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文檔簡介
工傷骨折賠付協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方在為甲方工作期間因工作原因發生工傷事故,導致骨折,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經平等、自愿、充分協商,就乙方工傷骨折的賠付事宜達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方位于____的工作場所,從事____工作時,因____原因發生工傷事故,致使乙方____部位骨折。事故發生后,乙方被立即送往____醫院進行救治,經診斷為____骨折,目前已完成____治療階段,病情相對穩定。二、賠付項目及金額1.醫療費:甲方已支付乙方因本次工傷事故產生的全部醫療費用共計人民幣____元(大寫____元整),該費用明細如下(如有):[詳細列出各項醫療費用的名稱、金額及支付時間等信息]。2.停工留薪期工資:根據乙方的傷情及相關規定,確定乙方的停工留薪期為自工傷事故發生之日起____個月。乙方的月工資標準為人民幣____元,因此甲方應支付乙方停工留薪期工資共計人民幣____元(大寫____元整)。支付方式為:在本協議簽訂后的____個工作日內,甲方一次性支付給乙方。3.一次性傷殘補助金:經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為____級。按照國家相關法律法規規定,甲方應支付乙方一次性傷殘補助金,標準為乙方____個月的工資。因此,甲方需支付乙方一次性傷殘補助金人民幣____元(大寫____元整)。支付時間及方式同停工留薪期工資。4.一次性工傷醫療補助金:依據當地工傷保險政策,甲方應支付乙方一次性工傷醫療補助金。具體標準為以解除或終止勞動關系時統籌地區上年度職工月平均工資為基數,按____個月計發。經查詢,當地上年度職工月平均工資為人民幣____元,故甲方需支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣____元(大寫____元整)。支付時間及方式同停工留薪期工資。5.一次性傷殘就業補助金:同樣根據當地規定,甲方應支付乙方一次性傷殘就業補助金。標準為以解除或終止勞動關系時統籌地區上年度職工月平均工資為基數,按____個月計發。經計算,甲方需支付乙方一次性傷殘就業補助金人民幣____元(大寫____元整)。支付時間及方式同停工留薪期工資。6.住院伙食補助費:乙方因工傷住院治療____天,按照當地規定的標準,甲方應支付乙方住院伙食補助費人民幣____元(大寫____元整)。支付時間及方式同停工留薪期工資。7.護理費:在乙方住院期間,甲方安排專人護理,護理費已實際發生并由甲方支付。如乙方認為實際發生的護理費超過本協議約定標準,乙方應提供相應證據,雙方可另行協商調整。以上各項賠付金額總計人民幣____元(大寫____元整)。三、權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的證明材料及信息,以便核實事故情況及賠付依據。在乙方違反本協議約定或法律法規規定的情況下,有權采取相應措施維護自身合法權益。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方支付各項賠付費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并提供必要的證明材料。為乙方提供必要的康復指導和幫助,協助乙方盡快恢復健康。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付各項賠付費用。在工傷治療期間,有權享受相應的工傷醫療待遇,包括但不限于按照規定報銷醫療費用、獲得停工留薪期工資等。有權了解工傷認定、勞動能力鑒定等相關程序及結果,并要求甲方提供必要的協助。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及相關情況,不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續,提供所需的證明材料和信息。按照醫囑進行治療和康復,遵守醫院的規章制度,不得擅自中斷治療或違反醫囑。在收到甲方支付的賠付費用后,簽署收款確認書,并不得再就本次工傷事故向甲方主張其他任何費用(本協議另有約定的除外)。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付乙方賠付費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部未支付的賠付費用及違約金,同時甲方還應按照本協議總金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協議約定,未如實陳述工傷事故情況或提供虛假證明材料,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。乙方還應退還甲方已支付的全部賠付費用,并按照本協議總金額的____%向甲方支付違約金。3.若乙方違反本協議約定,擅自中斷治療或違反醫囑,影響工傷康復及后續賠付事宜的,乙方應自行承擔由此產生的一切后果,甲方有權相應減少或扣除應支付的賠付費用。4.任何一方違反本協議約定,應承擔對方為實現債權而支付的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,甲乙雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。3.乙方確認已收到甲方支付的本次工傷事故的全部醫療費用,并對費用明細無異議。乙方同時確認,除本協議約定的賠付項目及金額外,乙方不再向甲方主張任何其他與本次工傷事故相關的費用。4.乙方承諾在收到甲方支付的全部賠付費用后,將積極配合甲方辦理與本次工傷事故相關的保險理賠手續,并按照保險公司要求提供必要的證明材料。如因乙方原因導致甲方無法獲得保險理賠或保險理賠金額減少的,乙方應承擔相應的賠償責任。5.本協議的簽訂并不影響乙方在工傷康復后根據自身實際情況要求甲方提供必要的工作安排及職業康復培訓等幫助的權利,但
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