麻醉期間反流誤吸的預(yù)防與處理反流誤吸LOGO反流誤吸全身麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥，占麻醉相關(guān)死亡率的9%。在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I~日間患者中反流誤吸發(fā)生率為1∶8000，兒童手術(shù)中發(fā)生率為1∶1000，急診手術(shù)發(fā)生率為1:800~1:400，全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)則為1∶400，夜間進(jìn)行的手術(shù)比白天進(jìn)行的手術(shù)反流誤吸發(fā)生率高6倍。何為反流誤吸？反流：胃內(nèi)容物從食管和咽部排出至口腔內(nèi)或口腔外。誤吸：物質(zhì)（如口咽部的分泌物、食物、血液或胃內(nèi)容物）從口咽部或消化道進(jìn)入喉部和下呼吸道的過程。123目錄1221.食管的解剖及生理2.反流誤吸的危險(xiǎn)因素3.不同性質(zhì)胃內(nèi)容物談吸的后果4.反流高危患者的麻醉誘導(dǎo)5.發(fā)生反流誤吸的處理·6.反流誤吸的預(yù)防食管的解剖及生理01章節(jié)PART食管具有消化管壁典型的四層結(jié)構(gòu)，即粘膜、黏膜下層、肌層和外膜。肌層:上1/3段為骨骼肌，下1/3段為平滑肌，中1/3段由骨骼肌和平滑肌共同組成。肌層可分內(nèi)環(huán)行和外環(huán)行兩層，有肌間神經(jīng)叢。與胃腸相比，食管的肌間神經(jīng)叢很不發(fā)達(dá)，多位于平滑肌存在的食管中，下段。食管兩端的內(nèi)環(huán)形肌較厚，分別形成食管上、下括約肌食管的組織結(jié)構(gòu)防反流誤吸解剖保護(hù)機(jī)制食管上括約肌食管運(yùn)動(dòng)胃-食管交界區(qū)胃排空清除反射聲帶關(guān)閉反射食管下括約肌膈肌腳食管—食管上括約肌收縮反射喉-食管上括約肌收縮反射咽-食管上括約肌收縮反射食管聲門反射喉聲門反射咽聲門反射食管下括約肌、食管上括約肌以及保護(hù)性氣道反應(yīng)作用最為重要麻醉對(duì)食管上括約肌(UES)的影響麻醉中，UES的張力會(huì)發(fā)生改交，壓力從40mmHg下降到10mmHg以下，尤其是在使用了麻醉誘導(dǎo)劑，苯二氮卓類藥物，氣體性麻靜劑和非去極化肌肉松弛劑之后下降更為明顯。2、手術(shù)完成時(shí)殘余的神經(jīng)肌肉阻滯劑也會(huì)對(duì)UES產(chǎn)生影響，以此增加術(shù)后肺部誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。防反流誤吸解剖保護(hù)機(jī)制--食管下括約肌正常人靜息時(shí)LES壓為10-30mmHg，比胃內(nèi)壓高5-10mmHg胃-食管交界區(qū)食管下括約肌膈肌腳平滑肌構(gòu)成骨骼肌構(gòu)成交感神經(jīng)迷走神經(jīng)腸肌叢神經(jīng)元膈神經(jīng)膈腳提供外部“擠壓”;它在吸氣，咳嗽，打噴嚏或彎腰時(shí)增加食管胃交界處的壓力，以防止胸部和腹部間的壓力梯度地增加。01LOGO鈣通道阻滯劑等抗膽堿能藥物阿托品，山莨菪堿，東崀菪堿等阿片類藥物硝酸甘油類硝酸甘油、消心痛、硝酸異山梨酯等 茶堿安定類地西泮等前列腺素二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制劑抗組胺藥物胰高糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑降低LES的藥物02章節(jié)PART反流誤吸的危險(xiǎn)因素患者因素胃內(nèi)容物增加飽胃急診手術(shù)禁食時(shí)間不足胃排空障礙術(shù)前使用阿片類藥物；自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病（糖尿病胃輕癱）；嚴(yán)重應(yīng)激情況（創(chuàng)傷性應(yīng)激）幽門部狹窄腸梗阻高位腸梗阻（空腸）；低位；結(jié)腸梗阻食管下段括約肌張力低下食道疾病胃-食管反流；食管裂孔疝；賁門失遲緩癥妊娠（黃體酮的作用）腹內(nèi)壓升高病態(tài)肥胖神經(jīng)肌肉疾病肌營養(yǎng)不良、吉蘭巴雷綜合征其他導(dǎo)致LES壓力低的疾病肢端肥大癥、硬皮病咽部反射功能低下意識(shí)水平下降顱腦損傷、腦卒中、術(shù)前過度鎮(zhèn)靜延髓疾病氣道表面麻醉長時(shí)間氣管插管既往胃手術(shù)史手術(shù)因素手術(shù)操作氣管切開、上消化道手術(shù)腹腔鏡手術(shù)特殊體位頭低位、截石位麻醉因素麻醉深度不足引起嗆咳和躁動(dòng)，誘發(fā)反流和嘔吐經(jīng)面罩和喉罩正壓通氣造成胃膨脹過早拔除氣管導(dǎo)管麻醉用藥面罩正壓通氣造成胃進(jìn)氣1、面罩通氣時(shí)，氣體進(jìn)入胃或肺的比例取決于患者食管下段食管括約肌張力和通氣壓力。