監護室管理

制度1、各級醫生護士人員在科主任

統一管理下，按編制，任務挑選裁定人員，并上報臨床部和醫院有關

部門2、監護室護士必須符合監護室護理人員崗位資質規定。3、主管

科主任全面負責監護室管理工作，主管醫師負責平常醫療工作，監護

室護士長負責監護室平常管理和護理工作。4、各級醫護人員必須服從

監護室主管科主任和護士長管理，嚴格遵守監護室各項規章制度和管

理規定。5、各級醫護人員必須積極參與監護室業務學習及技能培訓，

到達各級職務人員崗位技術規定。6、監護室工作人員按規定著裝，儀

表端莊，大方，作風嚴謹。7、實習生，進修生，輪轉生必須遵守監護

室各項管理規定。8、監護室衛生員由護士長負責管理并安排工作。

監護室感染管理制度1.監

護室病房布局合理，生活辦公區，治療區，

監護區及污染物處理區等分區明確，區域間

有實際屏障。開放式病床每床的占地面積為

15-18平方米。各區均設有足夠日勺非手觸式洗

手設備和手消毒設施。監護室應安裝空氣凈

化妝置或采用機械通風，保持清潔安靜，空

氣新鮮。2.監護室工作人員應接受醫院感染

管理日勺專業培訓I。工作室應著專用工作服

（更衣），穿室內鞋（換鞋），帶工作帽,

口罩，洗手或手消毒。外出時，應換鞋，換

外出服。3.對進入監護室人員要嚴格管理，

有感染性疾病者嚴禁入內。嚴格探視制度，

原則上住進監護室日勺患者不容許探視，特殊

狀況需入室探視時，應獲得科主任，護士長

同意，探視者應更衣，換鞋，帶工作帽，口

罩，洗手，由值班人員引進探視患者。4.嚴

格掌握進入監護室患者日勺分室原則，對免疫

克制，特殊感染及進行血液凈化治療者必須

單間隔離；感染患者與非感染患者分開護

理，對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必

須采用嚴格日勺消毒隔離措施，所用使用日勺物

品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化

處理。

5.監護室人員必須嚴格執行無菌技術操作規

程，對日勺實行隔離技術，認真洗手或手消

毒，進行各項操作前后均須洗手；執行侵入

性醫療操作前，接觸傷口，血液，體液，分

泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須帶手

套，防止銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急

處理，并匯報感染管理與疾病控制科，隨防

觀測并記錄。6.加強患者日勺感染管理及監

測，尤其是對多種留置管路，口腔，皮膚，

腸道，抗生素使用狀況，細菌耐藥狀況，用

藥后不良反應的監測。加強危重患者日勺局部

護理與清潔消毒，防止并及早發現菌群失調

而引起日勺醫院感染。7.進行靜脈注射，導尿

管日勺放置，氣管插管，引流管的放置，呼吸

機日勺使用等操作，應嚴格按有關操作日勺感染

控制措施操作與護理。8.加強對多種監護儀

器設備，衛生材料及患者用物日勺消毒滅菌管

理及監測。每個床位所用日勺血壓計，聽診

器，床頭用品，供氧裝置等，嚴禁與其他床

位交叉使用。患者轉出或出院后，應清洗消

毒后轉為他用。9.加強醫院感染監測，發現

醫院感染病例或醫院感染病例有異常增長

時，應及時報感染管理科，盡快調查處理。

每月進行環境衛生學監測，各項監測指標到

達監護室感染控制原則。10.具有高度傳染性

日勺感染性疾病患者，盡量不要住進監護室,

確診或疑似具有高度傳染性日勺患者，應按隔

離規定進行隔離護理，并應及時上報醫療和

感染管理科。

11.患者離室后，要進行床單位消毒處理，必

要時進行病室及物品日勺終末消毒。按規定進

行衛生學監測，合格后方可收治患者。

監護室急救制度1.監護室

必須配置功能齊全，性能完好的急救設備，

做到定品種，定數量，定位放置，定人管

理，定期維修并及時檢查，及時消毒，及時

維護，保持備用狀態。2.急救車物品定

位，定量放置，每日清點登記，保證帳物相

符。3.監護室人員純熟掌握急救技術和

程序，熟悉急救器材，物品，藥物的位置和

使用措施。4.急救工作由科主任，主診

醫生，護士長負責制定急救方案，組織安排

人力，物力，及時組織急救，并按醫院有關

規定上報。5.參與急救人員必須分工明

確，配合親密，服從指揮，嚴格執行有關規

章制度與操作規程。6.護士應嚴密觀測

病情，認真執行醫囑，嚴格執行查對制度,

