人工剝離胎盤協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（產(chǎn)婦或其家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，分娩后可能出現(xiàn)胎盤滯留等情況需要進(jìn)行人工剝離胎盤操作，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供人工剝離胎盤醫(yī)療服務(wù)。該服務(wù)旨在處理分娩后胎盤未能自然娩出的情況，通過專業(yè)醫(yī)療技術(shù)手段將胎盤從子宮壁上剝離，以確保產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮收縮良好，減少產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保障產(chǎn)婦的身體健康和生命安全。2.服務(wù)條件當(dāng)乙方出現(xiàn)胎盤滯留等符合人工剝離胎盤指征的情況時(shí)，甲方將為乙方實(shí)施該操作。胎盤滯留是指胎兒娩出后30分鐘胎盤仍未娩出者，或胎盤娩出不全、部分胎盤粘連或植入等情況。3.服務(wù)地點(diǎn)本協(xié)議項(xiàng)下的人工剝離胎盤服務(wù)在甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)房或手術(shù)室進(jìn)行，具體地點(diǎn)根據(jù)乙方當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況和甲方的醫(yī)療安排確定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其病史、過敏史、妊娠經(jīng)過等與本次分娩及人工剝離胎盤操作相關(guān)的信息。在實(shí)施人工剝離胎盤操作前，如認(rèn)為乙方的身體狀況可能影響操作的安全性或效果，有權(quán)要求乙方進(jìn)行必要的檢查和評(píng)估。根據(jù)乙方的實(shí)際情況和醫(yī)療規(guī)范，自主決定人工剝離胎盤的具體操作方案。2.義務(wù)配備具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供人工剝離胎盤服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。在實(shí)施人工剝離胎盤操作前，向乙方或其家屬詳細(xì)說明操作的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等情況，并取得乙方或其家屬的書面同意。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程，謹(jǐn)慎、規(guī)范地實(shí)施人工剝離胎盤操作，盡最大努力保障操作的成功和乙方的安全。操作過程中密切觀察乙方的生命體征和身體狀況，如出現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施。操作完成后，妥善處理胎盤及相關(guān)醫(yī)療廢物，按照規(guī)定做好術(shù)后護(hù)理和觀察工作，及時(shí)向乙方或其家屬告知術(shù)后注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法。對(duì)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解人工剝離胎盤操作的相關(guān)信息，包括操作過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，并就疑問向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢。有權(quán)拒絕甲方提出的不合理的檢查、治療或其他要求。在人工剝離胎盤操作過程中，如認(rèn)為甲方醫(yī)護(hù)人員的操作存在不當(dāng)之處，有權(quán)提出異議。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知其病史、過敏史、妊娠經(jīng)過等與本次分娩及人工剝離胎盤操作相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要情況。在簽署本協(xié)議前，仔細(xì)閱讀協(xié)議條款，理解協(xié)議內(nèi)容，并按照甲方的要求簽署相關(guān)同意書。積極配合甲方醫(yī)護(hù)人員的工作，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理等。如因自身原因不配合導(dǎo)致操作困難或出現(xiàn)不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照約定支付人工剝離胎盤服務(wù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。尊重甲方醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)和專業(yè)判斷，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付人工剝離胎盤服務(wù)費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含人工剝離胎盤操作費(fèi)、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)、必要的檢查費(fèi)、術(shù)后護(hù)理費(fèi)等與本次操作直接相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥治療費(fèi)用、輸血費(fèi)用等額外費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議時(shí)向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在人工剝離胎盤操作完成且乙方確認(rèn)無異議后，一次性支付剩余費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后及時(shí)出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供人工剝離胎盤服務(wù)，或因甲方醫(yī)護(hù)人員的過錯(cuò)導(dǎo)致操作失敗、乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還已收取的服務(wù)費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接和間接損失。若甲方泄露乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。若乙方隱瞞或虛報(bào)病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致人工剝離胎盤操作出現(xiàn)困難或乙方出現(xiàn)不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方干擾甲方正常的醫(yī)療秩序，影響人工剝離胎盤操作的進(jìn)行或?qū)追结t(yī)護(hù)人員造成人身傷害，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______