目錄

1、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度.............................1

2、手術(shù)室監(jiān)測制度..........................................2

3、物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度........................3

4、醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)制度............................4

5、ICU醫(yī)院感染管理制度......................................6

6、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度...................................-8

7、麻醉科醫(yī)院感染管理制度..................................10

8、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理制度..................................11

9、檢驗科醫(yī)院感染管理制度..................................12

10、輸血科的醫(yī)院感染管理制度...............................13

11、門診、急診的醫(yī)院感染管理制度............................14

12、治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度.............15

13、導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理制度.................................16

14、營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度.................................18

15、超聲診療室醫(yī)院感染管理制度.............................19

16、醫(yī)院消毒藥械管理制度...................................21

17、一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理.........................23

18、復(fù)用診療器械（器具）和物品回收制度.....................25

19、抗菌藥物合理使用管理制度...............................26

20、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細則...........................29

21、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度.............................41

22、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度...............................44

23、手衛(wèi)生管理制度..........................................48

24、醫(yī)療廢物的醫(yī)院感染管理制度............................50

25、醫(yī)療廢物的應(yīng)急處理措施及報告制度......................52

26、醫(yī)療廢物暫儲地點制度...................................54

27、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理制度...............................55

28、醫(yī)療廢物收集相關(guān)人員防護制度...........................56

29、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度............................................57

30、醫(yī)院消毒滅菌、隔離制度.................................59

31、ICU消毒隔離制度........................................62

32、手術(shù)室消毒隔離制度.....................................64

33、麻醉科消毒隔離制度.....................................66

34、門診消毒隔離制度.......................................67

35、感染性疾病門診消毒隔離制度............................-68

36、選擇消毒、滅菌方法的原則...............................70

37、環(huán)境清潔、消毒隔離制度.................................72

38、醫(yī)院環(huán)境、物品的消毒方法...............................75

39、醫(yī)療廢物處置流程圖.....................................78

40、醫(yī)療廢物的分裝處理細則.................................86

手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

一、環(huán)境管理

1、手術(shù)室人員出入管理

(1)手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單、核對無誤后進入手術(shù)室，

本科醫(yī)生(含進修、實習(xí)生)要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上

注明參觀者姓名，方可進入。

(2)一臺手術(shù)參觀人員不超過3人次，每天不超過10人次。

(3)外來參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系，并填寫“參觀手術(shù)

申請單”，憑申請單換參觀卡方可進入。

(4)參觀手術(shù)室建設(shè)或管理者，應(yīng)提前1日向醫(yī)務(wù)部申請，征得

手術(shù)室同意后方可參觀。一般只允許參觀半限制區(qū)及經(jīng)參觀廊參觀限

制區(qū)。需進入限制區(qū)的，一般不超過3人。

(5)正在施行手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀，病人的親友、無關(guān)人員、

特殊感染手術(shù)拒絕參觀。

2、手術(shù)室著裝管理

(1)進入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、

帽、口罩等，離開時將其放在指定位置。

(2)手術(shù)患者一律空穿干凈病號服(門、急診病人空穿一次性隔

離衣)由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋。

3、手術(shù)室物流管理

(1)嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁鴪蟮葞?/p>

手術(shù)間。

(2)各類藥品、液體及一次性物品去掉外包裝箱后進入物品庫房

存放備用。

(3)保證各類物品分類放置，無過期滅菌物品。

(4)一次性醫(yī)療用品禁止重復(fù)使用。

4、嚴(yán)格管制手術(shù)間門戶

(1)手術(shù)人員及參觀者進入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減

少人員走動，不可互竄手術(shù)間。

(2)手術(shù)過程中保持前后門關(guān)閉，如無人員進出，將門暫時控制

在關(guān)閉狀態(tài)，以避免頻繁開關(guān)門時空氣流動污染。

(3)通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開，按專科相對固定手術(shù)間，

所用物品定位放置，減少進出手術(shù)間的次數(shù)。

5、嚴(yán)格分離潔、污流線

(1)設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。

(2)將醫(yī)護人員、患者以及潔凈物品作為潔凈流線；手術(shù)后器械、

敷料、污物等作為污物流線，嚴(yán)格區(qū)分，以保證潔凈手術(shù)部空氣的潔

凈度及手術(shù)流程的需要。

(3)劃分無菌、急診和感染手術(shù)間。急診手術(shù)間在手術(shù)部的最外

邊。感染手術(shù)間靠近污物通道，有側(cè)門、緩沖間，以便于隔離和消毒。

接臺手術(shù)應(yīng)先做無菌手術(shù)再做感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)必須在感染手

術(shù)間施行。

二、衛(wèi)生清潔管理

1、一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運行過程中采用濕布擦拭。

2、進入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進入前安裝完畢，擦拭干

凈。

3、每天手術(shù)前、后用消毒液擦拭無影燈、器械車、麻醉桌、手

術(shù)床、回風(fēng)口過濾網(wǎng)、壁柜等各種器材表面及地面。

4、每周末對手術(shù)室工作區(qū)域的地面、天花板、墻壁、物體表面

徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)1次。

5、每臺手術(shù)結(jié)束后清除各種污物，醫(yī)療廢物分類袋內(nèi)密封，從

污物通道運出。

6、對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。

7、每周對回風(fēng)口過濾網(wǎng)拆卸清洗2次。

8、每季度對潔凈手術(shù)部空氣進行采樣做細菌培養(yǎng)，物體表面的

細菌監(jiān)測每月一次。

三、手術(shù)器械、敷料包滅菌管理

1、應(yīng)用追溯系統(tǒng)嚴(yán)格實施器械的清洗、消毒、滅菌及使用。

2、耐熱、耐濕手術(shù)器械、物品首選壓力蒸汽滅菌，脈動真空滅

菌器每日第一鍋要做BD試驗，每鍋必須有工藝監(jiān)測、每包有化學(xué)

