終末期心衰的突破性診療與管理策略匯報人:sky目錄01終末期心衰的定義與現狀02診斷標準的革新03藥物治療新范式05多學科診療模式04生命支持技術革命06臨終關懷與倫理考量終末期心衰的定義與現狀01全球1000萬患者的生存挑戰據2023中國心衰指南數據，全球約有6400萬心衰患者，我國約1000萬。心力衰竭發展到終末期，5年生存率低于50%，形勢十分嚴峻。嚴峻的5年生存率01終末期心衰患者臨床癥狀嚴重且易復發，常需要反復住院。藥物治療效果不佳，死亡率高，生活質量受到極大影響。晚期反復住院特征02INTERMACS分級體系新解讀通過INTERMACS分級體系，能對終末期心衰患者進行精準分層評估，有助于醫生根據不同層級制定個性化治療方案，把握分診和轉診時機。終末期心衰的分類主要參照機械輔助循環支持的機構間登記處（INTERMACS）概況描述，可用于患者的風險評估。分級標準概述精準分層評估診斷標準的革新022024中國指南核心診斷標準在診斷終末期心衰時，排除可逆因素至關重要。臨床中常見因治療不規范或存在可逆因素而被誤診為終末期心衰的情況。必須確保患者已接受充分藥物治療，并評估是否有器械植入指征以及是否存在可逆性病因。排除可逆因素的重要性2024中國指南采用NYHA分級、LVEF≤30%、生物標志物持續異常的三維診斷模型。NYHA分級可評估患者心功能狀態；LVEF≤30%反映心臟收縮功能嚴重受損；生物標志物持續異常則提示心衰處于持續進展狀態。三維診斷模型解析心肺運動試驗的預后價值關鍵指標峰值VO2心肺運動試驗中，峰值VO2藥物治療新范式03新四聯療法的三步啟動法β受體阻滯劑是治療HFrEF減少心血管死亡的有效藥物，SGLT2抑制劑能顯著降低心衰住院風險，二者同步啟動可降低β受體阻滯劑使用后發生心衰惡化的短期風險。第一步：同步啟動β受體阻滯劑與SGLT2i在第一步用藥1-2周后，評估患者對血壓和腎功能的耐受性，添加ARNI，進一步抑制腎素-血管緊張素系統，降低心衰發病率和死亡率。第二步：1-2周內添加ARNI在添加ARNI后的1-2周，評估患者血鉀和腎功能的耐受性后添加MRA，可使NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡等風險。第三步：1-2周內添加MRA血壓導向的精準劑量調節01建議同時啟動ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切隨訪血壓等情況及時調整劑量。若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則加用MRA。收縮壓≥100mmHg02若臨床狀況穩定，按收縮壓≥100mmHg的路徑啟動藥物，但從最小劑量起并密切監測；臨床不穩定則按收縮壓＜90mmHg的路徑處理。90mmHg≤收縮壓＜100mmHg03尋找和去除導致血壓低的病因、誘因，給予地高辛增加心肌收縮力，有顯著體液潴留時加強利尿。收縮壓穩定于100mmHg以上，及早按相應路徑啟動藥物；已用“新四聯”者，先調整或停用影響血壓藥物，必要時適當減量。收縮壓＜90mmHg利尿劑抵抗的破解之道難治性終末期心衰患者易合并利尿劑抵抗，托伐普坦與襻利尿劑聯合，可糾正低鈉、低鉀血癥，改善水鈉潴留和電解質紊亂狀況。床旁超濾治療可與托伐普坦聯合發揮協同作用，減輕液體潴留，是液體管理的創新策略，有助于緩解患者癥狀。