正畸取托槽免責協議書?甲方（正畸醫療機構）：名稱：[正畸醫療機構具體名稱]法定代表人：[姓名]地址：[機構地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方在甲方處接受正畸治療，現已到正畸治療的取托槽階段，為明確雙方權利義務，保障雙方合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就乙方在甲方處進行正畸取托槽相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.正畸取托槽服務內容甲方為乙方提供正畸取托槽服務，包括但不限于對乙方口腔內已佩戴的正畸托槽進行拆除操作。取托槽過程中，甲方工作人員將使用專業的正畸器械，按照規范的操作流程進行操作，以確保取托槽過程順利、安全。取托槽完成后，甲方將對乙方口腔進行初步清潔和檢查，告知乙方取托槽后的注意事項。2.托槽及相關正畸材料情況乙方在甲方處正畸治療期間所使用的正畸托槽及其他正畸材料由甲方提供，乙方應妥善配合使用。甲方所提供的托槽及正畸材料均為符合國家相關質量標準的合格產品，并經過嚴格的質量檢驗。在取托槽過程中，如因甲方所提供的托槽或正畸材料存在質量問題導致乙方人身損害或其他不良后果，甲方將承擔相應的法律責任。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定及甲方正畸治療規范配合取托槽操作，包括但不限于保持口腔清潔、按時就診等。有權根據乙方的口腔實際情況及正畸治療進展，合理安排取托槽的時間和方式。有權按照國家相關法律法規及醫療行業規范收取正畸取托槽服務費用。2.義務按照本協議約定及正畸治療規范為乙方提供安全、有效的取托槽服務，確保取托槽過程符合醫療質量標準。取托槽前，向乙方詳細說明取托槽的操作過程、可能出現的風險及注意事項，并取得乙方的書面確認。安排具備相應資質和經驗的醫護人員為乙方進行取托槽操作，操作過程中嚴格遵守無菌操作規程和醫療安全規范。取托槽過程中，密切關注乙方的身體狀況和反應，如出現異常情況及時采取相應的醫療措施，并告知乙方及家屬。取托槽完成后，為乙方提供必要的口腔護理指導和術后隨訪服務，解答乙方關于正畸治療后續的疑問。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及醫療行業規范提供正畸取托槽服務。有權了解取托槽操作的具體過程、風險及注意事項，在充分知情的情況下做出是否接受取托槽的決定。對甲方提供的正畸托槽及其他正畸材料質量有疑問時，有權要求甲方作出說明和解釋。2.義務按照本協議約定及甲方正畸治療規范，按時到甲方處接受取托槽服務，并積極配合甲方工作人員的操作。如實向甲方告知自身的健康狀況、過敏史等與正畸取托槽相關的重要信息，如有隱瞞或不實陳述，應承擔由此產生的一切后果。在取托槽過程中，保持安靜、配合，不得隨意亂動，如有任何不適或疑問應及時告知甲方工作人員。按照甲方的要求支付正畸取托槽服務費用。取托槽后，嚴格按照甲方告知的注意事項進行口腔護理和后續正畸治療，如因自身未遵守注意事項導致出現不良后果，自行承擔責任。三、費用及支付方式1.正畸取托槽服務費用乙方應向甲方支付正畸取托槽服務費用共計人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含取托槽操作費、一次性口腔器械耗材費等與取托槽直接相關的費用，但不包括可能因乙方特殊口腔情況需要額外進行的其他治療費用。2.支付方式乙方應在取托槽服務開始前[X]個工作日內，將全部服務費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定及正畸治療規范為乙方提供取托槽服務，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費等直接損失，以及因違約行為給乙方造成的精神損害撫慰金等間接損失。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方安排取托槽服務，每逾期一天，應按照服務費用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權解除本協議，并要求甲方返還已支付的服務費用，同時甲方應按照服務費用的[X%]向乙方支付違約金。若甲方工作人員在取托槽過程中違反無菌操作規程或醫療安全規范，導致乙方感染或其他醫療事故的，甲方應承擔全部法律責任，并按照相關法律法規的規定進行賠償。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定按時到甲方處接受取托槽服務，每逾期一天，應按照服務費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權解除本協議，并有權要求乙方支付已發生的與取托槽相關的合理費用，同時乙方應按照服務費用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方未如實向甲方告知自身健康狀況、過敏史等重要信息，導致取托槽過程中出現不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的一切損失。若乙方未按照甲方要求支付正畸取托槽服務費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]天的，甲方有權暫停為乙方提供后續正畸治療服務，直至乙方支付全部費用及違約金為止。五、風險及免責條款1.取托槽過程中的風險盡管甲方將盡最大努力確保取托槽過程的安全和順利，但仍存在一定的風險，包括但不限于口腔軟組織損傷、牙齒松動、出血、感染、正畸托槽斷裂殘留等。乙方知曉并自愿承擔取托槽過程中可能出現的上述風險及其他不可預見、不可避免的風險。2.免責情形因不可抗力因素導致甲方無法按照本協議約定為乙方提供取托槽服務的，甲方不承擔違約責任，但應及時通知乙方并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后的合理時間內，甲方應繼續履行本協議或與乙方協商解決后續事宜。若乙方因自身原因（如隱瞞健康狀況、不配合治療、未遵守術后注意事項等）導致取托槽后出現任何不良后果的，甲方不承擔責任。在取托槽過程中，如因乙方自身特殊口腔解剖結構或其他不可預見、不可避免的原因導致操作難度增加或出現意外情況，但甲方已盡到合理注意義務和醫療風險告知義務的，甲方不承擔額外的賠償責任。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充