監(jiān)測、每周有生物監(jiān)測記錄。

3、不耐熱、不耐濕的器械、物品應(yīng)采用低溫滅菌方法，過氧化

氫低溫等離子體滅菌每鍋要有物理監(jiān)測，每包有化學(xué)監(jiān)測，每日要

有生物監(jiān)測記錄。

4、嚴(yán)格外來器械及植入性器械的登記、清洗、消毒滅菌的管理，

并做好生物監(jiān)測記錄。

四、手衛(wèi)生管理

1、嚴(yán)格按照洗手和衛(wèi)生手消毒原則選擇洗手或使用速干手消毒

劑。

2、外科手消毒應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則。不同患者手術(shù)之

間、手套破損或手被污染時，應(yīng)重新進行外科手消毒。

3、每季度對手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生消毒效果抽查監(jiān)測，當(dāng)

懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時及時進行監(jiān)測。

五、手術(shù)間的使用管理

1、溫濕度一般以22?25C,相對濕度為40?60%最為理想，在

霉雨季節(jié)適當(dāng)在早晨開機時調(diào)低溫度1?29，以利抽濕，保證質(zhì)量。

2、接臺手術(shù)設(shè)備連續(xù)運行，接臺間隔要保證足夠自凈時間。百級

凈化時間不超過15分鐘，萬級凈化時間不超過25分鐘。

3、層流手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前30分鐘開機，長時間不用

的手術(shù)間應(yīng)提前3。開機，以提高空氣凈化度，保證手術(shù)質(zhì)量。

手術(shù)室監(jiān)測制度

一、潔凈手術(shù)部的質(zhì)量評價及監(jiān)測工作要求

1、潔凈手術(shù)室投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行

綜合性能全面評定，并作為手術(shù)室基礎(chǔ)材料存檔。

2、潔凈手術(shù)室日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣

的氣壓差。檢測方法和標(biāo)準(zhǔn)符合相關(guān)規(guī)定。

3、每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及

時解決。

4、每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的

檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

5、每月對各級別潔凈手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的

監(jiān)測并記錄。

6、每半年對潔凈手術(shù)室進行一次包括塵埃粒子、高效過濾器的

使用狀況、測漏、零部件的工作狀況等在內(nèi)的綜合性能全面評定，監(jiān)

控并記錄。

7、每半年對潔凈手術(shù)室的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。

二、使用中的消毒劑、滅菌劑生物和化學(xué)監(jiān)測要求

1、生物監(jiān)測：

（1）消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml,不得檢

出致病性微生物。

（2）滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

2、化學(xué)監(jiān)測：

（1）含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)

加強監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于一次。

（2）用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛須每日或使用前進行監(jiān)測。

三、消毒、滅菌物品的消毒滅菌效果監(jiān)測要求

1、消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出致病性微生物。

2、滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。

四、小型壓力鍋滅菌工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測要求

1、工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進行，并詳細記錄滅菌時的溫度、壓力、時

間等參數(shù)。

2、化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進行，高度危險物品包、大包和難以達到消

毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部位的化學(xué)監(jiān)測。

3、生物監(jiān)測應(yīng)每周進行。

五、過氧化氫等離子滅菌器的監(jiān)測要求

1、物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨

界參數(shù)。

2、化學(xué)監(jiān)測法：每個滅菌物品包外應(yīng)使用包外化學(xué)指示物，作

為滅菌過程的標(biāo)志；每包內(nèi)最難滅菌位置放置包內(nèi)化學(xué)指示物，觀察

顏色變化，判斷是否達到滅菌合格要求。

3、生物監(jiān)測法：應(yīng)每天至少進行一次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測，監(jiān)

測方法應(yīng)符合國家的有關(guān)規(guī)定。

4、新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使

用；

5、對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅

菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。

六、各種滅菌后的內(nèi)鏡監(jiān)測要求

1、凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷、切開

刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進

行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

2、各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、

宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）及附件應(yīng)每月進行生物學(xué)監(jiān)測。其合格

標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。

七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測要求

1、每季度對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，層流

手術(shù)室物體表面選擇具有代表性采樣地點。每個房間每種表面不少于

2點，醫(yī)務(wù)人員手抽檢不少于3人。

2、層流手術(shù)室地面、墻面與物體表面動、靜態(tài)染菌密度應(yīng)符合

控制指標(biāo)的要求。

物業(yè)清衛(wèi)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)范圍全院物業(yè)清衛(wèi)入員；

二、培訓(xùn)方式講課、座談、觀看宣傳教育片、網(wǎng)上學(xué)習(xí)等。

三、培訓(xùn)要求：培訓(xùn)每年不少于2次，人員調(diào)動時重新進行培

訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格方可上崗。

四、培訓(xùn)內(nèi)容：

1.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。

2.預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)。

3.消毒隔離基本知識。

4.清潔程序及清潔方法。

5.相關(guān)消毒藥械的正確使用。

6.手衛(wèi)生。

7.職業(yè)安全與衛(wèi)生防護。

8.醫(yī)院廢物管理。

醫(yī)院感染專職人員知識培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)要求

1.上崗前需參加省級以上崗位培訓(xùn)班并通過考核。

2.每年至少需參加15學(xué)時的醫(yī)院感染相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或會

議。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

1.國家頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。

2.專業(yè)知識。

(1)醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的新進展；

(2)醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療

與預(yù)防措施；

(3)抗感染藥物學(xué)與感染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，臨床微生物學(xué)、分

子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、醫(yī)院流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)的有關(guān)內(nèi)容；

(4)醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識，微生物藥敏試驗及正

確判斷；

(5)醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀；

(6)臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運送；

(7)抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理；

(8)不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病的預(yù)防：氣源性、水源性、

血源性；

(9)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防：呼吸機相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感

染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；

(10)手術(shù)部位醫(yī)院感染的預(yù)防；

(11)消毒學(xué)基本原理消毒滅菌新進展，消毒技術(shù)正確選擇、

應(yīng)用與質(zhì)量控制；

(12)醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用；

(13)醫(yī)療廢物管理；

(14)醫(yī)院感染監(jiān)測方法；

(15)醫(yī)院感染的暴發(fā)與處置；

(16)手衛(wèi)生與感染控制；

(17)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全管理；

(18)本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措

施。

3.各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓(xùn)班與學(xué)術(shù)活動有關(guān)進展。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求：分非限制區(qū)、

