蛋白質-能量營養障礙

教學大綱目的與要求：掌握營養不良的臨床表現、診斷和防治；肥胖的診斷與治療。熟悉營養不良的病因與病理生理，肥胖癥的病因與病理生理；肥胖的鑒別診斷。了解營養不良的實驗室檢查和預防。教學內容營養不良的流行病學和定義營養的病因和病理生理營養不良的臨床表現和診斷營養不良的防治單純性肥胖的定義肥胖的診斷和鑒別診斷肥胖的防治方案WHO發布的全球兒童死亡報告

2000-2003年間全球每年兒童死亡1060萬，其中73%的兒童死于6種原因：肺炎19%,腹瀉18%、瘧疾8%、新生兒肺炎10%、早產10%、產期窒息8%，在所有5歲以下的死亡兒童中53%的潛在病因為營養不良營養不良衛生部婦幼司2004年8月進行的一項“八省嬰幼兒營養健康狀況的調查”的結果顯示5歲以下嬰幼兒低體重、生長遲緩的發病率較2002年下降，分別為7.19%和7.78%；我院體檢人群中低體重和生長遲緩的發病率分別為6.98%和5.40%，其中0~6歲組為8.26%和5.79%。病例介紹

患兒，男性，11個月，發熱、咳嗽二天。查體：T38.2℃(肛)，R30次/分，體重6kg，頭圍45cm，身高65cm，神志清，精神萎靡，皮膚蒼白、粗糙，角膜混濁，結膜蒼白，球結膜可見皺褶，右側近角膜旁有泡沫狀小白斑；咽部充血，兩肺呼吸音清，心（-），腹壁皮下脂肪菲薄，四肢肌張力低下。實驗室檢查BloodRt:Hb86g/L,Wbc12.3×109/L,N0.62,L0.36,M0.02肝功能:酶正常，T54.7g/L,A33.7g/L，G21.0g/L血糖：3.2mmol/L;血電解質：Na+125mmol/L，K+3.0mmol/L，Cl-92mmol/L，Ca2+1.62mmol/L，P3+1.25mmol/L，Mg2+1.05mmol/L

初步診斷急性上呼吸道感染營養不良維生素A缺乏癥營養性貧血

定義

蛋白質-熱能營養不良（protein-energymalnutrition,PEM）：是指由于缺乏能量和（或）蛋白質所致的一種營養缺乏癥，3歲以下的嬰幼兒多見。除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和（或）皮下水腫外，常伴有各種器官的功能紊亂。嚴重蛋白質-能量營養不良消瘦型：以能量供應不足為主浮腫型：以蛋白質供應不足為主消瘦-浮腫型病因飲食和疾病因素長期攝入不足消化吸收障礙需要量增多消耗量過大

消化吸收障礙消化系統解剖結構異常腸吸收不良綜合癥(intestinemalabsorptionsyndrome)指小腸消化吸收功能減退，使腸腔內一種或多種營養成分不能被順利到達體內，從而從糞便中排出，造成患兒營養缺乏如：糖吸收不良、脂肪瀉、蛋白質過敏等遷延性或慢性腹瀉

病史詢問疾病情況：消化系統疾?。喝缏粤〖?、慢性腹瀉、肝膽疾病等；先天性畸形如幽門狹窄等急慢性傳染病：如麻疹、肝炎、結核病等早產、雙胎或多胎等先天不足

病史詢問其他：喂養情況，飲食及睡眠情況，活動過度以及精神因素均可影響食欲以上這些原因，均可引起蛋白質-熱能營養不良（protein-energymalnutrition），較重的病兒，往往是多種因素所致

PEM病理生理營養物質攝入不足機體消耗自身組織各系統功能及全身代謝均受影響器官功能受損病理生理-新陳代謝異常蛋白質：低蛋白血癥脂肪：脂肪消耗，血清膽固醇等脂類濃度下降，肝脂肪變性碳水化合物：低血糖，出現昏迷甚至猝死水、鹽代謝失常：脫水、電解質酸鹼平衡紊亂體溫調節障礙病理生理-各系統功能低下消化系統：消化功能低下循環系統：血壓低，脈細弱泌尿系統：尿量增多而尿比重下降神經系統：反應遲鈍、記憶力減退等免疫功能：特異性和非特異性免疫功減退。臨床表現

