種植牙齒合同協議書模板

種植牙齒合同協議書甲方（患者）：姓名：_______________________性別：_______________________身份證號：_______________________聯系地址：_______________________聯系電話：_______________________乙方（醫療機構）：機構名稱：_______________________法定代表人：_______________________地址：_______________________聯系電話：_______________________根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就甲方在乙方處進行種植牙齒相關事宜達成如下協議：一、服務內容1.乙方為甲方提供種植牙齒的相關醫療服務，包括但不限于口腔檢查、診斷、種植手術、術后護理指導等。2.乙方應按照行業標準和規范，為甲方制定個性化的種植牙齒治療方案，并在實施治療前向甲方詳細說明治療方案的內容、風險、注意事項等，經甲方書面同意后方可進行治療。二、費用及支付方式1.費用明細-本次種植牙齒的總費用為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包含種植體、基臺、牙冠、手術費、檢查費、治療費等所有與種植牙齒相關的費用，但不包含因甲方自身特殊情況（如額外的牙周治療、骨增量手術等）產生的其他費用。若治療過程中出現需要額外收費的項目，乙方應提前告知甲方，經甲方書面同意后，按照實際發生的費用收取。-如甲方需要使用特殊品牌或型號的種植體、基臺、牙冠等材料，費用按照乙方公示的價格相應調整。2.支付方式-甲方在簽訂本協議之日向乙方支付定金人民幣______元（大寫：______元整）。-在種植牙齒手術開始前，甲方應將剩余費用一次性支付給乙方。三、雙方權利和義務（一）甲方權利和義務1.甲方有權了解種植牙齒治療方案的詳細內容、治療風險、預后效果等信息，并要求乙方進行詳細解釋。2.甲方有權要求乙方提供參與治療的醫護人員的資質證明文件。3.甲方應向乙方如實提供個人健康狀況、過敏史、病史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則由此產生的一切后果由甲方自行承擔。4.甲方應按照乙方的要求，按時到乙方處進行治療、復診，并積極配合乙方的治療工作。如因甲方自身原因未能按時就診，導致治療延誤或影響治療效果的，責任由甲方自行承擔。5.甲方應按照本協議的約定，按時足額支付相關費用。（二）乙方權利和義務1.乙方有權按照本協議的約定收取相關費用。2.乙方應具備合法的執業資質，并確保參與種植牙齒治療的醫護人員具備相應的專業資格和臨床經驗。3.乙方應使用符合國家質量標準的種植體、基臺、牙冠等材料，并向甲方提供材料的合格證明文件。如因乙方使用不合格材料導致甲方出現不良后果的，乙方應承擔相應的法律責任。4.乙方應嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，為甲方提供安全、有效的醫療服務。5.乙方應妥善保管甲方的病歷資料和個人信息，不得泄露給任何第三方。未經甲方書面同意，乙方不得將甲方的病例用于商業宣傳或其他用途。6.乙方應為甲方提供術后護理指導，告知甲方術后注意事項，并在合理期限內對甲方進行隨訪。四、治療效果及風險1.乙方應盡最大努力為甲方提供良好的種植牙齒治療效果，但由于個體差異和醫學科學的局限性，種植牙齒治療可能存在一定的風險，如出血、感染、疼痛、種植體松動或脫落、神經損傷、鄰牙損傷等。乙方應在治療前向甲方充分說明可能存在的風險，并由甲方簽署知情同意書。2.如因乙方的過錯導致治療效果未達到預期或出現醫療事故，乙方應承擔相應的責任，包括但不限于免費為甲方進行補救治療、賠償甲方因此遭受的經濟損失等。如因甲方自身原因（如未遵循醫囑、不良生活習慣等）導致治療效果不佳或出現問題，乙方不承擔責任，但應積極協助甲方采取相應的措施進行處理。五、違約責任1.若甲方未按照本協議的約定按時足額支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已完成治療部分的費用及違約金。2.若乙方未按照本協議的約定為甲方提供醫療服務或服務不符合行業標準和規范，甲方有權要求乙方及時采取補救措施，并承擔因此給甲方造成的損失。如乙方的違約行為給甲方造成嚴重后果的，甲方有權依法追究乙方的法律責任。六、協議變更和解除1.本協議的變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若一方出現違反本協議約定的情形，另一方有權根據本協議的約定解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。3.因不可抗力或其他不可預見、不可避免、不可克服的客觀情況導致本協議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。在不可抗力事件消除后，雙方應協商恢復本協議的履行或協商變更協議內容。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字）：__________________