半限制區(qū)、限制區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

二、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔

離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺。

三、嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)境、物品清潔消毒操作規(guī)程；定時定點，濕式

清潔；定期消毒接送車，無交換車則車輪每次應(yīng)清潔；接送隔離病人

用專車，嚴(yán)格消毒,

四、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量；手術(shù)人員入室更衣、換鞋、

戴帽、口罩等；因事外出換外出衣服及外出鞋；手術(shù)人員有感染存在

時，暫免手術(shù)。

五、病人進手術(shù)室按其手術(shù)等級進入相應(yīng)的手術(shù)室，明確傳染

病人入隔離手術(shù)間；呼吸道傳染病人入負壓手術(shù)間；手術(shù)間門口根據(jù)

病原菌的傳播途徑懸掛相應(yīng)的隔離牌，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫

隔離。

六、感染病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明疾病診斷及感染狀況。醫(yī)務(wù)

人員應(yīng)在遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病原菌的傳播途徑遵循相應(yīng)隔

離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

七、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌操作技術(shù)規(guī)程；

嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品規(guī)定；手術(shù)醫(yī)療用品等可疑污染時重新滅菌。

八、手術(shù)器械與物品首選壓力蒸氣法；不能用壓力蒸氣消毒的

用E0等離子；避免使用浸泡法；手術(shù)器械與物品一用一滅菌；備用

刀、剪等用小包裝。外來器械嚴(yán)格執(zhí)行《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿

痛）醫(yī)院外來器械消毒滅菌制度》規(guī)定。

九、每周對快速、小型壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測，每月對

醫(yī)務(wù)人員手、空氣、無菌物品、使用中的消毒液進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

十、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運

送，無害化處理。

十一、層流潔凈手術(shù)室應(yīng)督促設(shè)備負責(zé)部門對凈化系統(tǒng)進行定

期清潔，并監(jiān)測空氣過濾阻力，及時清洗與更換中、高效過濾網(wǎng)。

十二、每月向手術(shù)科室及時了解手術(shù)切口愈合情況并記錄。

十三、接臺手術(shù)環(huán)境應(yīng)在清潔工作完成后進行，不同級別手術(shù)

間應(yīng)運行一定時間達到自凈要求后，方可進行下一臺手術(shù)。接臺手術(shù)

人員應(yīng)重新進行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套、口罩c接

臺麻醉師和巡回護士等應(yīng)重新洗手，根據(jù)要求戴口罩。醫(yī)療器械的清

潔消毒與廢棄物的處置同醫(yī)院消毒隔離制度。

醫(yī)院消毒藥械管理制度

一、消毒藥械包括消毒劑和消毒器械。

二、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要、醫(yī)院感染管理部門的審核意見

以及產(chǎn)品招標(biāo)意見統(tǒng)一采購，使用科室不得自行購入。

三、審核的證件及主要內(nèi)容。

1.消毒劑應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。

(1)生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進口產(chǎn)品無)。

(2)衛(wèi)生部頒發(fā)國產(chǎn)(進口)消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件。另有

文件注明的，如75%單方乙醇、次氯酸鈉、戊二醛、紫外線燈、壓力

容器滅菌器等不需索要衛(wèi)生許可批件。

2.消毒器械應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。

(1)生產(chǎn)企業(yè)所在地省衛(wèi)生廳發(fā)放的衛(wèi)生許可證(進口產(chǎn)品無)。

(2)衛(wèi)生部頒發(fā)匡產(chǎn)(進口)消毒藥劑衛(wèi)生許可批件及附件0(3)

FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證(進口產(chǎn)品無)。(4)FDA頒發(fā)的

醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。另有文件注明不再按照醫(yī)療器械實施行

政許可的，如醫(yī)用室內(nèi)空氣消毒設(shè)備不需索要《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

(5)FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證(一般指第三類和部分第

二類醫(yī)療器械，具體名錄可在SFDA查詢)。

3.其他證件的復(fù)印件。

(1)生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照副本。(2)中國計量認證

的消毒產(chǎn)品檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告。(3)各級授權(quán)委托書原件。(4)

銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。

4.證件審核的主要內(nèi)容如下。

(1)證件是否在有效期內(nèi)。(2)產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)(經(jīng)

營)許可范圍內(nèi)。(3)營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。(4)證件復(fù)印件是否

加蓋原證持有者印章。(5)證件的法人，廠址等信息是否一致。(6)

各級授權(quán)書的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍

及有效期時間、法人簽名等。

四、采購部門驗貨：

(1)建立采購、質(zhì)量驗收制度并做好記錄。按照記錄應(yīng)能追查

到每批次的進貨來源。

(2)產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注實際生產(chǎn)廠址和衛(wèi)生許可證

號。

(3)產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。

五、貯存：庫房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于

貨架上。

六、發(fā)放：小包裝破損、過期、不潔的物品不得發(fā)放。

七、使用中的管理：

(1)科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、過期、產(chǎn)品有無不潔

等。

(2)嚴(yán)格按照衛(wèi)生許可證批件審批的方法、范圍等使用。

(3)懷疑使月產(chǎn)品與醫(yī)院感染暴發(fā)有關(guān)時，應(yīng)立即停止使用、

封存、送檢，并在24h內(nèi)報告所在地衛(wèi)生行政部門。

(4)大批量不合格消毒劑(過期、污染)應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理

條例》中化學(xué)性廢物的要求處理。

手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌制度

1、凡進入人體無菌組織或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療器械或物品

必須滅菌。適用壓力蒸汽滅菌的器械和部件可選擇壓力蒸汽滅菌，不

耐熱的器械和部件可選擇等離子低溫滅菌。

2、接觸完整皮膚粘膜的醫(yī)療器械用品必須進行消毒。

3、手術(shù)器械的清洗設(shè)備及清洗環(huán)境符合要求，配備分類臺、回

收器具、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設(shè)