口頭醫囑要經復述核算后方可執行，所有藥

物包裝和藥瓶必須在急救結束經2人查對后

方可丟棄。7.詳細作好急救記錄，精確

記錄病情變化和急救通過。

8.急救藥物，物品，器械，敷料用后應

及時清理，消毒，補充，以備再用。

監護室消毒隔離制度1.患

者入室后，視病情進行衛生管理，更換病員

服。需保護性隔離的患者，應優先安排治療

護理工作。對實行隔離的患者，按《醫療護

理技術操作常規》的有關規定執行。特殊感

染患者，床旁設有明顯標識，按規定進行隔

離。2.監護室設感染監測員，每日監測

使用中的消毒濃度，定期更換消毒液，每季

度測試一次紫外線照射強度并登記。3.

監護室每日開窗通風3次，或采用空氣凈化

器持續進行空氣凈化，層流室要定期進行效

果檢測，并根據檢測效果及時更換各級過濾

材料，保證空氣質量達標。4.藥療室，

治療室應每日紫外線照射消毒一次，或采用

空氣凈化器持續進行空氣凈化，并登記簽

名。5.護理人員純熟掌握多種消毒措

施，消毒液配制濃度及使用注意事項，指導

保潔員每日用濕式清潔法清潔地面，當有血

液，糞便及體液污染時，應先用消毒劑規范

處理后再擦拭，收住高危患者和感染患者

時，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表

面。6.監護室物品表面和儀器設備，每

日以清水擦拭并保持干燥與清潔，污染的物

體表面用消毒液擦拭。

7.患者衣服，床上用品每周至少更換1

次，污染的被服及時更換，更換下來日勺被服

放在污染衣桶中。隔離患者曰勺被服單獨放入

雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。8.治

療用物：碘酒，酒精瓶每周更換并滅菌2

次，霧化器面罩，管道固定專人使用，付壓

吸引瓶，濕化瓶，止血帶等用后及時消毒。

9.查體用品應放置在固定位置，每次查房

后消毒處理；對實行床單位隔離日勺患者應固

定使用，患者離室后進行終末消毒。1。.反

復使用日勺呼吸機管道，氧氣濕化瓶，霧化器

管道及面罩等用品，使用后必須及時進行消

毒處理。11.患者嘔吐物，分泌物，排泄物

和體液等應先行消毒處理后方可彳慎倒12.醫

療廢物和生活垃圾嚴格按標識分類放置于對

應容器內。13.患者離室后進行床單位和病

室終末消毒。

監護室感染管理制度1.監護

室病房布局合理，生活辦公區，治療區，監

護區及污染物處理區等分區明確，區域間有

實際屏障。開放式病床每床日勺占地面積為15-

18平方米。各區均設有足夠日勺非手觸式洗手

設備和手消毒設施。監護室應安裝空氣凈化

妝置或采用機械通風，保持清潔安靜，空氣

新鮮。2.監護室工作人員應接受醫院感

染管理日勺專業培訓。工作室應著專用工作服

（更衣），穿室內鞋（換鞋），帶工作帽,

口罩，洗手或手消毒。外出時，應換鞋，換

外出服。3.對進入監護室人員要嚴格管

理，有感染性疾病者嚴禁入內。嚴格探視制

度，原則上住進監護室日勺患者不容許探視，

特殊狀況需入室探視時，應獲得科主任，護

士長同意，探視者應更衣，換鞋，帶工作

帽，口罩，洗手，由值班人員引進探視患

者。4.嚴格掌握進入監護室患者的分室

原則，對免疫克制，特殊感染及進行血液凈

化治療者必須單間隔離；感染患者與非感染

患者分開護理，對特殊感染或高度耐藥菌感

染患者，必須采用嚴格日勺消毒隔離措施，所

用使用的物品，必須專人專用，用后嚴格消

毒并無害化處理。5.監護室人員必須嚴

格執行無菌技術操作規程，對日勺實行隔離技

術，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后

均須洗手；執

行侵入性醫療操作前，接觸傷口，血液，體

液，分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必

須帶手套，防止銳器刺傷，如意外刺傷應做

好應急處理，并匯報感染管理與疾病控制

科，隨防觀測并記錄。6,加強患者日勺感

染管理及監測，尤其是對多種留置管路，口

腔，皮膚，腸道，抗生素使用狀況，細菌耐

藥狀況，用藥后不良反應曰勺監測。加強危重

患者日勺局部護理與清潔消毒，防止并及早發

現菌群失調而引起日勺醫院感染。7.進行

靜脈注射，導尿管日勺放置，氣管插管，引流

管日勺放置，呼吸機日勺使用等操作，應嚴格按

有關操作日勺感染控制措施操作與護理。8.