2、氣道梗阻患者，面罩加壓給氧，氣體更容易進(jìn)入胃內(nèi)3、成人，通氣壓力大于27cmH2O時(shí)，71%患者會(huì)出現(xiàn)明顯的胃脹氣。4、小兒，誘導(dǎo)時(shí)面罩道氣壓力為10和15cmH20時(shí)，患兒胃竇部面積增加不明顯，當(dāng)小兒通氣壓力大于20cmH20時(shí)，胃竇部面積明顯增加，會(huì)出現(xiàn)明顯的胃脹氣。(建議在患兒下頜開始弛后，才開始扣緊面罩，這是因?yàn)榧∷伤幬雌鹦敖o予正壓通氣會(huì)增加氣體進(jìn)入胃內(nèi)的幾率。)5、與成人相比，小兒食道短、直，胃液分泌多，全麻時(shí)反流誤吸發(fā)生率高，減少誘導(dǎo)時(shí)的胃脹氣就尤為重要。03章節(jié)PART不同性質(zhì)胃內(nèi)容物誤吸的后果胃酸非酸性液體固體食物動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中直換刺激辣椒素敏感性神經(jīng)元和腐蝕氣道上皮。可有肺不張、支氣管周圍出血、肺水腫和支氣管粘膜上皮細(xì)胞的變性早期4h-6h后損傷持續(xù)存在出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)（中性粒細(xì)胞為主），伴有肺泡腔內(nèi)充滿白細(xì)胞和纖維蛋白肺微血管完整性喪失，體液和蛋白質(zhì)外滲到氣道和肺泡，增加氣道阻力和抑制氧氣擴(kuò)散肺透明膜形成，伴嚴(yán)重肺水腫、肺泡出血和實(shí)變48h后ARDS03PH<2.5酸性液體量超過0.4ml/kg后→肺泡容量銳減→肺間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)出血，肺不張→氣道阻力增加→缺氧這些反應(yīng)在誤吸后幾小時(shí)之內(nèi)即可發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p傷會(huì)持續(xù)幾小時(shí)最初是肺對(duì)酸性物質(zhì)的直接反應(yīng)，引起化學(xué)性肺炎，幾小時(shí)后，初始損傷引起白細(xì)胞聚集或炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致呼吸衰竭非酸性液體損害肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧肺組織結(jié)構(gòu)的損害和晚期炎癥反應(yīng)，但是沒有誤吸酸性液體嚴(yán)重動(dòng)脈血氧分壓(PaO)可迅速下降但一般可自行恢復(fù)，對(duì)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO)和PH影響較小固體食物導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹由于氣道梗阻，機(jī)體發(fā)生缺氧及高碳酸血癥如果混合油酸性液體，損害會(huì)更嚴(yán)重，患者臨床表現(xiàn)更差誤吸ph<2.5(強(qiáng)酸性液體、如胃液)、容量0.4ml/kg的胃內(nèi)容物，就足以誘發(fā)誤吸發(fā)生后不久或2-4小時(shí)出現(xiàn)“哮喘樣綜合征"，患者呈現(xiàn)紫紺，心動(dòng)過速，支氣管痙攣和呼吸困難;在受累的肺野可聽到哮鳴音或啰音mendelson綜合征mendelson綜合征，是指強(qiáng)酸性胃液引起的酸誤吸綜合征吸入性肺炎＞圍術(shù)期面罩加壓通氣：少量口腔分泌物進(jìn)入氣道＞氣管插管過程中：口腔分泌物向下呼吸道的滲漏＞氣管拔管時(shí)：聲門下與導(dǎo)管套囊間積存的分泌物在氣道內(nèi)的存在，均增加了發(fā)生隱匿性微量或者少量誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者的抵抗時(shí)，尤其對(duì)于危重患者，即可能導(dǎo)致術(shù)后肺部感染的發(fā)病率增加04章節(jié)PART反流高危患者的麻醉誘導(dǎo)反流高風(fēng)險(xiǎn)患者插管方式的選擇清醒插管快速順序誘導(dǎo)？AB

入手術(shù)室前準(zhǔn)備工作.1胃腸減壓。術(shù)前留置粗大胃管持續(xù)胃腸減壓，誘導(dǎo)前再次吸引.2促進(jìn)胃內(nèi)排空。甲氧氯普胺刺激胃排空并增加食管下段括約肌張力。·3.應(yīng)用H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑，抗酸劑。.4.非急診手術(shù)盡量達(dá)到禁食時(shí)間。快速順序誘導(dǎo)方案

