成人膿毒癥患者醫學營養治療指南（2025版）解讀一、引言膿毒癥作為感染引發的致命性多器官功能不全綜合征，在全球范圍內造成了沉重的疾病負擔，每年發病人數逼近五千萬。其發病機制復雜，常引發機體一系列代謝紊亂，涵蓋糖、脂肪以及蛋白質代謝異常，致使患者營養不良風險顯著攀升。營養不良不僅削弱患者的免疫力，還會延長住院時間，增加并發癥發生率與病死率，嚴重影響患者預后及長期生活質量。醫學營養治療在膿毒癥患者的綜合治療中占據關鍵地位，合理的營養支持能夠改善患者的營養狀況，增強機體免疫力，促進器官功能恢復，進而降低病死率和并發癥風險。然而，當前膿毒癥患者醫學營養治療在臨床實施過程中存在諸多爭議與困惑。例如，營養風險篩查工具眾多，但缺乏專門針對膿毒癥患者的高等級循證醫學證據支持；早期營養治療的時機、方式及能量供給策略尚無定論；營養補充劑的合理使用也缺乏統一規范等。以往的指南多為綜合性重癥患者營養治療指南，難以滿足膿毒癥患者醫學營養治療的精細化、專業化需求。因此，《成人膿毒癥患者醫學營養治療指南（2025版）》的發布具有重要的臨床指導意義，為臨床醫生提供了更為科學、規范、精準的診療依據。二、指南制定背景與方法2.1制定背景近年來，膿毒癥的發病率呈上升趨勢，嚴重威脅人類健康。盡管醫學在膿毒癥的治療方面取得了一定進展，但病死率仍然居高不下。大量研究表明，合理的醫學營養治療對膿毒癥患者的預后有著積極影響，能夠改善患者的營養狀態，增強免疫功能，減少并發癥的發生，縮短住院時間，降低醫療成本。然而，由于缺乏針對膿毒癥患者的專項營養治療指南，臨床實踐中存在治療方案不統一、治療時機把握不準、營養補充不合理等問題，嚴重影響了營養治療的效果。為了進一步規范膿毒癥患者的醫學營養治療，提高治療質量，中華醫學會腸外腸內營養學分會（CSPEN）組織國內多學科專家，共同制定了本指南。2.2制定方法本指南嚴格遵循國際循證臨床實踐指南的制訂標準，采用推薦意見分級評價、制定和評估（GRADE）系統對證據質量進行全面、科學的評估。由危重癥醫學領域的資深臨床專家，依據證據現狀、患者價值偏好、成本效果、衛生服務公平性、可接受度與可行性等多方面因素進行綜合考量，并通過投票表決的方式，最終形成每個臨床問題對應的推薦意見與實施建議。參與指南制訂的臨床專家組成員均經過嚴格遴選，來自全國各地的危重癥領域和營養專業的醫護人員，且所有成員均進行了利益沖突聲明，確保指南制訂過程的公正性和客觀性。在臨床問題確定階段，指南專家組主席與工作組成員針對中國膿毒癥營養治療領域的關鍵問題展開深入討論，明確指南內容聚焦于膿毒癥患者的營養風險評估與營養補充治療。隨后，在方法學家的專業引導下，將臨床問題精準轉化為研究問題，并經過多輪修改與討論，確定了14個核心臨床問題。針對每個臨床問題，專家組還確定了關鍵結局、重要結局和一般結局指標，為后續的證據評價和推薦意見制定提供了明確方向。在證據整合環節，信息檢索專業的方法學家針對每個臨床問題制定了系統、全面的檢索策略。檢索范圍涵蓋了PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary等國際權威英文數據庫，以及中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫等重要中文數據庫，檢索時間從數據庫建立至2023年8月14日。在文獻篩查與數據提取過程中，優先納入膿毒癥或膿毒性休克患者的臨床研究，以確保證據的針對性和相關性；在缺乏直接證據時，適當納入重癥患者的相關系統評價作為間接參考。