病

b）疾病和營養(yǎng)因素

?疾病：

?傳染病：脊髓灰質炎、乙腦、脊柱結核等

?孕期疾病：風疹、宮內感染等

?營養(yǎng)不良：

?蛋白質缺乏一智力發(fā)育遲緩

2.社會、行為、教育因素：

a）奸娠期、產(chǎn)期有害因素；新生兒、嬰幼兒期的有害因素

b）早期文化和情感剝奪

c）缺乏適當?shù)拇碳?/p>

d）長期被忽視、隔絕

e）生活在邊遠貧困、文化落后、交通不便地區(qū)

四、診斷：根據(jù)國際疾病分類ICD10的診斷原則，同時符合下述A+B+C三點的,

方可診斷方。

A.智力比一般水平顯著較低：智商W70（如是嬰兒，作臨床判斷，穴作

測定）。

B.目前適應功能有缺陷或缺損（患者不符合其文化背景同年齡者應有的

水平），至少表現(xiàn)于下列之二：言語交流、自我照料、家庭生活、社交或人

際交往技巧、社區(qū)設施的應用、掌握自我方向、學習和技能、工作、業(yè)余消

遣、健康衛(wèi)生與安全。

C.起病于18歲之前。

317輕度IQ50或55——70；

318.0中度IQ35—50或40—55；

318.1重度1Q20—35或25—40；

318.2極重度IQ低于20或25；

319嚴重程度末注明。

智力測試有篩查法和診斷法，如果篩查結果異常則需要進一步進行診斷測

試，以明確是否有MR。診斷中還需要參考適應行為測試結果。

五、鑒別診斷

1.兒童孤獨癥孤獨癥兒童大部分有不同程度的智能缺陷，但主要有社會交

往、語言交流質的損害，刻板和重復動作，強迫地堅持同一方式等怪異行為。

2.兒童精神分裂癥大都于7、8歲后起病，有思維不連貫、妄想、幻覺、

感情淡漠等，除衰退期外，一般智力缺陷不明顯。

3.器質性精神病有感染、中毒、外傷等病史或神經(jīng)系統(tǒng)體征，雖伴有智

能缺陷，但不像精神發(fā)育遲滯那樣全面性缺陷，而在生活技能等方面障礙較輕。

六、治療措施

精神發(fā)育遲緩的病因繁多，而且尚有不少病因不詳，治療的選擇有一定困難。

目前的治療原則是：以教育訓練為主，藥物治療為輔。方式可選擇住院或門診治

療；以學校為基礎；以社區(qū)為基礎；社團組織參與的治療。

治療以醫(yī)學治療和康復治療為主：

1.醫(yī)學治療措施:

?病因治療：如先天性代謝病、甲減等，早期采用飲食療法和甲狀腺素類

藥物可以及早防止MR的發(fā)生。

?對癥治療：如活動過度、注意障礙等可用中樞神經(jīng)興奮劑或其他精神藥

物；合并癲癇可用抗癲癇藥物。

?藥物治療：可用神經(jīng)營養(yǎng)藥物輔助治療。

?飲食治療：對某些疾病(如苯丙酮尿癥)患兒，要提供特殊飲食。

?教育培訓：特殊教育訓練，年齡越早、效果越好。最好是有計劃有目標

的系統(tǒng)訓練,按照MR疾病嚴重程度不同采用不同的訓練方法，定期評估,

有助于制訂下一步的訓練計劃。

2.康復治療措施：如針灸、肢體訓練、理療等等

七、預防

1.一級預防：規(guī)范婚前、產(chǎn)前檢查，做好遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷。

2.二級預防：

?對嬰幼兒定期進行檢查和隨訪，及早發(fā)現(xiàn)發(fā)育偏離或異常，早期干預。

?對環(huán)境囚素導致的MR及早進行強化教育訓練。

?積極防治MR的各類情緒和行為障礙，與家長溝通，使家長在治療中積極

配合。

3.三級預防

減少殘疾，對癥處理，達到或恢復最佳功能狀態(tài)。

八、參考文獻

1.王喏，王立文.1329例精神發(fā)育遲滯/遲緩患兒臨床分析與病因研究［幾臨床兒科雜志.