加強對多種監護儀器設備，衛生材料及患者

用物日勺消毒滅菌管理及監測。每個床位所用

的血壓計，聽診器，床頭用品，供氧裝置

等，嚴禁與其他床位交叉使用。患者轉出或

出院后，應清洗消毒后轉為他用。9.加

強醫院感染監測，發現醫院感染病例或醫院

感染病例有異常增長時，應及時報感染管理

科，盡快調查處理。每月進行環境衛生學監

測，各項監測指標到達監護室感染控制原

則。具有高度傳染性口勺感染性疾病患

者，盡量不要住進監護室，確診或疑似具有

高度傳染性的患者，應按隔離規定進行隔離

護理，并應及時上報醫療和感染管理科。

11.患者離室后，要進行床單位消毒處理，

必要時進行病室及物品日勺終末消毒。按規定

進行衛生學監測，合格后方可收治患者。

治療室管理制度按照《醫院感染

管理規范》、《消毒技術規范》有關規定我院治

療室消毒隔離制度。(1)布局合理，清潔

區、污染辨別區明確。無菌物品按滅菌日期

放在滅菌專柜內，柜內清潔，物品擺放有

序。（2）醫護人員進入治療時應衣帽整

潔，嚴格執行無菌操作規程，操作前戴好帽

子、口罩，洗手。（3）藥物管理有序，清

潔整潔，標簽清晰，包裝完整；在有效期內

使用；外用藥與內用藥分開，分類寄存。

（4）無菌用品必須一人一用一滅菌，消毒物

品一人一用一消毒；使用前檢查一次性使用

無菌醫療用品包裝有無破損，與否在有效期

內。（5）抽出日勺藥液放在臨時無菌盤內,

有效期2h,正規無菌盤有效期為4h；啟動

日勺無菌液體須注明啟動時間，超過2h不能使

用。治療盤每周大消毒2次；無菌儲槽一經

打開，使用時間不超過24h。(6)安爾碘

啟動后，有效期限不得超過三天。(7)治療

車上層為清潔區，擺放操作用品及無菌用品

(免洗手消毒劑放在上層)；下層為污染

區，擺放浸泡消毒容器。

(8)保持冰箱內外清潔，藥物應擺放整潔，

標簽清晰；啟動的藥物如胰島素、皮試液

等，應注明啟動時間，并用酒精棉球覆蓋,

酒精棉球應每2h更換一次。冰箱內嚴禁寄存

私人物品。⑼做好醫療廢棄物的分類及無

害化處理。參照《醫用廢物分類與處理原則

?o（10）每平常規清潔，地面濕式打掃（病

房刷洗地面），每月徹底大消毒后進行空氣

培養。參照《環境監測制度及執行指標

監護室查房制度⑴護士長負

責組織安排監護室日勺護理查房，教學查房。

（2）護士長每月組織1次護理查房，檢查護

理質量，研究處理疑難護理問題，進行人

力，物力資源調配，查房狀況按規定記錄在

《護理查房記錄》本上。（3）監護組織長

每日對所負責日勺患者進行護理查房，檢查評

估值班護士護理計劃實行狀況及貫徹效果，

并根據患者狀況修改護理計劃。（4）教學

組長每周參與組織1次針對專科疑難病例日勺

教學查房，查房狀況按規定記錄在《護理查

房記錄》本上。（5）護士長每周參與科主

任查房2次以上，理解專科治療進展及對護

理工作日勺規定。監護組長及值班護士每日參

與主診醫生查房，掌握患者病情動態及治療

方案。(6)各級護理人員應將參與和組織

查房日勺狀況記錄在《學分考核手冊》上，同

步作為監護室護士資質考核的根據

監護室交接班制度(1)每天上

午進行集體交班，由夜班護士宣讀交班匯報

后再由值班醫生交待值班狀況，不超過

15mino(2)由夜班護士帶領白班護士巡視

病房，進行重病人床頭交接班。(3)巡視

病房后護士長或質控護士進行講評或晨會提

問，不超過15min。（4）交班內容匯報病

人流動狀況和新入院、危重、手術前后、特

殊檢查等病人日勺病情變化。（5）規定交班

者對特殊檢查、病情及規定交接日勺毒麻藥、

器械必須當面交接清晰，并為下一班做好充

足準備。（6）接班者有質疑，需及時間

詢、查清。交接后，因交接不清，當查不查