對于納入的研究，均采用國際公認的偏倚風險評估工具進行嚴格質量評價，保證證據的可靠性。三、營養風險篩查與評估3.1篩查的必要性膿毒癥患者由于疾病應激、炎癥反應以及攝入不足等多種因素，營養不良風險顯著高于普通人群。營養不良會進一步削弱患者的免疫功能，增加感染的易感性，延緩傷口愈合，延長住院時間，甚至導致病死率升高。及時、準確地進行營養風險篩查，有助于早期識別存在營養不良風險的患者，從而制定個性化的營養治療方案，優化治療效果，改善患者預后。因此，指南強推薦對膿毒癥患者進行營養風險篩查（強推薦，低把握度證據）。3.2常用篩查工具-營養風險篩查2002（NRS2002）：該工具在大多數住院患者中應用廣泛，也適用于成人膿毒癥患者，可快速初步篩查營養風險。其評估內容主要包括患者的體重指數（BMI）、近期體重變化、飲食攝入情況以及疾病嚴重程度等。然而，對于膿毒癥患者這一特殊群體，NRS2002缺乏充分的循證醫學證據支持，在評估時可能存在一定局限性。-改良危重患者營養風險評分（mNUTRIC）：綜合考慮了患者的疾病嚴重程度（如急性生理與慢性健康評分II、序貫器官衰竭評估評分等）、營養狀態（如血清白蛋白水平）以及炎癥指標（如C反應蛋白）等多個因素，理論上更適合膿毒癥患者的營養風險評估。但同樣，目前針對膿毒癥患者使用mNUTRIC評分的高質量研究證據也相對不足。在臨床實踐中使用上述篩查工具時，務必事先明確評分標準，確保測量與計算的準確性。同時，應結合患者的實際情況進行個體精準化、全流程、動態的營養風險篩查，避免因單一時間點的評估而遺漏潛在的營養風險。此外，超聲技術通過測量肌肉厚度、橫截面積等指標，也可輔助篩查患者的營養狀態，為營養風險評估提供更多維度的信息。3.3全流程動態評估對膿毒癥患者的營養狀況進行全流程、動態的評估至關重要。除了在患者入重癥監護病房（ICU）時進行首次營養風險篩查外，在治療過程中還應定期（如每周1-2次）再次評估，以及時發現患者營養狀況的變化。例如，隨著膿毒癥病情的進展或好轉，患者的代謝需求、胃腸道功能以及營養攝入情況都可能發生改變，動態評估能夠及時捕捉這些變化，從而調整營養治療方案。此外，當患者出現病情波動（如感染加重、器官功能惡化等）或接受特殊治療（如手術、機械通氣等）時，也應及時進行營養評估，確保營養治療的及時性和有效性。四、早期醫學營養治療策略4.1早期腸內營養治療-啟動時機：對于膿毒性休克患者，在無喂養禁忌且血流動力學相對穩定的前提下，指南建議早期（72h內）啟動滋養型腸內營養治療（弱推薦，低把握度證據）。血流動力學相對穩定的判斷指標包括：血壓穩定，平均動脈壓≥65mmHg，且無需大劑量血管活性藥物（等量去甲腎上腺素<0.3μg·kg-1）；組織灌注良好，血乳酸<2mmol/L或毛細血管再充盈時間<3s；或臨床醫師通過綜合評估心率、尿量、皮膚色澤、意識狀態或心輸出量測定等指標判定。喂養禁忌則涵蓋休克未控制、血流動力學不穩定或組織灌注不足；未控制的致命性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒；上消化道活動性出血；顯著的胃腸道缺血；高流量小腸瘺；腹腔間隔室綜合征；胃腸減壓引流量>500ml/6h等情況。-實施要點：在實施早期腸內營養治療時，需密切監測患者有無腹部及全身并發癥。一旦出現腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、發熱等異常情況，應考慮減少或停止腸內營養，并進一步評估原因。