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院學報.2011(01)

4.劉湘云，林傳家,陳榮華.兒童保健學.1999：418-422

孤獨癥

一、ICDTO編碼:F84.0

二、定義

兒童孤獨癥過去稱為嬰兒孤獨癥（infantileautism）、兒童自閉癥，與兒童

感知、語言和思維、情感、動作以及社交等多個領域的心理活動有關，屬于發(fā)育

障礙。在分類學上目前歸于心理發(fā)育障礙范疇，稱為廣泛發(fā)育障礙

（pervasivedevelopmentaldisorder）。其患病率據(jù)西方報道約為兒童的4?10/

萬。

三、病因

1.遺傳因素

1991年Folstein和Piven報道孤獨癥的單卵雙生子同病率為82%,雙卵雙

生子同病率為10%。流行病學調杳也確認孤獨癥同胞患病率為3%,遠高于一般

群體，存在家族聚集現(xiàn)象。多數(shù)學者認為，孤獨癥很可能不是一個單基因遺傳性

疾病，多基因遺傳可能性較大。

2.生物因素

不良的分娩史、圍生期因素如高齡產(chǎn)婦、低出生體重、早產(chǎn)等與孤獨癥的

關系仍不肯定，宮內環(huán)境因素在致病中的作用也不能完全確定。

四、診斷

1994年美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版（DSM-1V）孤獨癥診斷標準

1.在以下（13（2）、（3）三個項目中符合6條，其中在（1）項符合至

少2條，在（2）和（3）項中至少符合1條。

（1）在社會交往方面存在質的缺損，表現(xiàn)為下列中的至少兩條：

1）在諸如目光對視、面部表情、身體姿勢和社交姿勢等多種非語言交

流行為方面存在顯著缺損。

2）不能建立適合其年齡水平的的伙伴關系。

3）缺乏自發(fā)性地尋求與他人共享快樂、興趣和成就的表現(xiàn)，例如不會

向他人顯示、攜帶或指向感興趣的物品。

4）與人的社會或感情交往缺乏，例如不會主動參與游戲活動，喜歡獨

自嬉玩。

（2）在交往方面存在質的缺陷，表現(xiàn)為以下至少1條：

1）口頭語言發(fā)育延遲或完全缺乏，且并沒有用其他交流形式例如身體

姿勢和啞語來代替的企圖。

2）在擁有充分語言能力的患者表現(xiàn)為缺乏主動發(fā)起或維持與他人對話

的能力。

3）語言刻板和重復或古怪語言。

4）缺乏適合其年齡水平的裝扮性游戲或模仿性游戲。

（3）行為方式、興趣和活動內容狹隘、重復和刻板，表現(xiàn)為以下至

少1條：

1）沉湎于一種或多種狹隘和刻板的興趣中，在興趣的強度或注意集中

程度上是異常的。

2）固執(zhí)地執(zhí)行某些特別的無意義的常規(guī)行為或儀式行為。

3）刻板重復的裝相行為，例如手的揮動、手指撲動或復雜的全身動作。

4）持久地沉湎于物體的部件。

2.在以下三個方面至少有一方面的功能發(fā)育遲滯或異常，而且起病在

三歲以前。

（1）社會交往

（2）社交語言的運用

（3）象征性或想象性游戲

3.無法用Rett障礙或兒童瓦解性精神病解釋。

五、鑒別診斷

1.阿斯伯格綜合征（AS）阿斯伯格綜合征是廣泛性發(fā)育障礙的一種類型，患兒

有社會交流障礙和重復刻板行為，但是在語言和認知能力方面發(fā)育正常，而且多

數(shù)AS兒童可能在認知的某些方面表現(xiàn)為超常，尤其是對文字、地圖、統(tǒng)計表和

火車時刻表的記憶方而。語言能力盡管正常，但是仍然可以發(fā)現(xiàn)AS兒童口頭語

言存在異常，給人感覺為語言迂腐和過于正式而顯得象賣弄文字，動作笨拙是

AS的一個特征，在學校難于和同學建立友誼關系，通常僅僅在學齡期才被發(fā)現(xiàn)。

較容易與高功能孤獨癥混淆，鑒別要點是高功能孤獨癥兒童存在語言發(fā)育遲緩，

而AS兒童沒有明顯的語言發(fā)育落后現(xiàn)象。

2.廣泛性發(fā)育障礙未注明（PDD-NOS）該診斷通常用于診斷那此輕型或不典

型孤獨癥。

3.Rett綜合征Rett綜合征僅見于女孩，患兒在早期發(fā)育正常，在大約6-24

個月左右起病，病情發(fā)展通常經(jīng)歷四個階段，早期起病停滯階段（6T8月）、快

速倒退階段（1-4歲）、假性停滯階段（學前-學齡早期）和晚期運動衰退階段（5-15

歲）。在第一和第二階段出現(xiàn)孤獨癥樣表現(xiàn)，包括語言功能的喪失、特征性的手

部刻板〃洗手〃動作、智力顯著倒退和過度通氣。但是該病患兒在第三四階段表現(xiàn)