而引起日勺問題由接班者負責。因工作責任心

不強，該交不交而引起日勺問題由交班者負

責。（7）嚴格執行交接班檢查制度做到四

看、五查、一巡視。見看：①看醫囑執

行與否有誤，有無留待執行日勺醫囑；②看交

班匯報全日病人流動狀況，新入院、危重、

手術及有特殊變化病人日勺重點狀況。各班次

所予以日勺醫療處理及護理措施等與否記錄對

的，由無遺漏；③看體溫單與否按規定測體

溫，有無高熱或

忽然發熱病人；④看各項護理紀錄與否精

確，出入量記錄與否精確由無遺漏或錯誤。

五查：①查新入院病人初步處理與否妥善，

病情有特殊變化者與否已及時處理；②查手

術病人準備與否完善，多種須帶去手術室的

物品與否齊全；③查危、重、癱瘓病人與否

準時翻身，床單位與否整潔，病人有無褥

瘡；④查大小便失禁病人處理與否妥善、皮

膚、衣被與否清潔；⑤查大手術后病人創口

有無滲血,輔料狀況。一巡視：對危重、大

手術及病情有特殊變化的病人，交接班人員

應共同巡視，進行床旁交接班。除病情外還

需理解病人及在位和去向，注意病區環境安

全。

監護室護理工作制度⑴監

護室護士應符合監護室護理人員崗位資質規

定。（2）每班設監護組長1名，負責監護室

日勺護理管理工作和值班人員日勺臨時調配，下

班前檢查執行醫囑和貫徹護理計劃狀況，必

要時及時向護士長匯報（3）值班護士必須

精力集中，堅守崗位，認真履行職責，嚴格

執行各項規章制度。對入住監護室日勺患者進

行24小時持續監護，親密觀測病情變化，認

真填寫監護記錄準時完畢各項監護治療工

作，保證護理安全。（4）值班護士負責病

室環境及探視人員管理，保持環境整潔。

（5）值班護士應嚴格服從護士長安排，嚴格

遵守工作時間，不得私自換班，替班。（6）

聽班人員應與病區保持有效聯絡，服從監護

組長和護士長工作調配。

監護室患者管理制度⑴入

監護室患者必須符合監護原則，由主管醫生

和護士長統一協調。（2）入監護室患者須

及時更衣，除必須生活用品外，其他物品不

得帶入室內。（3）患者及家眷應認真理解

“患者日勺權利和義務”，積極履行義務，配合

治療，護理和管理。（4）患者和家眷對所

安排日勺檢查，治療，護理有疑問時，可以向

醫護人員問詢，如拒絕治療，應按規定簽

字。（5）患者住院期間應按醫囑進食，對

有特殊膳食規定日勺患者，護士做好膳食指

導，并使患者及家眷配合，共同做好膳食管

理，非醫院提供日勺膳食，應經醫護人員同

意，患者方可食用。（6）監護室患者一律

不容許陪護。（7）家眷須服從醫護人員管

理，按規定探視，配合醫療護理工作，做好

患者心理工作，協同增進患者康復。（8）

患者及家眷不得隨意進入醫護辦公室翻閱，

轉抄，復印病歷及其他醫療文獻，不得將病

歷帶出院外。

監護室工作人員入室管理制度（1）為保持監護室清潔整

潔，到達醫院感染管理規定，須嚴格控制入室人員。（2）進入

監護室工作人員必須按規定洗手，更衣，戴工作帽，更換拖鞋或穿鞋

套，外出時必須換鞋，穿外出服。（3）嚴格執行無菌技術操作

原則及消毒隔離制度。（4）嚴格貫徹洗手和手消毒的有關規

定，在多種檢查，治療，護理前后均應洗手或用消毒液擦手。接觸患

者體液以及為為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查，護理時

必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。（5）保持監

護室內安靜，工作人員須做到說話輕，走路輕，操作輕，開關門窗

輕。不得在室內喧嘩，談論與工作無關的事情，不接打和聊天。

監護室急救車使用管理制度

（1）由專職人員負責急救車管理；

（2）每日清點藥物及物品的數量，質

