深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防及護(hù)理

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成(，)和肺血栓栓塞癥多發(fā)生于下肢，血栓脫落

可引起肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞發(fā)病急、病情重、預(yù)后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，

易漏診、識(shí)診，早期識(shí)別高危患者，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率

和病死率，提高醫(yī)療質(zhì)量參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)制定的《醫(yī)院內(nèi)

靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的《急性肺栓塞診斷和管理指

南》，特制定我院深靜肽血栓-肺栓塞預(yù)防及護(hù)理規(guī)范一、深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防

1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險(xiǎn)因素包括

(1)患者因素：臥床23d、既往病史、＞40歲、脫水、高脂血癥、肥胖、遺傳性或獲

得性易栓癥、妊娠及分娩(2)外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷

(3)內(nèi)科因素：惡性腫瘤、慢性心衰、心房纖顫、腎病綜合征、靜脈曲張、炎性腸病、

危重疾病、腦卒中、骨髓異常增生綜合征、以及其他急性內(nèi)科疾病(4)治療相關(guān)因素:

腫瘤化療/放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成

素、機(jī)械通氣、低溫治療

2、對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(1)內(nèi)科長(zhǎng)期臥床、肥胖、昏迷、肢體癱瘓或制動(dòng)、惡性腫瘤、等重癥病人入院24h內(nèi)

完成

(2)外科術(shù)后或創(chuàng)傷后6h內(nèi)，尤其骨科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、婦科(3)發(fā)生病

情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，脫水,大量嘔吐、腹

瀉等血液濃縮等情況

3、深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)分?jǐn)?shù)分為低危一中危一高危一超高危

4、根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施(1)低危：無(wú)須特殊處理,

鼓勵(lì)盡早活動(dòng)；

(2)中危：預(yù)防措施：①基本預(yù)防或②物理預(yù)防或③藥物預(yù)防

①基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)健康宣教下肢無(wú)血栓形成可做被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未

醒按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，3次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次

1組，qlh或6組/cl；足踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)后抬高患者時(shí),

不要在胴窩或小腿下單獨(dú)墊枕②物理預(yù)防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下床

活動(dòng)穿抗血栓彈力襪③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑藥物抗凝(3)高危：預(yù)防措施：①基本預(yù)防

+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防

(4)超高危：預(yù)防措施：①+②+③+④；④實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控3、螺旋CT靜脈成像

4、靜脈成像5、靜脈造影

四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護(hù)理

1、的早期觀察：注意傾聽(tīng)病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴(yán)格查體，不定期的

做腓腸肌捫診，注意有無(wú)或陽(yáng)性，以便及早發(fā)現(xiàn)先兆，及早治療2、發(fā)生后的護(hù)理

急性期臥床休息10T4d,抬高患肢20°-30°、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇

烈運(yùn)動(dòng)，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞

每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，每日測(cè)量并記錄患肢不同

平面的周徑并記錄，以判斷療效3、治療及護(hù)理

治療包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓、下腔靜脈濾器置入等方法

抗凝：常用藥物：低分子肝素、普通肝素、維生素K拮抗劑等遵醫(yī)囑正確用藥，低分

子肝素注射操作流程和健康宣教見(jiàn)附件2

藥物溶栓：常用藥物為尿激防，靜脈藥物溶栓時(shí)首選患肢靜脈注意事項(xiàng)如下：①溶栓

藥物遵醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意藥液的輸注速度，用藥過(guò)程中注意觀察生命體征的變化,

注意有無(wú)惡心、嘔吐、胸悶、氣急、頭痛等癥狀②溶栓后注意巡視病人，仔細(xì)觀察患

肢腫脹有無(wú)消退，疼痛有無(wú)緩解，以膝關(guān)節(jié)為中心，膝上15厘米處周徑和膝下10厘

米處周徑做測(cè)量，并與溶栓前作對(duì)比，以了解溶栓效果和患肢的恢復(fù)情況

抗凝或溶栓治療均應(yīng)注意觀察有無(wú)出血并發(fā)癥，如眼結(jié)膜、牙齦、口鼻腔粘膜有無(wú)出

血或瘀斑；手術(shù)部位和切口出血；便血、血尿；關(guān)節(jié)等部位皮下出血和淤血等定時(shí)監(jiān)