備及相應(yīng)清洗用品,

4、普通器械清洗消毒程序：去污、酶洗、超聲清洗、烘干、潤

滑、消毒或滅菌。

5、特殊感染器械按規(guī)范相應(yīng)處理。腕毒體污染的器械應(yīng)先浸泡

于lmol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min,再行處理；突發(fā)原因不明、

氣性壞疽污染的器械應(yīng)浸泡于1000—2000mg/L的含氯消毒劑中60

min,再行處理。

6、手術(shù)后的腔鏡按照沖洗一酶洗（酶劑浸泡、刷洗）一漂洗一

水槍、氣槍一滅菌的程序進行。盡可能使用可拆卸的腔鏡，便以清洗，

保證消毒滅菌效果。

7、機械清洗適用于大部分常規(guī)器械清洗，手工清洗適用于精密、

復(fù)雜器械的清洗和有機物污染較重器械的初步處理。器械的軸節(jié)、彎

曲部、管腔內(nèi)應(yīng)用專業(yè)清洗刷刷洗、水槍沖洗。

8、器械清洗達到清潔有光澤、無銹、無污跡、無血跡、無殘留

物，采用目測或使用帶光源的放大鏡對器械進行檢查，清洗質(zhì)量不合

格的重新處理，功能不良的及時維修或報廢。

9、滅菌后物品應(yīng)存放于無菌物品存放間。

10、每月對清洗消毒滅菌物品進行效果監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時上

報處理。

11、工作人員進行清洗時應(yīng)做好防護，正確使用防護器具。

12、廢棄的銳利器械應(yīng)置于防滲漏的銳器盒統(tǒng)一回收處理，避免

直接接觸。

一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理

一、醫(yī)院所有一次性醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購,

使用科室不得自行購入。

二、審核的證件及主要內(nèi)容

1.醫(yī)療器械、器具應(yīng)具備如下證件的復(fù)印件。

（1）EDA頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（進口產(chǎn)品無（2）

FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件。（3）FDA頒發(fā)的醫(yī)療器械經(jīng)

營企業(yè)許可證（一般指第三類和部分第二類醫(yī)療器械，具體名錄可在

SFDA查詢）。

2.其他證件的復(fù)印件。

（1）生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照。（2）各級授權(quán)委托書原

件。（3）銷售人員身份證復(fù)印件及聯(lián)系方式。

3.證件審核的主要內(nèi)容如下。

（1）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證的審批機構(gòu)是否與產(chǎn)品類別相符；進

口產(chǎn)品和第三類、第二類、第一類醫(yī)療器械應(yīng)分別由國家、省、市

FDA頒發(fā)。（2）醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件是否與產(chǎn)品相符。（3）證

件是否在有效期內(nèi)0（4）產(chǎn)品是否在證件所批的生產(chǎn)（經(jīng)營）許可范

圍內(nèi)。（5）營業(yè)執(zhí)照有無年檢印章。（6）證件復(fù)印件是否加蓋原證持

有者印章。（7）證件的法人，廠址等信息是否一致。（8）各級授權(quán)書

的內(nèi)容是否齊全，包括授權(quán)銷售產(chǎn)品范圍、銷售地域范圍及有效期時

間、法人簽名等。

三、采購部門瞼貨：

（1）建立采購、質(zhì)量驗收制度并做好記錄。采購記錄包括：采

購產(chǎn)品的企業(yè)名稱、購進日期、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、產(chǎn)品批

號、消毒或滅菌日期、產(chǎn)品有效期、注冊證號、生產(chǎn)廠家(產(chǎn)地)、

供貨人簽名等。按照記錄應(yīng)能追查到每批醫(yī)療器械、器具的進貨來源。

(2)產(chǎn)品大、中、小包裝均應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)廠址和醫(yī)療器械產(chǎn)品注

冊證號等信息。

(3)產(chǎn)品包裝信息與相關(guān)證件一致，并在有效期內(nèi)。

(4)進口一次性無菌產(chǎn)品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

(5)查驗產(chǎn)品合格證。

四、貯存：庫房整潔、干燥。產(chǎn)品按有效期的先后順序貯存于

貨架上，距地＞20cm,距墻＞5cm,距天花板＞50cm。

五、發(fā)放：小包裝破損、過期、不結(jié)的物品不得發(fā)放。

六、使用中的管理：

(1)進入限制區(qū)的產(chǎn)品必須拆除外包裝。

(2)科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔

等。

(3)不得重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械、器具。

(4)發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品，應(yīng)立即停止使用、封存，并在24小時