體重不增皮下脂肪減少身高降低皮膚干燥蒼白無彈性各個系統功能低下（精神萎靡、反應差、體溫不升、脈細無力、感染等）并發癥和實驗室檢查并發癥營養性小細胞性貧血各種維生素缺乏感染自發性低血糖實驗室檢查診斷根據年齡、喂養情況、體重下降、皮下脂肪減少及各系統功能紊亂的癥狀和體征診斷。分型：⑴低體重(underweight)⑵生長遲緩(stunting)⑶消瘦(wasting)分度：低于平均值減2個標準差中度：在平均值減2SD-3SD之間重度：低于平均值減3SD病例診斷急性上呼吸道感染蛋白質-熱能營養不良重度維生素A缺乏癥營養性小細胞性貧血

治療

處理各種危急情況治療合并癥去除病因，調整飲食中醫療法其他治療三階段治療

初始治療恢復期治療

后期治療治療或預防第1～2天第3～7天第2～6周第7～26周低血糖

低體溫

脫水

糾正電解質紊亂

治療感染

糾正微量營養素缺乏

無鐵

加鐵

初始喂養

增加喂養量以恢復丟失的體重（“追趕生長”）

刺激情緒和感知的發育

準備出院

治療第一階段：調整機體內環境。主要包括：防治低血糖、低體溫、脫水、糾正電解質紊亂以及抗感染。治療第二階段：糾正微量營養素的缺乏多種維生素及礦物質的補充：第1天應該給予大劑量維生素A和葉酸的補充，并在體重開始增加時補充鐵劑，之后電解質/礦物質/維生素聯合應用開始喂養：在病情穩定可以進食后應馬上進行喂養，給予充足的能量和蛋白質，以維持基本的生理過程。第三階段：追趕性生長在康復階段，為達到高的攝入量和快速的體重增長（＞10g/kg·d），需要積極的喂養方式。建議采用每100ml能量100kcal（418.4kJ），蛋白質2.9g的牛奶進行喂養。治療過渡時期的喂養

在初始的48小時采用每100ml含能量100kcal（418.4kJ）、蛋白質2.9g的牛奶進行喂養；之后在連續的喂養中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余，約當進食量達到30ml/kg·次（200ml/kg·d）時會出現食物剩余。每4小時一次連續監測，如果呼吸頻率增加幅度＞5次/分，脈搏增加幅度＞25次/分，需減少每次的喂養量。過渡后期的喂養

每100ml含能量100kcal、蛋白質2.9g的牛奶（至少4小時/次）不限量喂食；能量150～220kcal/（kg·d）蛋白質4～6g/（kg·d）預防合理喂養積極預防和治療先天性畸形和感染性疾病等合理安排生活制度應用生長發育監測圖定期進行體格檢查肥胖（obesity)我國肥胖兒童已占兒童總數的１０％，并正以每年８％的速度遞增。

據有關數據顯示，我國兒童青少年的肥胖檢出率正以每５年翻一倍的速度增長。在全國，青少年肥胖率東北地區最高，為１３．２％；華東地區次之，為１２．２％；中南地區最低，為１０．４％。在北京、上海等城市青少年肥胖高達２０％，幾乎每５個孩子中就有一個小胖墩。

單純性肥胖（simpleobesity)由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內脂肪過度積聚，體重超過一定范圍（身高別體重超過參照人群的20%）的一種營養障礙性疾病。多為能量攝入過多或活動過少引起，而不伴有內分泌和代謝性疾病。單純性肥胖病因

生活方式遺傳單純性肥胖臨床表現肥胖導致帕瓦羅蒂病情惡化各國減肥從娃娃抓起兒童肥胖好發年齡嬰兒期5-6歲青春期實驗室檢查肝腎心功能血糖、血脂、糖耐量試驗甲狀腺功能、血胰島素、皮質醇、泌乳素、生長激素激發試驗等肥胖的診斷體質指數法（bodymassindex，BMI）計算：體重/身高2（kg/m2)

診斷：BMI在P85～P95為超重，超過P95為肥胖身高（身長）的體重評價法P85～P97為超重，＞P97為肥胖肥胖病因的鑒別伴肥胖的遺傳性疾病Prader-wil