尤其對于存在腹腔感染、重癥急性胰腺炎等腹部疾病引起的膿毒性休克患者，實施腸內營養的同時應密切關注腹內壓、呼吸狀況以及全身病情變化。去甲腎上腺素劑量在0.3-0.5μg·kg-1的患者，需要根據腹腔的實時監測評估是否可開展腸內營養；接受去甲腎上腺素劑量>0.5μg·kg-1的患者，則建議延遲腸內營養。4.2早期腸外營養治療對于存在口服或腸內喂養禁忌的嚴重營養不良患者，指南推薦早期開展腸外營養，并漸進性達到能量和蛋白質的供給目標（目標同腸內營養），而不是無醫學營養治療（弱推薦，低把握度證據）。目前重癥患者腸外營養的啟動時機及初始劑量仍存在爭議。結合最新的指南及大型臨床研究建議，對于膿毒性休克患者，若能開展早期腸內營養，應優先在72h內盡早開展；若患者存在口服或腸內喂養禁忌但尚無營養不良或高營養風險時，可考慮在第4-7天開展腸外營養，并漸進式實現能量和蛋白質達標。對存在腸內營養禁忌的嚴重營養不良患者，應實施早期腸外營養，而非無醫學營養治療，但仍應盡力嘗試啟動腸內營養。4.3低能量干預策略對于無營養不良風險、血流動力學相對穩定的膿毒癥患者，指南建議在啟動醫學營養治療的早期（7d內）予以低能量干預（弱推薦，低把握度證據）。低能量干預建議控制在目標能量的70%以內；如果患者存在營養不良風險，則建議3-4d內逐步達到目標能量。目標能量可采用25-30kcal·kg計算，或使用間接能量測定（IC）測得靜息能量代謝（REE）。早期低能量干預旨在避免過度喂養導致的代謝紊亂，如高血糖、高血脂、二氧化碳產生過多等，同時減輕胃腸道負擔，隨著患者病情的穩定和胃腸道功能的恢復，再逐漸增加能量供給。4.4早期蛋白質供給量對于膿毒癥患者，指南推薦早期（72h內）蛋白質供給量為0.6-1.2g·kg-1·d-1（弱推薦，低把握度證據）。充足的蛋白質供給對于維持患者的肌肉質量、免疫功能以及組織修復至關重要。但在膿毒癥早期，患者常存在蛋白質分解代謝亢進和合成代謝受限的情況，過高的蛋白質供給可能無法被有效利用，反而加重腎臟負擔。因此，需根據患者的實際情況，合理控制蛋白質供給量，并密切監測腎功能、氮平衡等指標，適時調整。五、營養補充劑的合理使用5.1維生素補充-維生素C及維生素B1：建議以維持血漿維生素C、維生素B1正常水平為目標補充維生素（弱推薦，低把握度證據）。對于有監測條件的醫療機構，建議在監測血漿維生素C、維生素B1水平的基礎上進行精準補充；對于沒有監測條件的醫療機構，可以常規每日補充維生素C（1-2g/d）及維生素B1（100mg/d）。維生素C具有抗氧化作用，可減輕膿毒癥患者的氧化應激損傷；維生素B1作為多種酶的輔酶，參與糖代謝等重要生理過程，對維持神經、心血管等系統的正常功能具有重要意義。-其他維生素：目前的研究證據不足以支持或反對膿毒癥患者補充其他維生素（如維生素A、E、D、B12）作為輔助治療（無傾向性推薦，低把握度證據）。雖然這些維生素在人體正常生理功能中發揮著重要作用，但在膿毒癥患者中的補充效果尚未得到充分證實，仍需進一步的高質量研究來明確其價值。5.2益生菌、合生元或益生元對于能耐受腸內營養的膿毒癥患者，可考慮補充益生菌、合生元或益生元（弱推薦，低把握度證據）。腸道菌群在維持腸道屏障功能、調節免疫反應等方面起著關鍵作用。膿毒癥患者常出現腸道菌群失調，補充益生菌、合生元或益生元有助于調節腸道菌群平衡，改善腸道屏障功能，減少腸源性感染的發生風險。