內(nèi)報告所在地FDA,不得擅自處理。

(5)使用產(chǎn)品發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用，封存、留取相

關(guān)標(biāo)本送檢，并在24小時內(nèi)報告所在地FDA和衛(wèi)生行政部門。

七、使用后處理：應(yīng)按《醫(yī)療廢物管理條例》的要求處理。

復(fù)用診療器械(器具)和物品回收制度

一、準(zhǔn)備

1.操作者：穿工作服，戴圓帽、口置。

2.用物：回收車、回收箱、快速手消毒劑、手套、筆及記錄本。

二、回收操作

1.按制定路線回收車到個臨床科室，嚴(yán)禁用污染的手按電梯開

關(guān)。

2.在科室回收污染器械，應(yīng)戴手套，將科室污染物品回收箱放

在回收車內(nèi)，然后脫手套，進行手消毒后，離開科室。回收時，應(yīng)潔、

污概念明確，注意免拿輕放，避免發(fā)生器械物品的損傷及增加噪聲。

3.送到消毒供應(yīng)中心的去污區(qū)，應(yīng)戴手套后、按科室清點器械

數(shù)量并記錄，回收人員操作完畢，脫手套、洗手。

4.操作過程中要避免造成周圍環(huán)境的污染或自身的職業(yè)暴露。

保持回收箱及車的密閉性。如使用開放性的手推車，要保持推車扶手

的清潔。

三、回收箱及回收車的處理

1.每天工作完畢，應(yīng)徹底清洗回收容器，可用自來水及清潔劑

清洗回收箱及回收車的各表面，干燥存放，專用于回收污染物品。若

有熱力清洗消毒設(shè)施，側(cè)使用熱力清潔消毒設(shè)施對回收箱及回收車

進行清洗消毒后，干燥存放；沒有熱力清洗消毒設(shè)施可選擇含有

效氯500mg/L的消毒劑進行擦拭消毒和浸泡。刷洗干凈后，干燥

備用。

2.操作時，工作人員需做好個人防護，穿高幫橡膠鞋，穿抗

濕罩袍，戴防護面罩，戴手套，使用洗車設(shè)備時要避免水滴飛濺，

以免產(chǎn)生氣溶膠和造成周圍環(huán)境的污染。

3.保持污車清洗間的整潔，干燥，回收箱、回收車擺放整齊。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護制度

職業(yè)接觸指醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動中，通過眼、口、鼻、粘

膜、破損皮膚或通過針刺，咬傷，擦傷和割傷等途徑穿透皮膚、粘膜

屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)。為了有效預(yù)防

職業(yè)接觸造成醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康，根據(jù)《醫(yī)院感染

管理辦法》要求，特制定本制度。各科室認真落實，并根據(jù)情況為醫(yī)

務(wù)人員提供合格和充足的防護用品備用。

一、職業(yè)防護目的

1.有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)務(wù)人員健康。

2.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

3.強調(diào)雙向防護，及防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員，也防止疾

病從醫(yī)務(wù)人員再傳至病人。

二、職業(yè)防護原則

實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，對于傳染病患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根

據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的防護措施。

三、職業(yè)防護措施

（一）認真落實手衛(wèi)生制度

1.以下情況應(yīng)及時洗手或使用速干手消毒劑：在直接接觸每個

患者前后；接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后；接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；穿脫隔離衣前后；摘手套

后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

2.以下情況應(yīng)先洗手，然后進行衛(wèi)空手消毒：在接觸患者的血

液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳

染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。

（二）正確使用防護用品

1.在接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染

物品時應(yīng)戴手套；接觸病人破損皮膚、粘膜時應(yīng)戴手套。操作時發(fā)現(xiàn)

手套破損時，應(yīng)及時更換，如手部皮膚破損，應(yīng)帶雙層手套，脫手套

后應(yīng)及時洗手或手消毒。

2.進行體腔穿刺等操作時應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或

近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應(yīng)戴醫(yī)用防護口罩。

3.近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時應(yīng)戴護目鏡或防護

面罩；為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作,

可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應(yīng)使用防水圍裙、護目鏡

或防護面罩。

4.接觸經(jīng)接觸傳染的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐

藥菌感染患者等時應(yīng)穿隔離衣；可能受到患者血液、體液、分泌物、

排泄物噴濺時應(yīng)穿隔離衣。

5.臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患

者時應(yīng)穿防護服；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受

到患者體液、血液、分泌物、排泄物噴濺時應(yīng)穿防護服。

（三）防止銳器傷

1.使用過的針具和注射器應(yīng)及時處理，禁止雙手回套針帽，

禁止彎曲被污染的針具，禁止用手分離使用過的針具和針管，銳器使

用后放置于銳器盒中，在容器裝滿之前將其密封和處理，不得重復(fù)使

用。

2.任何容器不能兩人同時觸摸；避免手術(shù)中經(jīng)手傳播銳器。

3.在進行侵入性操作時，一定要保持足夠的光線，避免刺傷。

（四）醫(yī)務(wù)人員如有傷口、皮炎等，不應(yīng)參加血源性傳染疾病

病人的直接診療工作，如需參加應(yīng)帶雙層手套。

（五）污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品應(yīng)正確處理。物體表面、環(huán)

境、衣物按規(guī)定進行消毒。

（六）醫(yī)療廢物應(yīng)按照醫(yī)院《醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定》進行處理。

四、防護用品的保證

1.科室應(yīng)根據(jù)本科特點配備足量的防護用品：

（1）防滲透圍裙、手術(shù)衣、口罩、防護鏡或防護面罩、手套

等。

（2）消毒劑：2%戊二醛、含氯消毒液、碘伏、75%乙醉以

及速干手消毒劑等0

2.防護用品的管理

（1）科室備用足夠的防護用品和器械，并放置在方便取用的

位置。

（2）使用的防護用品和消毒器械必須符合國家相關(guān)部門的有

關(guān)規(guī)定，并在有效期內(nèi)使用。

（3）科室發(fā)現(xiàn)防護用品數(shù)量不足時，應(yīng)及時補充和領(lǐng)取。

五、職業(yè)接觸應(yīng)急處置措施

1.皮膚若意外接觸到血液或體液，應(yīng)立即以肥皂和清水沖洗。

2.若是患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量

清水或生理鹽水反復(fù)沖洗。

3.被血液、體液污染的針頭刺傷后，立即從近心端向遠心端

擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁

止進行傷口的局部擠壓。

4.受傷部位妁傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用75%乙醇或0.5%碘伏

進行消毒，并包扎傷口。

六、職業(yè)接觸后預(yù)防措施

1.發(fā)生職業(yè)接觸后，應(yīng)先確定源患者是否具有傳染性及職業(yè)