有較為明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，例如肌張力減低、軀干共濟失調和失用、脊

柱側突和后突，重癥患兒出現(xiàn)強直狀態(tài)，多數(shù)病例伴有癲癇發(fā)作。據(jù)此可與孤獨

癥鑒別。

4.兒童瓦解性精神障礙瓦解性精神障礙又禰嬰兒癡呆或Heller綜合征，

患兒在至少兩歲以前發(fā)育正常。之后出現(xiàn)明顯而迅速的語言、社交、游戲和適應

能力倒退，大小便失禁等，早期發(fā)病者與孤獨癥的鑒別相當困難。

5.兒童精神發(fā)育遲滯（MR）部分MR兒童可以表現(xiàn)有孤獨癥樣癥狀，多數(shù)孤

獨癥兒童亦表現(xiàn)精神發(fā)育遲滯。可以根據(jù)孤獨癥兒童的社交障礙、行為特征以及

部分特另IJ認知能力力口以鑒另

6.兒童精神分裂癥孤獨癥兒童的某些行為方式類似精神分裂癥，但是孤獨

癥兒童不存在妄想和幻覺，鑒別不難。

7.其他需要與孤獨癥鑒別的疾病還有注意缺陷多動障礙、嚴重學習障礙、

選擇性緘默癥、感受性語言發(fā)育障礙等。

六、治療措施

兒童孤獨癥的治療采用以教育和訓練為主、藥物為輔的辦法。

1.結構化教育

結構化教育是由美國北卡羅來那大學建立的一套專門針對孤獨癥兒童

的教育方法，是在歐美國家獲得最高評價的孤獨癥訓練課程。該方法主要針對孤

獨癥兒童在語言、交流、以及感知覺運動等方面所存在的缺陷有針對性地對孤獨

癥兒童進行教育，核心是增進孤獨癥兒童對環(huán)境、對教育和訓練內容的理解和服

從。該課程根據(jù)孤獨癥兒童能力和行為的特點設計個體化的訓練內容，訓練內容

包含兒童模仿、粗細運動、知覺能力、認知、手眼協(xié)調、語言理解和表達、生活

自理、社交以及情緒情感等各個方面。強調訓練場地或家庭家具的特別布置、玩

具及其有關物品的特別擺放；注重訓練程序的安排和所謂的視覺提示；在教學方

法上充分運用語言、身體姿勢、提示、標簽、圖表、文字等各種方法增進兒童對

訓練內容的理解和掌握；同時運用行為強化原理和其他行為矯正技術幫助兒童克

服異常行為，增加良好行為。

2.應用行為分析療法（ABA）

ABA采用行為塑造原理，以正性強化為主促進孤獨癥兒童各項能力發(fā)展。其

核心部分是任務分解技術（discretetrialtherapy,DTT）,所謂DTT包括:①

任務分解。②分解任務強化訓練，在一定的時間內只進行某分解任務的訓練。③

獎勵（正性強化）任務的完成，每完成一個分解任務都必須給予強化，強化物主要

是食品、玩具和口頭或身體姿勢表揚，強化隨著進步逐漸隱退。④提示和提示潮

隱，根據(jù)兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助，隨著所學內容的熟練又逐

漸減少提示和幫助。⑤間歇，在兩個分解任務訓練之間需要短暫的休息。要保證

治療應該具有一定的強度，每周20?40h。每天1?3次，每次3h,在3h內要求

完成規(guī)定的任務。

3.人際關系發(fā)展干預（RDI）

原理：目前認為共同注意缺陷和心理理論缺陷是兒童孤獨癥的核心缺

陷。RDI通過人際關系訓練，改善患兒的共同注意能力，加深患兒對他人心理的

理解，提高患兒的人際交往能力。步驟：①評價確定患兒人際關系發(fā)展水平。