然而，不同種類的益生菌、合生元或益生元的作用效果可能存在差異，且其最佳使用劑量、療程等仍有待進一步研究確定。5.3谷氨酰胺當前研究證據不足以支持或反對在膿毒癥患者中補充谷氨酰胺（無傾向性推薦，極低把握度證據）。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在應激狀態下，機體對谷氨酰胺的需求增加。理論上，補充谷氨酰胺可維持腸道黏膜細胞的正常結構和功能，增強免疫功能，但目前的臨床研究結果并不一致，其在膿毒癥患者中的應用價值仍存在爭議，需要更多高質量的研究來探索。5.4ω-3脂肪酸對于膿毒癥患者，推薦補充ω-3脂肪酸（弱推薦，低把握度證據）。ω-3脂肪酸具有抗炎、調節免疫等作用，可減輕膿毒癥患者的全身炎癥反應，改善免疫功能，降低感染并發癥的發生風險。臨床研究表明，補充ω-3脂肪酸可能有助于縮短患者的ICU住院時間和機械通氣時間，提高患者的生存率。但在實際應用中，應注意ω-3脂肪酸的劑型、劑量和使用方法，避免不良反應的發生。5.5硒為了防止微量元素缺乏，維持微量元素代謝，建議在腸外營養中添加含硒的復合制劑（弱推薦，極低把握度證據）。硒是一種重要的微量元素，具有抗氧化、調節免疫等功能。膿毒癥患者常伴有硒缺乏，補充硒可能有助于改善患者的氧化應激狀態和免疫功能，降低病死率。但目前關于硒補充的最佳劑量、時機和療程等方面的研究還不夠充分，需要進一步深入研究。六、腸內營養輸注方式與中醫治療措施6.1腸內營養輸注方式建議喂養不耐受風險高或有高誤吸風險的膿毒癥患者，尤其是在早期進行腸內營養治療時，可選擇連續輸注方式（弱推薦，低把握度證據）。連續輸注時應在實施過程中進行腸內營養耐受性評估，根據胃腸道耐受情況做相應的調整，盡量避免持續24h輸注（建議持續輸注16-18h，晚間可中斷6-8h），以減少胃腸道不適和反流誤吸的風險。腸內營養治療期間，若患者出現胃腸道不耐受的情況，如腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉等，建議暫停或降低輸注速度，待胃腸道功能逐漸改善后，再逐漸增加輸注速度。當患者胃腸道功能逐漸恢復，并能夠耐受腸內營養時，可將輸注方式改為間歇輸注或間斷頓服。間歇輸注可刺激胃腸道蠕動，促進胃腸道功能的恢復，同時也更符合生理進食模式。由于兩種腸內營養輸注方式均存在一定弊端，未來需要進一步探索優化腸內營養治療策略，以提高患者的營養攝入效果和耐受性。6.2中醫治療措施建議在常規治療的基礎上使用中醫治療措施（包括針灸、大黃或芒硝、成方方劑）來維護膿毒癥患者胃腸道功能（強推薦，低把握度證據）。對于存在胃腸功能障礙風險或已出現胃腸功能障礙的膿毒癥患者，在有條件實施的情況下，建議在中醫專科指導和配合下，將中醫治療措施作為聯合干預手段。采用針灸治療時，應注意患者凝血狀況及針灸部位有無感染等情況，避免出現出血、感染等并發癥。使用中藥方劑時，應根據患者胃腸道耐受狀況選擇不同給藥方式；選擇胃腸道給藥者，也應根據患者個體情況，采取經上消化道或經直腸給藥的方式。例如，對于胃腸道功能較弱、不能耐受口服給藥的患者，可采用直腸給藥的方式，以確保藥物的有效吸收。中醫治療措施在維護膿毒癥患者胃腸道功能方面具有獨特優勢，但其作用機制和最佳治療方案仍有待進一步研究明確。七、療效監測與方案調整7.3胃腸道功能監測密切觀察患者胃腸道癥狀，如腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉、腸鳴音等，及時發現腸功能障礙或衰竭，調整腸內營養治療方案。