接觸當(dāng)事人免疫情況，如未進行檢測需立即進行檢測。

2.乙型肝炎病毒：未接種疫苗者，應(yīng)采取注射乙型肝炎免疫

球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；以前接種過疫苗，已知有反映著，無

需處理；以前接種過疫苗，已知沒有反映著，應(yīng)采取注射乙肝免疫球

蛋白和接種乙肝疫苗的措施；正在接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體者，應(yīng)采

取注射乙肝免疫球蛋白和繼續(xù)接種乙肝疫苗的措施。暴露源為HBV陰

性者，接觸者完成乙肝疫苗接種。

3.丙型肝炎病毒：可考慮注射干擾素。

4.艾滋病病毒：預(yù)防性用藥應(yīng)在發(fā)生艾滋病病毒接觸后4小

時實施，最遲不得超過24小時，但即使超過24小時，也應(yīng)實施預(yù)防

性用藥，具體用藥情況可咨詢專科醫(yī)師。

七、職業(yè)接觸后隨訪

1.乙肝病毒接觸者在3個月、6個月及1年時分別進行血清

學(xué)檢測。

2.丙肝病毒接觸者在4周、6周、4個月、6個月進行血清

學(xué)檢測。

3.艾滋病毒接觸者在4周、8周、12周、6個月時進行血

清學(xué)監(jiān)測。

八、職業(yè)接觸后報告

1.職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)盡快報告科室負責(zé)人。

2.并按照《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員血

液/體液暴露接觸登記表》、《廈門光亮骨傷科（頸肩腰腿痛）醫(yī)院醫(yī)

務(wù)人員醫(yī)療銳器傷登記表》（見附件1）進行登記，由科室負責(zé)人簽

字后由職業(yè)暴露當(dāng)事人盡快送交醫(yī)院感染管理科。院感科接到報告后

負責(zé)現(xiàn)場調(diào)查、防護指導(dǎo)等，防保科負責(zé)組織專家進行暴露級別評估、

疫苗接種、化驗檢查、追蹤等，需要的話請傳染病專家診治。

3.如發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸，當(dāng)事人及科室負責(zé)人應(yīng)盡快

報告醫(yī)院感染管理科、防保科。防保科盡快報告廈門市疾病預(yù)防控制

中心對暴露級別進行評估，并盡快采取有效措施。

九、其他注意事項

1.為了維護自身利益和健康安全，請醫(yī)護人員進行各項診療

操作時，務(wù)必做好個人防護。

2.醫(yī)護人員進行各項醫(yī)療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)范。

3.醫(yī)院有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無

關(guān)人員泄漏當(dāng)事人情況。

手衛(wèi)生管理制度

一、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

二、全院全科必須配置合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。設(shè)置流

動水洗手，重點部門應(yīng)配置非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，盛

放皂液的容器為一次性使用，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避免二次污染,

應(yīng)配備合格的速干手消毒液。

三、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴(yán)格掌握洗手或使用速干

手消毒劑指征。

四、洗手之前應(yīng)摘除手部飾物，指甲長度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人

員遵照六部洗手法進行洗手或手衛(wèi)生消毒，認真揉搓雙手至少15秒,

應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖、指縫。

五、手術(shù)室配置合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與

消毒，配備清潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器

中，揉搓用品一人一用一清潔、滅菌或一次性使用，清潔指甲用品應(yīng)

每日清潔與消毒。手消毒劑采用一次性包裝、非手觸式手消毒劑的出

液器。配備干手物品，干手巾應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容器

應(yīng)每次清洗、滅菌C配備計時裝置。

六、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時應(yīng)先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒：

1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被污染性致病微生物

污染的物品后。

2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者

污物之后。

七、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑

（1）直接接觸病人前后（2）接觸不同病人間或從病人身體

的污染部位移動到清潔部位時（3）無菌操作前后：處理清潔或無菌

物品之前。（4）處理污染物品后（5）穿脫隔離衣前后，摘手套后

（6）接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或

傷口敷料后（7）接觸患者周圍環(huán)境及物品后（8）處理物品或配餐

前。

八、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：

1.先洗手后消毒。

2.不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時應(yīng)重新進行外

科手消毒。嚴(yán)格按照外科手消毒流程圖進行外科手消毒，在整個消毒

過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

九、院感科每季度對重點部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進行消毒效果

的監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行

監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。

十、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手

消毒效果。手消毒效果應(yīng)達到相應(yīng)要求：工生手消毒，監(jiān)測的細菌菌

落數(shù)W10cfu/cm2.外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落應(yīng)W5cfu/cm2o

十一、醫(yī)務(wù)人員手如果沒有明顯的污染，可用速干手消毒劑消

毒雙手代替洗手。

十二、加強手衛(wèi)生督導(dǎo)管理：各科室院感質(zhì)控護士定期、隨即

跟隨醫(yī)務(wù)人員、工人操作，查看手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將結(jié)果記入手衛(wèi)生

依從性督查表（見附表1）并進行手衛(wèi)生持續(xù)質(zhì)量管理，提高本科室

手衛(wèi)生依從性。院感科定期、隨機跟隨醫(yī)務(wù)人員、工人操作，查看各

科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況，將結(jié)果記入手衛(wèi)生依從性督查表，進行手衛(wèi)生

持續(xù)質(zhì)量管理，提高本院手衛(wèi)生依從性并定期抽查各級各類人員的清

潔/消毒手做細菌培養(yǎng)。

十三、院感科根據(jù)各科室規(guī)范配置手消毒劑、擦手紙；洗手液、

手消毒劑月領(lǐng)用量；適時進行手衛(wèi)生；正確執(zhí)行七步洗手法；正確使

用手套、戴手套；清潔/消毒手細菌培養(yǎng)等情況進行考核評分，評分

年終計入醫(yī)院總體質(zhì)量考核體系。獎懲以年度為單位，未達標(biāo)者按照

醫(yī)院制訂的處罰實施。

醫(yī)療廢物的醫(yī)院感染管理制度

為落實國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)

