先天疾病免責協議書?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________住址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方患有先天疾病，為了明確雙方在醫療過程中的權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協商，就甲方在乙方處接受醫療服務事宜，達成如下協議：一、服務內容及標的物描述乙方為甲方提供針對其先天疾病的診斷、治療、護理等醫療服務。具體包括但不限于對甲方進行全面的身體檢查，以準確診斷病情；根據診斷結果制定個性化的治療方案；按照治療方案實施相應的治療措施，如藥物治療、手術治療（如有必要）等；在治療期間為甲方提供專業的護理服務，密切觀察病情變化等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫療技術水平、醫療設備狀況、醫務人員資質等信息。有權根據自身情況自主決定是否接受乙方提供的醫療服務。有權在接受醫療服務過程中對乙方的醫療行為提出意見和建議。有權查閱、復印本人的病歷資料等醫療檔案。2.義務如實向乙方告知自己的先天疾病狀況、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求配合進行各項檢查、治療和護理工作，遵守乙方制定的醫療規章制度。按照約定支付醫療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的病情及相關信息，以便準確進行診斷和治療。有權按照國家法律法規、醫療規范及行業標準收取醫療費用。在緊急情況下，有權采取必要的醫療措施以保障甲方的生命健康安全。2.義務為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務，盡最大努力減輕甲方的病痛。向甲方詳細說明治療方案、治療風險、預后情況等，并取得甲方或其法定代理人的書面同意。妥善保管甲方的病歷資料等醫療檔案，保證檔案的真實性、完整性和保密性。對甲方在治療過程中出現的病情變化及時進行處理，并告知甲方或其家屬。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用甲方本次接受乙方醫療服務所需的費用總計為人民幣______元（大寫：______元整）。該費用包括但不限于診斷費、治療費、藥費、護理費、檢查費等各項費用。2.支付方式甲方應在[具體支付時間]前，將醫療費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、免責條款1.鑒于甲方所患先天疾病的特殊性和復雜性，乙方雖將盡最大努力為甲方提供醫療服務，但對于因甲方先天疾病本身所導致的不可預見、不可避免、不可克服的醫療風險及不良后果，乙方不承擔任何法律責任。2.如甲方在接受乙方醫療服務過程中，因自身原因（如不配合治療、隱瞞重要信息等）導致病情加重或出現其他不良后果，乙方不承擔責任。3.在醫療過程中，如因不可抗力因素（如自然災害、突發公共衛生事件等）導致乙方無法正常提供醫療服務或甲方出現意外情況，乙方不承擔責任，但應及時采取合理措施盡量減少損失，并及時通知甲方或其家屬。五、保密條款1.甲乙雙方應對在醫療服務過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[具體保密期限]年。六、違約責任1.若甲方未按照約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過[具體逾期天數]日的，乙方有權暫停對甲方的醫療服務，并要求甲方支付全部醫療費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定為甲方提供醫療服務，或因乙方過錯導致甲方人身損害的，乙方應承擔相應的賠償責任，并按照醫療費用總額的______%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協議的保密條款，應向對方支付違約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的，違約方還應繼續賠償對方的差額部分。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：______年______月______日乙方（蓋章）：______________________法定代表人或授權代表（簽字）：________