若患者出現胃腸道不耐受的表現，應暫停或減少腸內營養的輸注量，查找原因并進行相應處理。例如，對于腹瀉患者，需區分是感染性腹瀉還是因營養液溫度過低、輸注速度過快、脂肪含量過高或乳糖不耐受等原因導致的腹瀉。若是感染性腹瀉，需積極進行抗感染治療；若是營養輸注相關因素所致，則可通過調整營養液溫度至38-40℃、減慢輸注速度、更換低脂肪配方或無乳糖配方的營養液等方式進行改善。同時，可使用胃腸動力藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等促進胃腸蠕動，緩解腹脹、嘔吐等癥狀。此外，通過監測胃殘余量（GRV）評估胃腸排空情況也是重要的監測手段。傳統上，GRV>500ml被認為是喂養不耐受的指標，但近年來的研究對此提出了不同觀點。目前更強調結合患者的具體情況綜合判斷，如患者無其他不耐受表現，即使GRV較高，也不一定需要停止腸內營養，可適當減慢輸注速度并密切觀察。同時，可采用鼻空腸管喂養等方式，越過幽門直接將營養液輸注到空腸，減少胃潴留和反流的風險。7.4營養治療方案調整根據上述各項監測指標的結果，及時調整營養治療方案。若患者營養攝入不足，可通過增加腸內營養輸注量、延長輸注時間或聯合腸外營養的方式補充能量和營養素；若患者出現營養過剩的情況，如血脂顯著升高、血糖難以控制等，則需減少能量和脂肪的供給，調整營養配方。對于蛋白質的補充，若患者存在持續的負氮平衡，提示蛋白質供給不足，應適當增加蛋白質攝入量，并確保氨基酸種類齊全、比例合適。同時，根據患者的肝腎功能調整蛋白質的種類和劑量，如對于肝功能不全患者，應減少芳香族氨基酸的攝入，增加支鏈氨基酸的供給；對于腎功能不全患者，需限制非必需氨基酸的攝入，采用優質低蛋白飲食或補充必需氨基酸制劑。在調整營養治療方案時，還需充分考慮患者的病情變化和個體差異。例如，隨著膿毒癥患者病情的好轉，代謝率逐漸降低，營養需求也相應減少，此時應及時下調能量和營養素的供給量，避免過度喂養；而對于病情加重、出現多器官功能衰竭的患者，則需要根據各器官功能情況，制定更精細的營養支持策略，如對于急性腎損傷患者，需嚴格控制液體入量和電解質平衡，選擇合適的營養配方。八、特殊情況下的營養治療8.1膿毒癥合并急性腎損傷膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）患者的營養治療需要綜合考慮腎臟功能和營養需求。由于AKI患者腎臟對液體和電解質的調節功能受損，在營養支持時需嚴格控制液體入量，避免加重腎臟負擔和導致容量負荷過重。能量供給應根據患者的代謝狀態和是否接受腎臟替代治療（RRT）進行調整。對于未接受RRT的患者，能量供給可按照20-25kcal·kg-1·d-1計算；接受RRT的患者，由于透析過程中會丟失部分能量和營養素，能量供給可適當增加至25-30kcal·kg-1·d-1。蛋白質供給方面，未接受RRT的患者可給予0.8-1.0g·kg-1·d-1，接受RRT的患者則需增加至1.2-1.5g·kg-1·d-1，并優先選擇優質蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚肉、大豆蛋白等。同時，密切監測患者的電解質水平，根據血鉀、血磷等指標調整飲食中鉀、磷的攝入，必要時使用藥物進行調節。8.2膿毒癥合并肝功能不全膿毒癥合并肝功能不全患者的營養代謝紊亂更為復雜，常表現為蛋白質合成減少、糖代謝異常、脂肪代謝紊亂等。