3.體位:頭高位.4.給藥：助手Sellick手法換壓壞狀軟管。給藥方案:預(yù)注射0.03mg/kg(1/10ED95)羅庫溴銨，3分鐘之后，開始誘導(dǎo)，丙泊酚+中、短效阿片藥物+0.9-1.5mz/kg(3-5ED95)羅庫。.5.盡量避免正壓通氣。如需正壓通氣(如肥胖，小兒，妊娠及心血管疾病患者)保證吸氣壓<20cmH.O(也有說小于10cmH.O)。6.迅速插管，并將導(dǎo)管套囊迅速充氣快速順序誘導(dǎo)方案1.評(píng)估為非困難氣道.2.預(yù)吸氧:新鮮氣體流量應(yīng)超過靜息分鐘通氣量(>5L/min)，以正常潮氣量吸入純氧3min，或8次/分深呼吸可達(dá)到預(yù)充氧合的效果(20“~25”頭高位有助于提高預(yù)充氧效果)環(huán)狀軟骨壓迫---Selliek手法Sellick手法理論依劇:在氣管和頸椎椎體之間阻斷食管上段，從而防止胃內(nèi)容物大量反流誤吸。助手用拇指和食指施加10N的力，并在患者意識(shí)消失后增加至30N。持續(xù)施力直至確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置。10N力:兩斤疑問:僅頭高位誘導(dǎo)是否安全?反流的動(dòng)力來源主動(dòng)嘔吐被動(dòng)反流1、十二指腸強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)甚至痙攣，逆向蠕動(dòng)波2、腹肌、膈肌強(qiáng)烈痙攣性收縮擠壓胃1、腹內(nèi)壓2、重力作用減少咽部反射抗膽堿藥物（但是也會(huì)降低LES壓力）止吐藥肌松藥胃腸減壓肌松頭高位1mmHg=1.3605cmH.O根據(jù)靜息時(shí)LES壓為10-30mmHg，即約為14.40cmH.0b:食管長度約25cmSin30度時(shí)候，2邊12.5cm結(jié)論:即便人直立起來才對(duì)抗25cmH.O壓力。那么當(dāng)L.ES完全失效時(shí)，僅靠體位根本阻止不了反流。是否可以佐證Sellick手法是安全有效的呢?05章節(jié)PART發(fā)生反流誤吸的處理反流誤吸處理一、即刻處理·1使患者處于頭低、右側(cè)臥位。(頭低30度，喉頭高于咽部方便反流物流出);(因受累的多為右側(cè)肺葉，右側(cè)臥可保持左側(cè)肺的通氣和引流)。·3口腔和咽部吸引。(助手可輔助按壓環(huán)狀軟骨)·4.氣管插管。在氧合可以接受前，快速行氣管內(nèi)吸引及灌洗無菌0.9%氯化鈉溶液10~20ml灌洗，反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。·5.純氧吸入，保證氧合。反流誤吸處理·6.出現(xiàn)喉痙孿和支氣管痙攣:加深麻醉、使用支氣管擴(kuò)張藥。7.如患者有持續(xù)的低氧血癥考慮使用PEEP、支氣管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物。8.早期應(yīng)用激素可以減輕炎癥、改善毛細(xì)血管通透性和緩解支氣管痙攣，如氫化可的松首次量200mg，隨后100mgq6h;或地塞米松10mg靜脈注射，隨后0.08mg/kg，q6h。·二、后續(xù)處理·機(jī)械通氣、抗感染、糾正酸中毒、保證水電解質(zhì)平衡等·1.單純的胃酸誤吸，是否行灌洗存在爭議，以免灌洗液將誤吸的液體沖入遠(yuǎn)端氣道而加重肺損傷。黏稠液體、顆粒或者團(tuán)塊狀物體的誤吸，推薦盡早采用纖支鏡行氣道內(nèi)清理或灌洗，以盡量清除異物。2.早期常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素存在爭議。爭議仍然沒有結(jié)束案例分析患者男性33歲80KG，因“左側(cè)鼻腔出血2小時(shí)余。”入院，行急診“鼻腔止血術(shù)”入院診斷：鼻腔出血（左側(cè)）、痛風(fēng)患者自訴凌晨12點(diǎn)后未再進(jìn)食，但鼻腔出血斷斷續(xù)續(xù)被吞咽下患者12：25入手術(shù)室，排除困難氣道后，預(yù)行快速順序誘導(dǎo)插管患者平臥位，快誘導(dǎo)靜脈復(fù)合全身麻醉達(dá)成后，患者胃內(nèi)嘔吐大量暗紅色血性分泌物，立即予以頭側(cè)位，清除口內(nèi)分泌物，行氣管插管，見氣道內(nèi)少許暗紅色分泌物誤吸，以吸痰管清除，并聯(lián)系呼吸內(nèi)科醫(yī)師行氣管鏡氣道清洗，左、右側(cè)支氣管可見較多暗紅色血液分泌物，部分結(jié)痂，用生理鹽水反復(fù)灌洗。患者血氧飽和度最低達(dá)88%，氣道阻力高，達(dá)33m