托伐普坦聯合治療的作用超濾治療的協同效果生命支持技術革命04第三代磁懸浮LVAD的突破傳統裝置與第三代磁懸浮LVAD對比傳統左心室輔助裝置（LVAD）在血栓形成、感染等方面存在一定風險。而第三代磁懸浮LVAD技術有顯著提升，能有效減少血栓形成，提高患者生存率。第三代磁懸浮LVAD的高生存率優勢第三代磁懸浮LVAD展現出卓越的治療效果，可使終末期患者2年生存率達到84.5%，遠高于傳統裝置，為患者帶來更長久的生存希望。國產“火箭心”的臨床數據我國自主研發的第三代磁液懸浮離心式LVAD（“火箭心”）在終末期心衰患者中顯示出良好的短期療效，為國內終末期心衰治療提供了有力支持。人工心臟的微型化突破安醫大一附院為患者林先生植入的人工心臟僅90克，是目前全球體積最小、重量最輕的“人工心臟”。90克超輕量級裝置案例對于像林先生這樣69歲的老年患者，心臟移植供體匹配難，微型化人工心臟成為可行的治療選擇，為老年終末期心衰患者帶來新希望。對老年患者的特殊價值這種超輕量級的人工心臟，降低了植入難度和對患者身體的負擔，提高了手術的安全性和患者的舒適度。微型化人工心臟的優勢心臟移植的禁忌證突破對于感染的LVAD病例，免疫抑制劑革新若能使心臟移植變為適應證，將為這類終末期心衰患者提供更有效的治療手段。隨著免疫抑制劑的不斷革新，有可能降低感染患者在心臟移植后的排斥反應和感染風險，從而擴展心臟移植的適應證范圍。傳統上，活動性感染是心臟移植的相對禁忌證，限制了部分患者接受心臟移植的機會。傳統心臟移植的禁忌證免疫抑制劑革新的可能性對感染患者的意義多學科診療模式05心衰團隊的協同作戰通過多學科團隊的協同作戰，能綜合考慮患者的生理、心理和營養需求，提高治療效果，改善患者生活質量。協同作戰優勢心理醫師負責評估患者心理狀態并進行干預；營養師根據患者身體狀況制定個性化飲食方案；康復治療師為患者設計康復訓練計劃。各成員密切協作，形成高效的運作流程。團隊運作流程MDT團隊由心理醫師、營養師、康復治療師等專業人員組成，共同為終末期心衰患者提供全面的治療和關懷。MDT團隊成員構成過渡期管理的關鍵節點術后3個月易損期術后3個月是患者的易損期，需要密切監測各項指標，及時發現并處理潛在問題。監測指標與干預閾值監測指標包括生命體征、心臟功能、腎功能等。設定干預閾值，如血壓、心率等指標超出正常范圍時，及時采取干預措施。預警響應機制建立預警響應機制，當監測指標達到干預閾值時，迅速啟動相應的治療方案，確保患者安全度過易損期。臨終關懷與倫理考量06姑息治療的階梯方案01阿片類藥物是姑息治療癥狀控制金字塔的底層基礎。重復劑量的阿片類藥物可用于緩解呼吸困難、疼痛等癥狀，如在住院治療、姑息治療或臨終關懷過程中，羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼等常用。同時需指導患者注意其副作用。阿片類藥物基礎治療02在使用阿片類藥物基礎上，配合非藥物措施，如增加吸氧量可緩解呼吸困難，非藥物治療對疼痛緩解可能也有幫助。這些措施作為輔助手段，提升整體治療效果。非藥物措施輔助03當阿片類藥物和非藥物措施無法控制呼吸困難等癥狀時，苯二氮卓類藥物可作為二線或三線治療藥物加入，進一步加強癥狀控制。苯二氮卓類藥物二線治療醫療決策的倫理框架生活質量評分（QOL）是決策矩陣的一個重要維度。通過對患者身體功能、心理狀態、社會參與等多方面進行綜合評估，量化患者的生活質量，為醫療決策提供基礎數據。生活質量評分評估經濟負擔評估是另一個關鍵維度。需考慮治療費用、長期護理成本等經