測(cè)凝血常規(guī)，應(yīng)用華法林治療應(yīng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值六、肺栓塞的觀察、急救和護(hù)理

1、肺栓塞癥狀和體征觀察：

當(dāng)患者下床活動(dòng)、按摩下肢或體位變動(dòng)后數(shù)分鐘內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸閑難、心悸、胸悶、

氣促、煩躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然星厥應(yīng)高度懷疑肺栓塞患者可

同時(shí)表現(xiàn)為不同程度的顏面、口唇紫垢，脈搏細(xì)弱，呼吸急促，心率增快，血壓下降,

2顯著下降等2、肺栓塞輔助檢查：

血?dú)夥治觯?<60和/或2W35血漿D-二聚體測(cè)定〉ng；陰性可以明確排除PE無(wú)特

異性，有提示意義，I導(dǎo)聯(lián)波群中出現(xiàn)S波，III導(dǎo)聯(lián)波群中出現(xiàn)q波，II、川、和右

胸前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置胸部X線檢查，無(wú)特異性，能夠幫助排除其他引起呼吸困難

和胸痛的原因肺螺旋CT血管成像表現(xiàn)為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，為

診斷金標(biāo)準(zhǔn)3、肺栓塞急救處理：

立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、2監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征變化盡快建立有效的外周和中

心靜脈通道，低血壓或休克患者靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容及泵入多巴胺、多巴酚丁胺等，維持收

縮壓》90

患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行有效規(guī)范的心肺復(fù)蘇必要時(shí)行氣管插管、

呼吸機(jī)輔助呼吸對(duì)癥治療，抗休克、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑及時(shí)給予抗凝治療

一經(jīng)確診，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，給予尿激酶、鏈激酶、l等藥物，注意及時(shí)觀察并

處理溶栓治療繼發(fā)性出血等并發(fā)癥

其他可采取血栓切除、導(dǎo)管介入、靜脈濾器治療，參照深靜脈血栓治療與

護(hù)理

4、肺栓塞的預(yù)防：肺栓塞重在預(yù)防，具體措施同前熟知發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危

險(xiǎn)因素

對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)病人實(shí)施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)深靜脈血栓-肺栓

塞風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)采取相應(yīng)預(yù)防措施，包括①基本預(yù)防：②物理預(yù)防；③藥物預(yù)防

做好深靜脈血栓-肺栓塞預(yù)防健康宣教早期發(fā)現(xiàn)和PE的癥狀和體征，及時(shí)處理

護(hù)理部

附件一

住院病人深靜抹血栓-肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

患者姓名:性別:年齡:住院號(hào)：入院診斷:

手術(shù)名稱：

危險(xiǎn)因素

□年齡41-60歲口小手術(shù)口>25kg/m1□下肢水腫口靜脈曲張口妊娠期或

產(chǎn)后口不能解釋或二次

自然流產(chǎn)病史口口服避孕藥或激

素替代治療口敗血癥□嚴(yán)重肺部疾病，

包括肺炎口無(wú)

□肺功能異常

危險(xiǎn)因素

□年齡61-74歲

危險(xiǎn)因素

□年齡275歲口病史口家族史口因子V

陽(yáng)性口凝血酶原

A陽(yáng)性口狼瘡抗凝物陽(yáng)

性口抗心磷脂抗體

陽(yáng)性口血清同型半胱

氨酸升高口肝素誘導(dǎo)的血

小板減少癥口其他先天性或

獲得性易栓癥口無(wú)

