兒童質子治療協議書?甲方（醫療機構）：名稱：[醫療機構全稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患兒監護人）：姓名：[患兒監護人姓名]身份證號：[身份證號碼]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方兒童（患兒姓名：[患兒姓名]，性別：[患兒性別]，出生日期：[出生日期]）患有[具體疾病名稱]，需要進行質子治療。甲方作為具備開展質子治療服務資質的專業醫療機構，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方兒童在甲方接受質子治療事宜達成如下協議：一、治療服務內容1.治療方案甲方將根據患兒的病情、身體狀況等因素，為患兒制定個性化的質子治療方案。該方案將包括治療的療程、治療次數、每次治療的劑量、治療時間安排等詳細內容。在治療過程中，如因患兒病情變化或其他合理原因需要調整治療方案，甲方應及時與乙方溝通，并向乙方說明調整的原因、內容及可能產生的影響。乙方應積極配合甲方進行治療方案的調整。2.治療設備及技術甲方擁有先進的質子治療設備，該設備符合國家相關標準和規范，并具備良好的性能和穩定性。甲方的專業醫療團隊將運用成熟的質子治療技術為患兒進行治療，確保治療的安全性和有效性。3.治療期間的醫療服務甲方在治療期間將為患兒提供全面的醫療服務，包括但不限于治療前的檢查、診斷，治療過程中的病情監測、護理，治療后的康復指導等。甲方應安排專業的醫生、護士等醫療人員負責患兒的治療和護理工作，確保醫療服務的質量和安全。乙方有權對參與患兒治療和護理的醫療人員進行了解和監督。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定向乙方收取質子治療費用。根據患兒的病情和治療需要，有權決定是否調整治療方案，但應及時通知乙方。在緊急情況下，為保障患兒的生命健康安全，有權采取必要的醫療措施，但事后應及時告知乙方。2.義務按照國家法律法規和醫療行業規范，為患兒提供高質量的質子治療服務。向乙方如實告知質子治療的相關信息，包括治療的原理、方法、預期效果、可能出現的風險及并發癥等，并確保乙方理解和認可。妥善保管患兒的病歷資料、治療記錄等相關醫療文件，保證醫療信息的真實性、完整性和保密性。定期對患兒的治療效果進行評估，根據評估結果及時調整治療方案，并向乙方反饋治療進展情況。為乙方及患兒提供必要的醫療咨詢服務，解答乙方在治療過程中提出的疑問。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解患兒的病情、治療方案、治療進展及預后情況等相關信息。對甲方的醫療服務質量進行監督，如發現問題有權向甲方提出意見和建議。在符合法律法規和醫院規定的前提下，有權要求更換參與患兒治療和護理的醫療人員。2.義務如實向甲方提供患兒的病史、過敏史、家族病史等相關信息，積極配合甲方進行治療前的檢查和診斷工作。按照本協議約定及時支付質子治療費用。嚴格遵守甲方的醫院規章制度，配合甲方的治療安排，督促患兒按時接受治療。在治療期間，負責照顧患兒的日常生活起居，關注患兒的心理狀態，如有異常及時告知甲方。尊重甲方的醫療人員，不得干擾正常的醫療秩序。三、費用及支付方式1.治療費用乙方應向甲方支付的質子治療總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含了質子治療的設備使用費、治療費、藥品費、檢查費、護理費等與治療相關的一切費用，但不包括可能產生的額外費用，如特殊檢查項目費用、外購藥品費用等。如在治療過程中因乙方要求增加特殊檢查項目、使用外購藥品等原因導致費用增加，乙方應另行支付相應費用。甲方應在增加費用前向乙方說明具體情況，并經乙方書面確認。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向甲方支付質子治療費用的[X]%作為預付款，即人民幣[預付款金額]元（大寫：[大寫預付款金額]）。在患兒完成[具體療程或治療階段]后，乙方應在[X]個工作日內支付剩余費用的[X]%，即人民幣[中期付款金額]元（大寫：[大寫中期付款金額]）。在患兒完成全部質子治療療程后，乙方應在收到甲方結算通知后的[X]個工作日內支付剩余費用，即人民幣[尾款金額]元（大寫：[大寫尾款金額]）。3.費用結算甲方應在每個治療階段結束后向乙方提供詳細的費用清單，注明各項費用的明細及金額。乙方有權對費用清單進行核對，如發現問題應及時與甲方溝通。如乙方對費用結算有異議，應在收到費用清單后的[X]個工作日內以書面形式向甲方提出。甲方應在收到乙方異議后的[X]個工作日內進行核實，并給予乙方書面答復。如確實存在費用計算錯誤等問題，甲方應及時調整費用清單，并按照正確的金額進行結算。四、治療風險及并發癥1.風險告知甲方已向乙方如實告知質子治療可能存在的風險及并發癥，包括但不限于治療過程中的輻射反應、局部皮膚損傷、消化道反應、骨髓抑制、感染等，以及可能出現的遠期并發癥，如生長發育異常、第二原發腫瘤等。乙方已充分理解并接受上述風險及并發癥。2.風險應對措施在治療過程中，甲方將密切關注患兒的身體狀況，采取必要的措施預防和處理可能出現的風險及并發癥。如發生風險及并發癥，甲方將按照醫療規范及時進行救治，并告知乙方相關情況。乙方應積極配合甲方的治療和護理工作，關注患兒的身體反應，如發現異常及時告知甲方。如因乙方未履行配合義務導致風險及并發癥的加重或延誤治療，乙方應承擔相應責任。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患兒的個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任如甲方未按照本協議約定為患兒提供質子治療服務，或因甲方醫療過錯導致患兒受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。如甲方未按時向乙方提供費用清單或未及時處理乙方的費用結算異議，每逾期一日，應按照未結算金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方返還已支付的費用，同時甲方應按照本協議總金額的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責任如乙方未按照本協議約定支付質子治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停或終止患兒的治療服務，并要求乙方支付已發生的治療費用及違約金。如乙方違反本協議約定的保密義務，應向甲方支付違約金人民幣[違約金金額]元，并賠償甲方因此遭受的損失。如乙方的違約行為給甲方造成重大損失的，甲方有權追究乙方的法律責任。如乙方未按照甲方的治療安排和要求配合治療，導致治療效果受到影響或產生其他不良后果，乙方應承擔相應責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至患兒完成全部質子治療療程之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議。補