②根據(jù)評估結果，依照正常兒童人際關系發(fā)展規(guī)律，依次開展目光注視一社會參

照一互動一協(xié)調一情感經(jīng)驗分享一享受友情等能力訓練。③開展循序漸進、多樣

化的訓練游戲活動項目。

4.其他干預方法

地板時光訓練也將人際關系和社會交往作為訓練的主要內容，與RDI

不同的是，地板時光訓練是以患兒的活動和興趣決定訓練的內容。訓練中，訓練

者在配合患兒活動的同時，不斷制造變化、驚喜和困難，引導患兒在自由愉快的

時光中提高解決問題的能力和社會交往能力。

5.藥物治療

到目前為止，孤獨癥沒有特效藥物，尤其對于核心的語言和交流障礙缺

乏有效藥物。但在其他的行為控制方面藥物治療取得了進展。

1）多動行為：哌甲酯（利他林）對孤獨癥注意缺陷多動障礙效果良好,

副作用有可能加重刻板行為，自傷行為，退縮行為和導致過度激惹的發(fā)展；可樂

定也用來治療多動行為和兒童睡眠問題。

2)攻擊行為：氟哌咤醇可以用于治療孤獨癥兒童的攻擊行為，也可以

用于減少刻板行為、多動和自傷，很遺憾的是該藥引起錐體外系癥狀很多，合并

使用安坦、苯扎托品可以減少這種副作用。長期使用可引起遲發(fā)性運動障礙，適

合短期使用；新型抗精神病類藥物維思通和氯氮平使用可能更為安全，副作用少

些，可以長期使用，但是使用氯氮平要注意白細胞減少。

3)自傷行為：合成阿片受體拮抗劑納曲酮，也被用于治療兒童自傷和

攻擊行為；納曲酮還有中度改善多動和刻板行為作用。

4)刻板行為：5—羥色胺重攝取抑制劑百憂解可治療孤獨癥的重復刻板

行為，三環(huán)抗抑郁藥安那芬尼(氯丙米嗪)也可能有效。

5)抑郁：三環(huán)抗抑郁藥丙米嗪、去甲替林和去甲丙米嗪可能有用，百

憂解也可使用，如果有躁狂，可使用鋰劑。

七、預后

多在3歲前緩慢起病。長期預后欠佳，預后不良者占47%?77機5歲時

語言的發(fā)育狀況對預后影響很大，若此時仍然缺乏有意義的語言、不能會

話則預后很差。有研究顯示其智力缺損、社會適應缺損及核心癥狀常在一

定時期內持續(xù)存在，提示兒童孤獨癥總體近期預后較差。有效的治療卻良

好的教育訓練有助于改善預后。

八、參考文獻

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兒童期喂養(yǎng)問題

一、ICDTO編碼:F98.2

二、定義

喂養(yǎng)問題是指在進食過程中的行為問題。這些行為偏離常軌，導致個人和家

庭憂慮，危及社交行為和發(fā)育進程，甚至對健康產(chǎn)生不良后果。喂養(yǎng)失調、喂養(yǎng)

問題是同一類問題中不同的嚴重程度。有時喂養(yǎng)失調更偏重于其問題涉及智力異

常或情緒異常；在某些方面喂養(yǎng)失調是指有器質性的問題。

三、病因

?膳食：亞理想熱卡攝入

微量元素缺乏

發(fā)育過程中不合適的膳食

?軀體勝任能力：腭裂，咽下困難，肌張力低下

?食欲：追趕著喂食/喂食速度，不良環(huán)境，輔助喂食

?疾病（急性或慢性）：中耳炎，腹絞痛，纖維囊性病

?相互作用/處理：錯置的社會條件，線索不敏感，分散或不支持的喂養(yǎng)環(huán)境

?孩子氣質：困難性氣質，注意力缺陷多動癥，感覺缺陷

?喂養(yǎng)人勝任能力：父母親智力疾病，不合適的營養(yǎng)理念，非養(yǎng)育性教養(yǎng)