療廢物管理辦法》及相關(guān)管理規(guī)定，加強醫(yī)療廢物收集、運送、暫存

的監(jiān)督管理，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境、危害健康，特制定如下制度：

一、所有醫(yī)療廢棄物按相關(guān)規(guī)定分類（五大類）收集，銳器（一

次性注射針頭、穿刺針、刀片等）應(yīng)直接放入銳器盒內(nèi)，其他非銳利

醫(yī)療廢物直接裝入專用黃色塑料袋內(nèi)，達3/4盛裝量時，科室醫(yī)療廢

物管理員應(yīng)將袋口封扎好，在規(guī)定的時間內(nèi)交給醫(yī)療廢物專職運送人

員，交出科室人員與接收人員在專門的醫(yī)療廢物登記本上登記雙簽名,

登記本由科室負責(zé)保管至少三年。

二、醫(yī)療廢物按箱計量并由物業(yè)專職人員在登記本上登記，外

運時與醫(yī)療廢物集中處理機構(gòu)的運輸人員應(yīng)做好轉(zhuǎn)運交接手續(xù)，填寫

相關(guān)《醫(yī)療廢物交接轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，并須有

雙簽名。資料保存五年。

三、其中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險

廢物應(yīng)先就地消毒后再按感染性廢物處理。

四、院內(nèi)醫(yī)療廢物回收清運時應(yīng)使用專用推車，通過規(guī)定路線

（電梯）運送至醫(yī)療廢物暫存的地。

五、醫(yī)療廢物的包裝物、容器應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)

有明確的標(biāo)識。使用后的周轉(zhuǎn)箱等容器及暫儲地地面由專職人員負責(zé)

每日清洗消毒記錄，保持清潔。

六、暫存地設(shè)置醫(yī)療廢物警示性標(biāo)志牌，張貼警示標(biāo)識，有“四

防“（防鼠、防蚊蠅、防螳螂、防盜）設(shè)施，醫(yī)療廢物暫存時間不得

超過24小時，要設(shè)專人保管。

七、對醫(yī)療廢物管理、處置的相關(guān)人員接受崗前培訓(xùn)，做好安

全防護工作，工作時穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。工作結(jié)束時

應(yīng)脫去手套認真洗手，定期做健康體檢，必要時可進行預(yù)防接種。

八、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療廢物流失泄漏、擴散等意外事故時，按

照應(yīng)急處理措施和報告制度執(zhí)行。

九、嚴(yán)禁科室、個人私自出賣醫(yī)療廢物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格處罰。

十、總務(wù)科負責(zé)監(jiān)督檢查各科室醫(yī)療廢物管理制度落實情況及

物業(yè)人員的運送、存放等的執(zhí)行情況。院感科負責(zé)醫(yī)療廢物管理制度

及醫(yī)療廢物流失。泄露等應(yīng)急預(yù)案的制訂，負責(zé)對相關(guān)人員進行有關(guān)

知識培訓(xùn)。

醫(yī)院消毒滅菌、隔離制度

一、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進

食堂或離院外出。

二、無菌操作時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程及手衛(wèi)生管理制度。

病房和各科診療室應(yīng)設(shè)有流動水洗手設(shè)施，開關(guān)采用腳踏式，肘式或

感應(yīng)式。洗手應(yīng)用液體皂、一次性紙巾或擦手毛巾，擦手毛巾應(yīng)一次

一用一消毒。不便洗手時應(yīng)裝備快速手消毒劑。

三、醫(yī)務(wù)人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響

滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換

滅菌劑時，必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

四、每日檢查無菌物品是否過期，用過的物品和末用過的物品

嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。無菌器械容器、器械敷料缸、盛碘酒，酒

精等消毒液的容器等，壓力蒸汽滅菌每周兩次消毒，消毒液每周兩次

更換，無菌容器及持物鉗干式使用，4小時更換一次；體溫計用后要

用高效消毒劑二步法消毒（最好一次一用或?qū)Ｈ藢Ｓ茫⑸渥龅揭?/p>

人一針一筒一帶一墊。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、

早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結(jié)束后進行終

末消毒，干燥保存,氧氣濕化瓶內(nèi)的濕化液為滅菌水。

五、必須遵守消毒滅菌原則，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》規(guī)

定：凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡是中度危險性物

品，可選用中效消毒法或高度消毒法；凡低度危險性物品，可用低效

消毒法或只做一般的清潔處理。應(yīng)根據(jù)物品的性能選用適當(dāng)方法進行

滅菌，手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；

袖、粉、膏等首選干熱滅菌法；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、

人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法、環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)鏡可選用環(huán)氧

乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。

六、病房各室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，地面應(yīng)每日進行常規(guī)的清潔和

除塵工作，采用濕式打掃，日常不需要對工生表面進行消毒；當(dāng)?shù)孛?/p>

有嘔吐物、排泄物、體液等污染時，即用蘸有濃度為5000mg/L含氯

消毒劑的布或衛(wèi)生紙覆蓋在嘔吐物、排泄物等上，作用30min后用覆

蓋物包裹嘔吐物、排泄物一起丟入黃色醫(yī)療垃圾袋后，按感染性醫(yī)療

垃圾處理，然后以污染物為中心，從外周2m處，由外向內(nèi)采用蘸有

濃度為1000mg/L有效含氯消毒劑溶液的抹布進行擦拭（包括該范圍

內(nèi)各類物品表面，如病床、床柜、墻面及地面等），作用30min后再

用清水清洗，如地面被血液污染時，其消毒的方法與步驟同上述的嘔

吐物、排泄物污染的環(huán)境消毒。消毒劑可選擇含氯消毒劑，但更建議

使用親脂類病毒感染的乙醇溶液。各病區(qū)使用的抹布，拖把應(yīng)分區(qū)專

用，標(biāo)識清楚，抹布一人一桌一擦，用后洗凈，晾干、消毒。

七、病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特

殊情況應(yīng)及時更換，換下的污衣被服放于指定處，不隨地亂丟，不在

病房及走廊清點。

八、出院病人的單元必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)

用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)

消毒。

九、治療室、換藥室每天通風(fēng)換氣，并進行空氣消毒，濕式清

掃，抹布、拖把專用。

十、多重耐藥菌(MDRO)感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格按照多重耐藥菌

醫(yī)院感染控制管理制度執(zhí)行。

十一、門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病的病人，應(yīng)在指定地點候診、

檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十二、傳染病人按病種分區(qū)隔離，病人在指定范圍內(nèi)活動，不

準(zhǔn)互串病房和外出，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未

經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)