量，性質，并做好記錄（3）每日檢查

藥物日勺質量，規格，批號及有效期；（4）

每日檢查急救車的急救設備日勺性能。（血壓

表、聽診器、插銷板、手電、開口器，簡易

呼吸器，負壓吸引器）保持性能良好使之處

在備用狀態；（5）急救車保持清潔整

潔，藥物一目了然。放置合理便于使用；

（6）藥物及設備出現短缺或不合格時

應及時維修更換，及時補足；（7）急

救物品登記本與實物必須對應對應，不應有

缺項，多項；⑻每日用250mg/L含

氯消毒劑清潔急救車內外，如有特殊病人或

疫情發生時濃度升為500mg/L（9）急

救過程中如有質疑狀況發生應保留用藥后日勺

空瓶以便提供急救日勺客觀根據；

(10)護士長定期抽查急救車內日勺物品準

備狀況，發生問題及時處理；(11)急救

藥物及用物，因急救病人消耗后，應及時清

點補充，已處在備用狀態；(12)原則上

不得挪用急救車上日勺藥物及器材。注：①急

救車內日勺藥物應按生產日期先后從左到右

(或從上到下)擺放，使用時應從左邊(或

上邊）開始拿取。②使用急救車內藥物及

物品，應進行詳細登記。

監護室藥物管理制度1.根據

工作需要，與中心藥房共同商議確定監護室

儲備藥物種類，數量，指定專人負責藥物保

管工作。2,監護室內所有藥物只能按醫

囑供患者使用，任何人不得私自取用。3.

監護室寄存藥物應按內服，注射，外用等不

一樣種類及劑型分類放置，按失效期先后擺

放，標識按藥典規定書寫，字跡清晰。4.

不一樣藥物應按其性質和儲備條件分別寄

存，生物制品等需冷藏藥物應置冰箱內保

留。5.定期檢查藥物失效期，發現藥物

變色，發霉，混濁，沉淀，過期或包裝破損

等狀況不得使用6.對麻醉，精神藥物應

做到定種類，定數量，放置保險柜加鎖保

管，班班點清交班，鑰匙由值班護士隨身攜

帶。使用后登記患者床號，姓名，藥物，用

藥時間，劑量，并有執行護士簽名，保留藥

瓶，及時補充。7.特殊和珍貴藥物應明

確登記，加鎖保管，班班清點交班。8.

自備藥物應注明床號，姓名，數量，單獨寄

存。9.外購藥物，必須經有關部門審批

后方可使用。

監護室口服藥使用制度現藥物

柜內有9種口服藥，每種藥分為AB兩瓶。

(1)給病人發藥從A瓶中拿取。

(2)發藥同步進行用藥登記。(3)

主班次日將藥物領回放在B瓶內。(4)

A瓶中日勺藥物完全用完后，再將B瓶中日勺藥

物倒入A瓶中。（5）治療班每日進行

清點口服藥物基數（基數二人瓶+8瓶）并登

記。

監護室一般物品管理制度1.

護士長負責監護室物品日勺全面管理，定期檢

查。2.設專人負責物品，被服日勺請領，

保管工作。3.監護室所有儀器，設備，

被服須建立明確帳目，登記《固定資產賬

本》，并定位放置，定期清點，保證帳物相

符。4.所有儀器，設備應定期聯絡有關

人員檢修，計量設備定期校對，保持良好狀

態。5.請領物品，要有計劃，做到精打

細算，物盡其用。請領物品時須按照各部門

規定填寫申請單（或寫出申請匯報）交有關

部門。6.正常消耗性器材，物品應由負

責人簽字后方可請領7.設備器材需要報

廢時，應有修理部門的技術鑒定，簽字，方

可辦理報廢手續。有關科室借用一般物品

時，在保證不影響正常工作日勺狀況下，經護

士長同意后方可借出。急救物品一律不外借

監護室珍貴物品管理制度1.

設專人管理珍貴儀器，設備。負責人定期聯

絡工程技術人員檢查，保養和維護，保持性

能良好。2.建立科室珍貴資產登記本，

精確填寫珍貴資產產進，銷帳。3.建立

嚴格日勺各類儀器設備使用登記和維修登記制

度，如發生故障，及時維修，保持良好狀態

4.特殊珍貴物品需班班交接登記，消耗后

及時補充。5.珍貴物品一律不外借。6.

