人工晶體自費協議書?甲方（患者姓名）：______________________性別：______身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方因眼部疾病需要植入人工晶體，并選擇乙方提供相關醫療服務，雙方經友好協商，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方自費使用人工晶體事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.人工晶體乙方為甲方提供的人工晶體應符合國家相關質量標準，具備合格的產品資質證書。該人工晶體為[品牌名稱]、[型號規格]，具有[簡要性能特點，如非球面設計、可折疊等]，旨在矯正甲方的視力問題，提高視覺質量。2.醫療服務乙方將為甲方提供人工晶體植入手術的全過程醫療服務，包括但不限于術前檢查、手術實施、術后護理指導等。手術醫生應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗，確保手術的安全性和有效性。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解人工晶體的產品信息、性能特點、使用方法及風險等相關情況。在手術前，有權對手術方案、人工晶體選擇等進行咨詢，并要求乙方給予詳細解答。如因乙方原因導致手術出現問題或人工晶體存在質量問題，有權要求乙方承擔相應的責任。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進行術前檢查，配合乙方完成手術前的各項準備工作。按照本協議約定的時間和方式支付人工晶體費用及醫療服務費用。術后應按照乙方的指導進行護理和康復，定期復查，如有不適及時向乙方反饋。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付費用。在手術前，有權根據甲方的身體狀況和檢查結果，制定合理的手術方案，并選擇合適的人工晶體。如甲方未履行如實告知義務或不配合乙方的術前準備工作，有權拒絕為甲方實施手術。2.義務向甲方提供人工晶體的詳細產品信息，包括但不限于品牌、型號、性能、質量標準、使用年限、售后服務等，并確保所提供的信息真實、準確、完整。對甲方進行全面的術前檢查，評估甲方的身體狀況是否適合進行人工晶體植入手術，并根據檢查結果制定個性化的手術方案。安排具備相應資質和經驗的醫生為甲方實施手術，確保手術操作規范、安全、有效。術后為甲方提供必要的護理指導和康復建議，并按照約定的時間為甲方安排復查。對甲方的個人信息和醫療資料嚴格保密，不得泄露給任何第三方。三、費用及支付方式1.費用明細甲方應支付的費用包括人工晶體費用[X]元、醫療服務費用[X]元，共計人民幣[X]元（大寫：______________________）。此費用為一次性包干費用，除本協議約定的特殊情況外，不再收取其他費用。2.支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元（大寫：______________________）；在手術前[X]個工作日內，支付剩余費用，即人民幣[X]元（大寫：______________________）。乙方收到甲方支付的費用后，應向甲方開具合法有效的發票。四、手術風險及告知1.乙方應向甲方充分告知人工晶體植入手術可能存在的風險，包括但不限于感染、出血、眼壓升高、人工晶體移位、視力恢復不理想等，并將風險告知內容形成書面文件，由甲方簽字確認。2.盡管乙方已采取合理的預防措施，但由于醫療技術的局限性及個體差異等原因，手術仍有可能出現意外情況或并發癥。如發生上述情況，乙方將積極采取相應的治療措施，但不承擔因手術風險導致的所有后果。五、產品質量保證及售后服務1.質量保證乙方所提供的人工晶體應保證質量符合國家相關標準及產品說明書的要求。在質保期內，如人工晶體出現質量問題，乙方應負責免費更換。2.售后服務質保期自手術之日起計算，為期[X]年。在質保期內，乙方應為甲方提供定期復查、咨詢等售后服務。如甲方在質保期后需要更換人工晶體或進行其他相關醫療服務，乙方應按照優惠價格為甲方提供服務。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方支付已發生的費用及違約金，同時甲方應承擔乙方因此遭受的損失。如甲方未如實告知自身健康狀況等相關信息，導致手術出現問題或乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定提供人工晶體或醫療服務，或提供的產品及服務不符合質量標準，應負責免費更換人工晶體或重新提供合格的醫療服務，并按照費用總額的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。若乙方泄露甲方的個人信息或醫療資料，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具