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文檔簡介
工傷賠償分擔協議書?甲方:姓名:__________性別:__________身份證號:__________聯系地址:__________聯系電話:__________乙方:姓名:__________性別:__________身份證號:__________聯系地址:__________聯系電話:__________鑒于[具體工傷事故情況簡述],導致[傷者姓名]受到工傷傷害。現甲、乙雙方經友好協商,就工傷賠償分擔事宜達成如下協議:一、工傷事故詳情[傷者姓名]于[工傷發生日期],在[工傷發生地點],因[詳細事故經過]受到工傷。經[工傷認定機構名稱]認定為工傷,并經[勞動能力鑒定機構名稱]鑒定為[傷殘等級]。二、賠償項目及金額根據相關法律法規及實際情況,本次工傷賠償涉及的項目及金額如下:1.醫療費:共計人民幣[X]元,該費用已由[支付方]墊付[具體金額],尚需支付[未支付金額]。2.停工留薪期工資:[傷者姓名]停工留薪期為[X]個月,每月工資標準為[X]元,共計人民幣[X]元。3.護理費:根據護理等級及護理期限,護理費共計人民幣[X]元。4.一次性傷殘補助金:按照[傷殘等級]對應的標準,一次性傷殘補助金為人民幣[X]元。5.一次性工傷醫療補助金:[當地規定的計算標準及金額],共計人民幣[X]元。6.一次性傷殘就業補助金:[當地規定的計算標準及金額],共計人民幣[X]元。7.其他費用(如有):[詳細說明其他賠償項目及金額]以上各項賠償金額總計人民幣[X]元。三、賠償分擔方式1.經雙方協商一致,甲方承擔本次工傷賠償的[X]%,即人民幣[X]元;乙方承擔本次工傷賠償的[X]%,即人民幣[X]元。2.甲方應承擔的賠償款支付方式為:[詳細說明支付時間、支付方式,如一次性支付或分期支付及具體分期情況等]。3.乙方應承擔的賠償款支付方式為:[詳細說明支付時間、支付方式,如一次性支付或分期支付及具體分期情況等]。四、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定分擔相應的工傷賠償責任。在乙方未按照協議約定履行義務時,有權采取合法措施維護自身權益。2.義務按照本協議約定的比例和方式,及時足額向[傷者姓名]或相關方支付應承擔的工傷賠償款。協助[傷者姓名]辦理工傷賠償相關手續,提供必要的證明材料。如因甲方原因導致工傷賠償款增加或產生其他額外費用,由甲方自行承擔。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定分擔相應的工傷賠償責任。在甲方未按照協議約定履行義務時,有權采取合法措施維護自身權益。2.義務按照本協議約定的比例和方式,及時足額向[傷者姓名]或相關方支付應承擔的工傷賠償款。協助[傷者姓名]辦理工傷賠償相關手續,提供必要的證明材料。如因乙方原因導致工傷賠償款增加或產生其他額外費用,由乙方自行承擔。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部應承擔的賠償款及違約金,同時承擔乙方因此遭受的全部損失(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部應承擔的賠償款及違約金,同時承擔甲方因此遭受的全部損失(包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等)。3.如一方違反本協議的其他條款,應向對方支付違約金人民幣[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式三份,甲、乙雙方各執一份,[傷者姓名]留存一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):__________日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):__________
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