?系統(tǒng)性的：貧困，家庭緊張元，多個喂養(yǎng)者

四、診斷

表：根據(jù)病因分類的診斷性問詢

病因因素診斷性問題

膳食?孩子是否能得到足夠的食物

?膳食是否平衡？宏量元素和微量元素

是否充足

?孩子膳食的發(fā)展是否合適

機體勝任能力?口腔運動功能不良是否有問題有影響

?神經(jīng)運動功能是否合適于獨立喂食

?孩子神經(jīng)肌肉狀態(tài)是否需要合適的食

具和座位

食欲?孩子是否吃零食（整天吃東西、喝東

西）

?是否有和吃有關的創(chuàng)傷性的病史事件

?補充食物是否影響食欲

疾病?是否有和喂養(yǎng)困難發(fā)生相關的急性疾

病史

?目前疾病是否和喂養(yǎng)問題有關

?目前疾病的治療是否影響喂養(yǎng)問題

相互作用,處理?父母親對孩子饑餓和飽腹感的信息是

否敏感

?喂養(yǎng)人是否過度控制或過分不控制孩

子進食

?是否社會的注意強化了拒食

?喂養(yǎng)環(huán)境是否有效支持喂養(yǎng)

孩子氣質?孩子是否有“困難性”氣質

?孩子是否有影響喂食的感官損傷

?孩子是否有影響學習和餐間行為的神

經(jīng)損傷或發(fā)育遲緩

喂養(yǎng)人勝任能力?父母親是否有不合適的營養(yǎng)觀念

?父母親的智力是否足以埋解行為和營

養(yǎng)的建議

?父母親是否有智力異常從而干擾有效

的喂養(yǎng)或準備飯菜

實驗室和其他特殊檢查（需注明我院能查的項目+需送外院的項目）

在大多數(shù)病例中，經(jīng)過仔細的病史問詢和體格檢查可以得出一個初步的診斷。但

也需要一些實驗室檢查來證實相關疾患。

1.體格測量

2.24小時或3天膳食攝入調查

3.膳食行為調查

4.血常規(guī)、尿常規(guī)

