威及生命的胸部損傷秦湧蘇州市中醫醫院外科第一頁，共三十三頁。在造成死亡的全部外傷中，20%–25%的為胸部損傷所致。第二頁，共三十三頁。胸部創傷治療進展之一：對于某些傷后立即送急診的胸部創傷者，在急診室施行緊急開胸已經成為標準治療--無氣管插管的患者體外心臟按摩﹥4分鐘；氣管插管

者﹥10分鐘，最終結果均死亡。緊急開胸心臟按摩生

存率可能會提高30%--心包壓塞者，心包穿刺術無論是為診斷或治療目的，

既無必要也無幫助第三頁，共三十三頁。緊急開胸心包壓塞，傷者死亡右心室銳器傷，生存第四頁，共三十三頁。危及生命需要立即處理的胸部創傷氣道阻塞張力性氣胸開放性氣胸大量血胸連枷胸心包壓塞第五頁，共三十三頁。張力性氣胸〔TensionPneumothorax〕

氣管移位縱膈及心臟移位膈肌下移傷側胸廓飽滿、叩診鼓音、呼吸運動幅度小低血壓、心動過速紫紺極度煩躁第六頁，共三十三頁。張力性氣胸不能依賴X線片來診斷！張力性氣胸可以發生在檢查評估過程、麻醉、手術過程中，一旦發現傷者呼吸困難、通氣和氧合狀況不好，要盡快重新評估，明確是否存在張力性氣胸并予以迅速處理。第七頁，共三十三頁。閉式胸腔引流下的張力性氣胸最初胸片閉式引流右側張力性氣胸胸管？第八頁，共三十三頁。雙側張力性氣胸第九頁，共三十三頁。傷后循環尚穩定者，應等待胸片結果再決定閉式胸腔引流術第十頁，共三十三頁。關于緊急情況下的粗針穿刺減壓不可輕易使用如果聽不到對側肺的呼吸音，不可盲目穿刺有一定的并發癥對于診斷肯定的病例，循環極度不穩，頸靜脈怒張等，病側呼吸音消失，應毫不遲疑穿刺減壓，以挽救生命第十一頁，共三十三頁。院前如何處理？設法開放張力性氣胸一側〔粗針或用血管鉗撐開胸壁一開口〕氣管插管手控呼吸支持第十二頁，共三十三頁。少見情形：張力性胸胃第十三頁，共三十三頁。大量血胸〔Haemothorax〕

氣管中位或移位一側呼吸音消失叩診實音循環尚穩定或不穩胸片、CT閉式胸腔引流開胸止血第十四頁，共三十三頁。仰臥位胸片和CT第十五頁，共三十三頁。血胸的處理是否進行性出血？開胸止血？引流液＞1000~1500ml，色深、濃，循環不穩200~250ml/h，連續4~5小時第十六頁，共三十三頁。心臟損傷TeixeiraPG等人統計2000–2005年811,531例閉合性傷，心臟閉合性傷366例〔0.045%〕可分析的334例中，車禍73%；機動車行人16%；高處墜落8%。--21例〔6%〕死于送達醫院時；142例〔42%〕死于急診室；所有能活著送達醫院的總死亡率為89%--能活著進入手術室者，42%的生存，其中生存＞24小時者，87%可以出院第十七頁，共三十三頁。心臟外傷的急診早期處理ABCs血流動力學穩定或輸液后趨于穩定者，心超評估決定是否手術血流動力學不穩定者，緊急手術處理不具備手術條件時，心包穿刺減壓有一定的作用確切的手術處理第十八頁，共三十三頁。心臟外傷〔巴西〕右心室銳器傷，緊急開胸修補成功第十九頁，共三十三頁。AAST心臟損傷評分I--頓性傷，只有輕微的ECG改變--頓性或貫穿心包的傷口但無心臟損傷或心臟壓塞或疝出II--有心臟傳導阻滯或缺血改變，但無心衰--心臟切線位貫穿傷但未貫穿心內膜，且無心包壓塞III--傷后伴有持續性＞5min或多發性室早--有室間隔破裂、肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、乳頭肌功能障礙或冠狀動脈遠端閉塞但無心衰--心包頓性撕裂伴心臟疝出--伴有心衰--心臟切線位貫穿傷但未貫穿心內膜，有心包壓塞IV--有室間隔破裂、肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、乳頭肌功能障礙或冠狀動脈遠端閉塞并有心衰--主動脈瓣或二尖瓣關閉不全--右室、右心房或左心房頓性傷或貫穿傷第二十頁，共三十三頁。AAST心臟損傷評分V--頓性傷伴近端冠狀動脈閉塞--左室頓性傷或貫穿性穿孔--星型傷口伴右室、右房或左房組織缺損＜50%VI心臟頓性撕裂；貫穿傷口造成一個房或室組織缺損＞50%第二十一頁，共三十三頁。連枷胸連枷胸通常和肺挫傷相伴隨，導致胸壁疼痛和降低通氣效率，共同造成呼吸功能衰竭臨時包扎固定呼吸機支持第二十二頁，共三十三頁。潛在危及生命的胸部損傷主動脈損傷心臟挫傷肺挫傷氣管和支氣管樹損傷食管損傷膈肌破裂第二十三頁，共三十三頁。心臟挫傷胸部正面受撞擊者都要疑心有心臟挫傷心電監測，查心肌酶譜心臟超聲密切觀察至少72小時第二十四頁，共三十三頁。大血管損傷第二十五頁，共三十三頁。氣管支氣管損傷多數傷者在到達急診救治前已死于重要結構的損傷〔出血、張力性氣胸或氣道不暢導致的呼吸衰竭診斷評估困難2份臨床回憶報告：--1178例胸部閉合性傷，33例有氣管支氣管損傷〔2.8%〕其中27例當時死亡，血管破裂18%--15136例，氣管支氣管損傷49例〔0.3%〕，死亡率67%第二十六頁，共三十三頁。早期處理優先原那么氣道正常？如正常那么給予足夠的通氣氣管內盲插管是危險的不建議立即行支氣管鏡檢查，緊急的氣管造口術或環甲膜切開術最平安氣道被控制后再著手有秩序的評估和處理同時做閉式胸腔引流術，促使肺及早復張第二十七頁，共三十三頁。食管損傷53歲男性，外傷后造影片因食管破裂導致急性縱膈炎，此為導致傷者后期死亡的主要原因比較難診斷，容易漏診第二十八頁，共三十三頁。食管損傷：

胸片所見“膈肌連續征〞，提示有食管穿孔。第二十九頁，共三十三頁。臨床實例25歲男性，在建筑工地于10米高墜落卡在兩樓板之間，送急診呼吸急促，血壓80/40mmHg，腹部有可疑的壓痛和肌緊張，腹穿抽得“渾濁液體〞，胸片未顯示明顯異常，CT未見有胸液或氣胸，但可見縱膈積氣開腹探查未見腹腔內有任何損傷，改開胸探查見主動脈弓下食管裂傷，伴有支氣管膜部損傷，縱膈炎已形成〔傷后至開胸8小時〕第三十頁，共三十三頁。實際病例

受傷→急診→CT→急診→病房→ICU→手術→ICU→死亡女性，46歲車禍傷后約半小時送急診術后第4天晨死亡第三