單獨包裝貼上標(biāo)識后再交洗衣房清洗。到他科診療時應(yīng)做好消毒隔離

期工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進行終末消毒。工作人員進入

污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染

區(qū)時，脫去隔離衣,

十三、一次性使用醫(yī)療用品的領(lǐng)用、保管、使用、處理等各環(huán)

節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按《福建省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一次性使用醫(yī)療用品管理規(guī)范》

執(zhí)行。

醫(yī)用垃圾與生活垃圾嚴(yán)格分開放置，專人回收，統(tǒng)一處理。

手術(shù)室消毒隔離制度

一、按規(guī)定路線進入手術(shù)室。進更衣室前先換拖鞋，然后更衣、

戴口罩、帽子。

二、嚴(yán)格劃分三個區(qū)：非限制區(qū)（污染區(qū)）、半限制區(qū)（清潔

區(qū)）、限制區(qū)（無菌區(qū)）。

三、手術(shù)間物品擺放整齊，清潔無灰塵，私人物品一律不準(zhǔn)帶

入手術(shù)間。

四、手術(shù)人員嚴(yán)格按要求做好外科手消毒。

五、患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員，限制進入手

術(shù)室工作。

六、認真執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范，按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》要

求做好內(nèi)鏡清洗消毒工作，并做好登記、監(jiān)測。

七、滅菌包應(yīng)儲存在無菌物品架上，按有效期先后順序放置，

過期應(yīng)重新消毒滅菌，布類敷料包無殘缺破損及縫補，不潮濕。

八、醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)檢查外包裝的完整性

及滅菌日期。無菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。

九、手術(shù)過程中，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，麻醉物品應(yīng)當(dāng)

一用一消毒，一次性醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

十、病人手術(shù)使用過的器械處理：放入專用箱，按規(guī)定路線送

消毒供應(yīng)中心進行集中清洗消毒；特殊感染（骯毒體、氣性壞疽及突

發(fā)原因不明的病原體感染）使用后應(yīng)進行雙層密閉封裝送醫(yī)療廢物處

置公司焚燒處理。

十一、潔凈手術(shù)間的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟，

手術(shù)結(jié)束后30分鐘關(guān)閉，回風(fēng)口格柵應(yīng)當(dāng)使用豎向柵條，每天擦拭

清潔一次，對新風(fēng)入口過濾網(wǎng)，一周左右清掃一次，檢查網(wǎng)眼是否堵

塞。

十二、手術(shù)室手術(shù)間嚴(yán)格衛(wèi)生、消毒制度。每日手術(shù)前和手術(shù)

后進行濕式擦拭清潔消毒，墻體表面擦拭高度為2-2.5%未經(jīng)清潔

消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。每周一次徹底衛(wèi)生清掃，使用的衛(wèi)生潔

具嚴(yán)格按區(qū)分開。

十三、傳染病患者的手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染診斷，其手術(shù)應(yīng)

當(dāng)在隔離手術(shù)間進行手術(shù)。術(shù)后器械、物品及環(huán)境儀器等進行終末消

毒。

十四、接送病人的平車每日消毒或?qū)Ｈ藢Ｓ锰祝皇覂?nèi)車、室外

車分別使用；隔離病人應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

十五、手術(shù)廢棄物置于黃色塑料袋，密閉運送按規(guī)定路線送醫(yī)

療暫存點。手術(shù)人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品放入指定位置

后，方可離開手術(shù)室。

選擇消毒、滅菌方法的原則

一、消毒、滅菌首選物理方法，不能用物理方法消毒的可選用

化學(xué)方法。

二、根據(jù)物品污染后的危險程度選擇消毒、滅菌方法

1、凡是高度危險的物品，必須選用滅菌法滅菌。

高度危險物一一指穿過皮膚和黏膜而進入無菌組織或器官內(nèi)部

的器材，或與破損的組織、皮膚黏膜密切接觸的器材和用品。如手術(shù)

器材和用品、活檢鉗等。

2、凡中度危險性物品，一般情況下達到消毒即可，可選用中效

或高效消毒法。中度危險性物一一指僅和皮膚黏膜相接觸，而不進入

無菌組織內(nèi)。如體溫表、胃鏡等。

3、凡低度危險性物品，一般可用低效消毒法，或只作一般的清

潔消毒處理即可。低度危險性物一一僅指直接或間接和健康無損皮膚

黏膜相接觸的物品c如生活用品、一般診療用品等。

三、當(dāng)傳染病病原體污染時，必須針對污染微生物的種類選用

有效的消毒方法。

四、根據(jù)污染微生物種類和數(shù)量選擇消毒方法：

1、對受到致病性芽抱菌、真菌胞子和抗力強、危險程度大的病

毒污染的物品，一選用高效消毒法或滅菌法。

2、對受到一般細菌和真菌、親水病毒（如甲肝病毒、脊髓灰質(zhì)

炎病毒）、螺旋體、支原體、衣原體污染的物品。一一選用高效以上

的消毒法。

3、對受到一般細菌和親脂性病毒（如乙肝病毒、流感病毒）污

染的物品。一一選用中效或低效消毒法。

4、殺滅被有機物(血液、引流液)保護的微生物時一一加大消

毒劑量，消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時一一加大消毒劑量和延長

消毒時間。

不同濃度過氧乙酸配制方法不同濃度含氯消毒劑配制方法

※丁5%過氧乙酸——20%過氧乙酸原液X2000mg/l含氯消毒劑：

25ml加水至1000ml1、安爾施消毒片4片加水至1000ml

2、施康I號原液40ml加水至1000ml(1：25)

3、施康11號原液200nli加水至1000ml(1:5)

※在2%過氧乙酸——20%過氧乙酸原液

X1000mg/l含氯消毒劑;

10ml加水至1000ml

1、安爾施消毒片2片加水至1000ml

2、施康I號原液20nli加水至1000ml(1:50)

3、施康II號原液100ml加水至1000ml(1：10)

※統(tǒng)過氯乙酸——20%過氯乙