5.血微量元素及維生素檢測

6.血生化和毒理學檢查：血生化檢查包括電解質（如鈉、鉀、氯、重碳酸鹽）、

葡萄糖、總蛋白質和白蛋白、腎臟分泌的物質、肝臟產(chǎn)物。

7.大便檢查：大便檢查為吸收不良、胃腸道炎癥、感染提供證據(jù)。嚴重的胃腸

道功能不良常有腹部不適、腹脹、腹瀉和其他不舒服癥狀。但是對小年齡的

孩子來說，他們對這些不舒服往往不能明確定位、不能清楚表達C如腸寄生

蟲病往往只是引起食欲下降而沒有其他明顯癥狀。

8.免疫功能檢查：兒童的愛滋病最早癥狀可能是生長不良，進食差。對不能有

任何理由來解釋的生長不良，除非其母親有明確近期愛滋病檢查陰性，否則

該孩子應該作愛滋病檢查。

9.其他檢查：內窺鏡檢查。內窺鏡檢查可以真實看到胃腸道各部分表面層的情

況。隨著現(xiàn)代纖維內窺鏡的發(fā)展，對各年齡的孩子都可以做內窺鏡檢查。可

以觀察到不易被X線檢查到一些細微的炎癥和潰瘍。

五、鑒別診斷

與消化系統(tǒng)疾病，微量元素缺乏等鑒別

六、治療措施

環(huán)境干預方法主要分五大類

1）飯菜特征（如提供和發(fā)育相符合的菜譜和重復給予不同品種和質地的食物）

2）攝入時間表（如，進餐的頻率和持續(xù)時間）

3）進餐環(huán)境的特征（如機體周圍的東西，喂養(yǎng)姿勢和身體支撐，餐前餐后的活動）

4）相互作用（如，喂養(yǎng)人和孩子的交互作用，在行為管理過程中應用社會條件）

5）其他干預（如，非營養(yǎng)性吸吮和合適的喂養(yǎng)設備）

綜合治療：

1.醫(yī)學

早期的兒童喂養(yǎng)問題會引起不同醫(yī)學專家的注意。通過各種門診發(fā)現(xiàn)這個喂養(yǎng)問

題。根據(jù)問題的性質，醫(yī)生可能會對問題作直接的指導；也可能作一些相關的檢

杳排除器質性問題或轉診給相應的專科醫(yī)生，讓專科醫(yī)生處理。

2.營養(yǎng)

臨床營養(yǎng)學家或兒科膳食家經(jīng)常會被咨詢到孩子的營養(yǎng)狀態(tài)評估、孩子膳食是否

足夠、父母的營養(yǎng)知識、家庭膳食結構和實踐。

3.護理

住院的患兒由護理人員進行喂食，因此他們會首先察覺到先前不被注意的喂養(yǎng)問

題。護士通常記錄熱卡的攝入和排出，體重的變化，因此在監(jiān)測喂養(yǎng)干預過程中

起到關鍵的作用。

4.職業(yè)師治療

職業(yè)治療師會對孩子進行單獨訓練、幫助父母親促進其獨立喂食能力、或起到咨

詢或團隊成員的作用。

5.言語病理/治療

言語病理學家/治療師經(jīng)常被訓練來評價口腔運動功能不良。

6.體療

體療師在粗動作發(fā)育和功能性方面有特殊的專長，在孩子喂食時固定位置，有合

適的設備有利于喂養(yǎng)。

7.心理學

兒科心理學家訓練評估和治疔兒童期多種行為和發(fā)育異常，以及相關的養(yǎng)育困

難。對兒童期喂養(yǎng)失調有專長的兒科心理學家能評價在喂養(yǎng)和非喂養(yǎng)活動中親子

關系的質量，可能評價在喂養(yǎng)關系中每個個體的心理病理和調節(jié)問題，或對有喂

養(yǎng)問題的孩子作認知和發(fā)育的評價。

七、隨訪

對于進食問題的患兒，通常需要較密切的隨訪.，一般開始以3—7天隨訪一次為

佳，以密切觀察其進食行為的進展。以后可以2周一每月隨訪一次。隨訪內容包

括其進食內容、進食行為、體格生長、口腔功能等方面的內容。

八、預防

1、發(fā)展適宜的餐譜：不同年齡段的孩子發(fā)展不同的食物種類、質地、量和多樣

性。

2、重復提供給孩子新的食物和不同質地的食物，消除孩子的恐“新”心理。

3、合理安排進餐攝入時間表：包括不同年齡不同的進餐的次數(shù)、每餐持續(xù)時間。

4.輕松愉快的用餐環(huán)境。

5.合理安排飯前、飯后的運動。

G.喂養(yǎng)人和孩了的積吸進餐互動。

九、參考文獻

1.Al-JawadiAA,Abdul-RhmanSA.Prevalenceofchildhoodandearly

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3.單延春，胡慶東，張俊英，潘霞.嬰幼兒喂養(yǎng)障礙的氣質和喂養(yǎng)行為研究[J].

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4.戴麗娜.嬰幼兒輔食添加與喂養(yǎng)行為的研究進展(綜述)[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)

衛(wèi)生.2008(02)

注意缺陷多動障礙

一、ICDTO編碼:F90

二、定義

注意缺陷多動障礙（AD11D）是兒童中最常見的神經(jīng)行為障礙，同時還是發(fā)生

率最高的影響學齡兒童的慢性健康疾病。ADHD的特征主要有注意力不集中（包

括容易分心、注意力維持困難）；不能控制的沖動以及自控力差；活動過度以及

不知疲倦活動。這些癥狀廣泛存在生活中，并且在正常環(huán)境下妨礙了患兒正常功

能。

三、病因

迄今為止有關多動癥的病因仍不完全清楚。不過目前國內外的學者一般都認

為，多動癥的發(fā)病是由多種因素共同作用的結果，而不是單一的因素，