營養治療的重點在于提供足夠的能量和營養素，維持氮平衡，同時減輕肝臟負擔。能量供給以30-35kcal·kg-1·d-1為宜，其中碳水化合物占總能量的50%-60%，脂肪占30%-35%，蛋白質占15%-20%。在蛋白質供給上，應選擇富含支鏈氨基酸的優質蛋白質，減少芳香族氨基酸的攝入，以降低肝性腦病的發生風險。對于存在肝性腦病的患者，需根據病情嚴重程度限制蛋白質攝入量，從0.5g·kg-1·d-1開始逐漸增加，同時密切觀察患者的神志和精神狀態。此外，補充維生素和微量元素對改善肝臟功能也十分重要，尤其是維生素K、維生素C、維生素B族以及鋅、鎂等元素。8.3膿毒癥合并糖尿病膿毒癥合并糖尿病患者由于應激狀態下胰島素抵抗加重，血糖控制難度顯著增加。此類患者的營養治療既要滿足機體的營養需求，又要嚴格控制血糖水平，防止高血糖導致的感染風險增加和傷口愈合延遲等問題。在能量供給方面，應根據患者的理想體重和活動量進行個體化計算，一般控制在25-30kcal·kg-1·d-1。碳水化合物的選擇以低升糖指數（GI）食物為主，如燕麥、全麥面包、豆類等，避免食用精制糖和高GI食物；脂肪以不飽和脂肪酸為主，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入；蛋白質供給量與普通膿毒癥患者相似，但需注意避免過量攝入導致血糖升高。同時，加強血糖監測，建議每2-4小時監測一次指尖血糖，根據血糖水平調整胰島素用量。可采用基礎-餐時胰島素注射方案或持續胰島素輸注等方式控制血糖，使血糖水平維持在7.8-10.0mmol/L之間。此外，合理安排營養輸注時間和速度也有助于血糖控制，如采用持續緩慢輸注腸內營養液的方式，可減少血糖的波動。8.4膿毒癥老年患者老年膿毒癥患者常存在多種基礎疾病，身體機能衰退，營養儲備不足，對疾病的耐受性差，營養不良的發生率更高。在營養治療時，需充分考慮老年患者的生理特點和疾病狀況。能量供給宜采用較低水平，一般為20-25kcal·kg-1·d-1，因為老年患者基礎代謝率降低，過高的能量供給易導致脂肪堆積和代謝紊亂。蛋白質供給量應保證充足，以1.0-1.2g·kg-1·d-1為宜，選擇易消化、吸收的優質蛋白質，如魚肉、雞肉、蛋類、奶制品等。由于老年患者胃腸道功能減退，腸內營養應選擇易消化的配方，采用緩慢、勻速輸注的方式，并密切觀察胃腸道反應。同時，注意補充維生素和礦物質，尤其是維生素D、鈣、鐵等，以預防骨質疏松和貧血等并發癥。此外，鼓勵老年患者在病情允許的情況下進行適當的活動，以促進營養物質的吸收和利用。九、營養治療的實施與管理9.1多學科協作模式成人膿毒癥患者的醫學營養治療需要多學科團隊的協作，包括重癥醫學科醫生、臨床營養師、護士、藥劑師、康復治療師等。重癥醫學科醫生負責患者的整體病情評估和治療決策；臨床營養師根據患者的營養狀況和病情制定個性化的營養治療方案；護士負責營養治療的具體實施和監測，包括腸內營養的輸注、生命體征和營養指標的監測等；藥劑師對營養補充劑和藥物的使用進行指導，確保用藥安全合理；康復治療師則根據患者的恢復情況，指導患者進行適當的康復鍛煉，促進營養物質的代謝和利用。通過多學科團隊的密切協作，實現對膿毒癥患者營養治療的全程管理，提高營養治療的效果和安全性。定期組織多學科病例討論，分享經驗，共同解決營養治療過程中遇到的問題。同時，建立多學科之間的溝通協調機制，確保信息的及時傳遞和共享，使營養治療方案能夠根據