珍貴儀器，設備使用后及時整頓，清潔消毒

后放回原處，保持備用狀態。

監護室探視制度請冠心監護

(CCU)患者家眷注意：1、病人進入CCU

后，請家眷與病房護士聯絡，寫明聯絡方

式，以便病情變化時與家眷聯絡，CCU患者

家眷不留陪住，若患者病情需要留家眷時，

家眷在指定等待區等待，并請自覺遵守醫院

日勺各項管理制度。2、每日下午3?4點為家

眷探視時間，為防止因情緒波動給病人帶來

不良影響，保證患者安靜休息，每位患者每

天只容許一位家眷看望，限時15分鐘，不準

輪換，請自覺遵守！3、為防止對室內監護

設備導致干擾，家眷進入監護區域請關閉移

動。探視者需穿隔離衣、鞋套進入。請心

外術后（ICU）患者家眷注意：1、病人進入

監護病房后，請家眷與病房護士聯絡，每位

病人只需一名家眷在外面留候，留候人員請

遵守醫院日勺管理制度，由監護室發給陪住

證，在指定地點等待，以便病情忽然變化時

作聯絡。2、患者送至監護病房，請準備好

如下物品：洗漱用品、餐具、水杯、吸水

管、食品袋、衛生紙、拖鞋等。尤其注意：

不要將錢、珍貴物品以及假牙、飯卡帶入。

監護室轉科制度1、病人轉科須

經轉入會診醫生同意。轉出科醫生下達轉科

醫囑。2、主班護士處理醫囑并進行查賬。

3、由責任護士或本科理解病情日勺護士攜帶病

歷、多種治療藥物及治療卡、床頭牌及病人

用物，將病人送入轉入科室。4、轉出科室

護士向轉入科室護士交清病歷及病人狀況。

①將病例、口服藥、治療藥、床頭卡，交給

主班護士。②與護理班護士交待病情、用藥

狀況、皮膚及傷口狀況。③要回病人衣物。

5、主班護士撤除一覽表中日勺病人卡，寫明轉

出時間。6、告知衛生員終末消毒。7、更換

被服，套床罩。

監護室轉科制度1、病人轉科須經

轉入會診醫生同意。轉出科醫生下達轉科醫

囑。2、主班護士處理醫囑并進行查賬。3、

由責任護士或本科理解病情日勺護士攜帶病

歷、多種治療藥物及治療卡、床頭牌及病人

用物，將病人送入轉入科室。4、轉出科室

護士向轉入科室護士交清病歷及病人狀況。

①將病例、口服藥、治療藥、床頭卡，交給

主班護士。②與護理班護士交待病情、用藥

狀況、皮膚及傷口狀況。③要回病人衣物。

5、主班護士撤除一覽表中的病人卡，寫明轉

出時間。6、告知衛生員終末消毒。7、更換

被服，套床罩。

監護室查對制度1、開醫囑、處方

或進行治療時，應查對病人日勺姓名、性別、

年齡、床號。2、執行醫囑，嚴格三查七

對，三查：服藥、注射及多種治療，在執行

前、中、后各查對一次，七對：床號、姓

名、藥名、濃度、時間、劑量、措施。3、

清點藥物時或使用藥前，應當檢查質量、標

簽、失效期和批號，如不符合規定不能使

用。4、給藥前注意問詢有無過敏史。使用

毒麻藥、精神藥物、醫療用毒性藥物時應反

復查對。5、輸血前須經兩人查對。對床

號、姓名、性別、住院號、血型、交叉配血

成果、血袋號、采血日期。6、開始輸血時

應觀測2—3分鐘后再離開病人。在輸血過程

中必須嚴密觀測輸血反應。發現異常及時處

理。

監護室出院制度1、病人出院須經

主治醫生同意，并交待注意事項。2、出院

醫囑下達后，于出院前一天填寫出院告知單

并進行查賬。3、主班護士輸入疾病診斷,

護理班護士填寫護理記錄單4、出院當日將

診斷證明蓋章后交給病人去出院處辦理出

院。5、病情不適宜出院，而病人規定出院

者，醫生應加以勸阻，如說服無效由病人或

家眷在病歷上簽訂“自動出院”并簽名。6、

病人出院前做好出院健康指導、征詢病人意

見，必要時留下病人或住址，以便定期隨

訪。7、病人出院后將所用過日勺物品進行消

毒，準備迎接新病人。

監護室導管滑脫登記匯報制

度1、值班人員要認真評估患者與否存在

管路滑脫危險原因。2、如存在上述危險原

因，要及時制定防備計劃與措施，并做好交

接班。3、對患者及家眷及時進行宣傳教

育，使其充足理解防止管路滑脫日勺重要意

義。4、加強巡視親密觀測，隨時理解患者

狀況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險

原因日勺患者，采用必要日勺防備措施，可以根

據狀況安排家眷陪伴。5、發生患者管路滑