危險(xiǎn)因素□腦卒中口擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)口骸關(guān)節(jié)、骨盆或

下肢骨折口急性脊髓損傷

□急性心肌梗塞口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口充血性心力衰口大型開(kāi)放手術(shù)

竭口腸炎病史口需要臥床休息的內(nèi)科患者

□腹腔鏡手術(shù)

□惡性腫瘤口臥床或制動(dòng)

□石膏固定口中央靜脈置管

□無(wú)口無(wú)口無(wú)

該患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；血栓風(fēng)險(xiǎn)分層：口低危1分口中危2分口高危3-4

分口極高危25分

預(yù)警評(píng)分層級(jí)及預(yù)防措施

評(píng)分及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)12

發(fā)生率建議預(yù)防措施

<1010-20

無(wú)需特殊處理：盡早活司

預(yù)防措施：①基本預(yù)防或②物理預(yù)防或③藥物預(yù)防；

①基本預(yù)防：告知風(fēng)險(xiǎn)；健康宣教；

下肢無(wú)血栓形成可做下肢被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分

/次，3次/d；術(shù)后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，qlh或6組/d；足踝關(guān)

節(jié)內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)；②物理預(yù)防：穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；③

藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防措施：①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防

①基本預(yù)防+②物理預(yù)防+③藥物預(yù)防+④實(shí)施三級(jí)高危隨訪監(jiān)控

3-4（高危）25

20-4040-80

您現(xiàn)在的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)，建議術(shù)后采取相應(yīng)預(yù)防措施以減

少深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)士簽字:患者簽字:日期:

附件二：低分子肝素注射操作規(guī)范

1準(zhǔn)備：患者取平臥雙腿微曲，消毒注射區(qū)皮膚，不排氣，留氣泡，將注射器內(nèi)的氣

泡彈至藥液的上方，拔出橡膠針帽，檢查針尖有無(wú)肝素液，及時(shí)擦干殘余液

2注射部位：選擇臍周注射，以臍為中心，分為四個(gè)象限，臍上下5cm,左右10cm為

注射區(qū)，左右上下交替2次注射點(diǎn)間距2cm以上白班雙上限注射，夜班雙下限注射，

單口左側(cè)，雙口右側(cè)3注射方法；左手拇指食指5-6cm范圍捏起腹壁皮膚形成皺褶，

右手握筆式在皮褶最高點(diǎn)針頭垂直進(jìn)針?1cm,緩慢推注藥物注射時(shí)應(yīng)深入脂肪層，保

持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷垂直拔針，壓迫2?3,壓迫力度

為皮膚下陷1?，避免揉搓和壓迫力度過(guò)大，凝血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適

當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間

4使用該藥物期間請(qǐng)勿熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血

如注射局部出現(xiàn)硬結(jié)、疼痛或2cmX3cm的瘀斑時(shí)應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動(dòng)，給予冷敷注

射前后給予冷敷5可減少皮下出血的發(fā)生

低分子肝素的健康宣教

尊敬的病員：您好！

首先感謝您對(duì)我院的信任，在您入住期間，我們承諾為您提供熱情、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服

務(wù)由于疾病治療的需要，您需要注射低分子肝素，但注射低分子肝素容易造成皮下瘀

斑、皮下血腫、皮下硬結(jié)，為此我們精心編寫(xiě)了注射低分子肝素的健康教育，希望您

能從中獲益

要預(yù)防和減少皮下注射低分子肝素鈣的不良反應(yīng)，我們多選擇臍周皮下注射，以臍上

下5cm,左右10cm范圍內(nèi)注射，左右上下交替2次注射點(diǎn)間距2cm以上

采用垂直皺褶法注射，即注射時(shí)左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶，在皮褶最高點(diǎn)

針頭垂直刺入，深度以針頭進(jìn)去皮褶為宜進(jìn)針?1cm,緩慢推注藥物注射時(shí)應(yīng)深入脂肪

層，保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部