脫，要本著患者安全第一日勺原則，迅速采用

補救措施，防止或減輕對患者身體健康日勺損

害或將損害降至最低。6、當事人要立即向

護士長匯報，并將發生通過、患者狀況及后

果及時報護理部；按規定填寫管路滑脫登記

匯報單,24-48小時內報護理部。7、護士長

組織科室工作人員認真討論，尋找原因總結

經驗，提高認識，不停改善工作。

8、發生管路滑脫日勺科室或個人如故意隱瞞

不報，一經發現將嚴厲處理。9、護理部參

與科室討論，定期組織有關人員（護理專家

或科護士長）進行分析討論，制定防備措

施。

皮膚壓瘡申報制度⑴

病人入院或轉科時，由責任護士對其皮膚進

行評估，如有皮膚完整性受損狀況，責任護

士需與送病人的護士一同對病人的全身皮膚

進行評估，匯報護士長，填寫“皮膚壓瘡觀測

申報表”。無論是院內還是院外均要及時上報

登記。（2）護理部接到告知24小時

內，質控員到科內核查。（3）積極采

用措施，評估壓瘡皮膚狀況如實記錄（部

位，面積，深度），護理措施在護理記錄中

精確記錄。（4）危重病人建立翻身

卡。準時翻身，皮膚護理。（5）如因

措施不及時出現的皮膚壓傷，與當班護士量

化考核掛鉤，如交接不清未發現，由兩班護

士共同承擔責任。（6）隱瞞不報，與

科室月質量考核掛鉤，當年評比先進班組一

票否決。

護理差錯、事故登記匯報制

度1、建立差錯事故登記本，對差錯和事

故發生的原因、通過、后果、當事人及整改

措施做詳細記錄。2、一般差錯發生后，應

由護士長填寫“差錯匯報表”一周內上報護理

部；嚴重差錯在24小時內匯報護理部，不得

隱瞞或不準時上報。一經查實，追究科領導

及當事人的責任。3、對已發生的差錯、事

故，當事人應認真分析原因，必要時寫出事

情通過，接受教訓。科室應及時組織科內人

員，對發生差錯的原因及性質進行認真分

析、討論，提出處理意見，制定防備及改善

措施。4、對發生嚴重差錯、事故，應立即

組織急救或采用補救措施，盡量減輕或消除

由于差錯事故導致的不良后果。5、對性質

未定的事故，由護理部組織進行討論、提出

處理意見，上報醫務部裁定。

監護室護理工作制度

(1)監護室護士應符合監護室護理人

員崗位資質規定。(2)每班設監護組

長1名，負責監護室的護理管理工作和值班

人員的臨時調配，下班前檢查執行醫囑和貫

徹護理計劃狀況，必要時及時向護士長匯報

(3)值班護士必須精力集中，堅守崗

位，認真履行職責，嚴格執行各項規章制

度。對入住監護室的患者進行24小時持續監

護，親密觀測病情變化，認真填寫監護記錄

準時完畢各項監護治療工作，保證護理安

全。⑷值班護士負責病室環境及探

視人員管理，保持環境整潔。(5)值

班護士應嚴格服從護士長安排，嚴格遵守工

作時間，不得私自換班，替班。（6）

聽班人員應與病區保持有效聯絡，服從監護

組長和護士長工作調配。

監護室病案管理制度

1、急、危重癥患者入科后經治醫生須即

時完畢病歷書寫；因急救而未能及時書寫的

病歷應在急救結束后6小時內據實補記，并

加以闡明；上級醫生查房記錄及會診意見要

及時記于病程記錄中；患者出科前由進治醫

生書寫轉出記錄。2、在監護室出院的

病歷由經治醫師和護士在當日完畢初步整

頓、裝訂成冊，同步書寫好出院小結，填寫

首頁，并交上級醫（護）師及科主任、護士

長審查簽名，在5個工作日內放在科室固定

位置上等待病案室工作人員前來收取。3、

對不完整病歷或簽名不全病歷，經治醫生及

科室負責人要在患者出院后15天內到病案室

完畢補充工作，逾期不完畢者，將予以懲

戒。4、再次入科患者需調閱老病歷

時，應由經治醫生出面向病案室借閱，并登

記，患者出科或出院后償還病案室5、

患者或家眷需復印病歷的根據《醫療機構病

歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意

后方可復印。

6、嚴守病歷資料保密制度。住院病歷

一般不得外借。如司法機關、合法鑒定組織

案情鑒定需要提供病歷原件時，須經醫務科

同意。

口頭醫囑時使用與確認制度

（1）在非急救狀況下，護士不執行急

救醫囑及告知的醫囑，（2）危重急

救過程中，醫生下達口頭醫囑后，護士需反

復一遍，得到醫生確認后方可執行。（3）

在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再

次查對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以保證

用藥安全。（4）急救結束應請醫生及

時補記所下達的口頭醫囑用藥。（5）

在接獲醫囑或重要檢查成果時，接聽護士

需對醫囑內容或檢查成果進行復述，確認無

誤后方能記錄和執行。(6)對私自執

行口頭醫囑行為視為違規，一經發現酌情予

以處理。

大型儀器急救設備管理制

度(1)病房大型儀器，急救設備由

專人負責管理，病房護士長統籌管理；

(2)各大型急救儀器設備均配置操作

流程，重要部件編號管理；(3)每日

由各班清點急救儀器設備及功能完好，并登

記交班；（4）每月由專人清點維護大

型儀器，急救設備，并登記；（5）急

救儀器設備維修后，規定記錄日期及更換部

件；（6）病房大型儀器急救設備使用

后由當班人員負責清理及檢測設備完好程

度；（7）專人負責管理人員日勺工作，

記入個人量化考核。

動脈鞘管脫出的風險預案

一、處理措施：（1）鞘管一旦脫出,

順著血管走行立即壓住動脈。防止血液繼續

流出使病人失血過多，并告知醫生，采用對

應止血措施。（2）立即測量血壓，脈

搏，并開放靜脈通路。監測心率，血壓，神

志狀況。（3）協助醫生進行傷口處

理，護士按介入術后護理常規，親密觀測傷

口狀況，以防再次出血。（4）處理傷

口的同步還應安慰病人，消除其緊張情緒。

（5）醫護人員接觸過病人的血液后，

立即清洗雙手，并用消毒液浸泡雙手。

(6)告知家眷。二、防止措施：

(1)嚴密觀測鞘管放置及透明敷料覆

蓋與否嚴密。(2)囑患者術側肢體嚴

格制動，將雙手置于棉被外，必要時予約束

帶約束。

(3)協助患者進餐，入廁，做好生活

護理。

氣管插管脫出的急救預案

一、處理措施：氣管一旦脫出：(1)

無自主呼吸者，立即予人工氣囊輔助呼吸,

并及時吸出病人口鼻腔內的分泌物，保持呼

吸管道暢通（告知麻醉科重新進行氣管插

管）（2）若有自主呼吸者應予高流量

氧氣吸入，并立即告知醫生，采用下一步治

療。（3）嚴密觀測生命體征，隨時做

好護理記錄。二、防止措施：（1）

妥善固定氣管插管。（2）嚴密觀測測

量氣管插管外露部分的長度（從切牙至管

口）如有異常及時告知醫生。（3）嚴

密觀測氣囊的充盈狀況，如有漏氣及時發

現，告知醫生。

停電應急預案1、多種儀器及急

救設備應定期充電備用.2、一旦出現停電，

所有儀器將啟用蓄電池工作，若無照明電可

應用應急燈照明，并及時與配電室聯絡，若

應急燈電池耗盡，可應用蠟燭、酒精燈及采

用自然光應急.3、安撫病人，防止引起騷

亂，并加強巡視，防止病人出現意外.4、應

用酒精燈及蠟燭時要注意放火.

躁動病人墜床應急預案

一、處理措施：1、病人一旦墜床，應立即

將病人抬回病床，并檢查全身皮膚有無破損

狀況。2、告知醫生，對病人進行全身檢

查，并請有關科室協助對病人進行體檢，及

時與病人家眷溝通。二、防止措施：（1）

躁動病人應設專人看護（病床設床擋加強保

護）防止出現意外傷害，必要時可用約束

帶。（2）及時與病人家眷溝通，告知

也許出現的意外狀況，獲得家眷的理解。

帶股AV置管，IABP術后患者，

⑶

躁動而脫管。

要將雙手置于面被外,防止t

呼吸機病人要約束四肢,防止拔

應急預案I、應立即告知值班醫生。

2、立即準備好急救物品及藥物。3'積極配

合醫生進行急救。八必要時告知患者家眷’

如醫護急救工作緊張可告知院總值班‘由院

總值班負責告知患者家眷。5、某些重大急救

或重要人物急救，應按規定及時告知醫療質

量控制部或院總值班。

氣管插管意外拔管應急預案

1、當病人意外拔出呼吸機管路時，嚴密觀

測病情及生命體征，告知值班醫生，當病人

需再次插管時，護士應立即告知麻醉科醫

生，并告知病人的年齡體重。2、備好簡易

呼吸器及加壓吸氧的面罩、吸引器、吸痰

管。備好呼吸機，并設定好呼吸機參數。

3、根據心電監測及血氣指標，除顫儀備床