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文檔簡介

醫院病案技術管理病案的形成是一個復雜的過程,從病案表格的審核印刷到病案資料的收集整理,從病案的編號、排列到病案的歸檔、供應,應建立分級的病案技術管理系統。1.病案編號病案編號的種類和方法很多,概括起來有7類11種,如分為序列-單元編號的多號制、分為集中或分開管理的一號或二號管理制、冠字或字頭編號、病人姓名、疾病名稱、病人住址編號等。采用何種編號方法,應根據醫院性質、任務、特點和病案管理工作實際,研究選擇應用。2.病案索引登記病案索引是指專業索取病案內容而設置的引導手段,一般通過分類編碼和登記等方法來實現。建立索引便于查找病案號和有關病案資料、總結歸納資料的內容、簡潔摘錄有關資料,檢索歷史的引得等。病案索引的種類繁多,常用的有:(1)病人姓名索引:可按門診病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引編設。(2)日期索引:可按入院日期、出院日期和轉科日期索引。(3)疾病索引:可按疾病分類、手術分類、傳染病索引編設。它是建立在疾病分類編目的基礎上來實現的。病案管理工作中除了設置必要的索引外,大部分工作都需進行登錄,如病案供應登記,病案借閱登記,科研、教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等。登錄工作是病案管理的基本方法,與索引設置密不可分,具有同樣的功能和效益。3.病案建立(1)門診病案:是病人在醫院門診期間醫療記錄的正式病案。排列順序:①病案首頁。②病案副頁(續頁)。③各科檢查報告。④各科治療記錄單。(2)住院病案:是病人在醫院住院期間醫療記錄的正式病案。住院期間病案資料排列順序:1.體溫單2.醫囑單3.入院記錄4.病程記錄5.術前討論記錄6.手術同意書7.麻醉同意書8.麻醉術前訪視記錄9.手術安全核查記錄10.手術清點記錄11.麻醉記錄12.手術記錄13.麻醉術后訪視記錄14.術后病程記錄15.病重(病危)患者護理記錄16.出院記錄、死亡記錄17.輸血治療知情同意書18.特殊檢查(特殊治療)同意書19.會診記錄、病危(重)通知書20.病理資料、輔助檢查報告單21.醫學影像檢查資料病案保存順序1.住院病案首頁2.入院記錄3.病程記錄4.術前討論記錄5.手術同意書6.麻醉同意書7.麻醉術前訪視記錄8.手術安全核查記錄9.手術清點記錄10.麻醉記錄11.手術記錄12.麻醉術后訪視記錄13.術后病程記錄14.出院記錄15.死亡記錄16.死亡病例討論記錄17.輸血治療知情同意書18.特殊檢查(特殊治療)同意書19.會診記錄、病危(重)通知書20.病理資料、輔助檢查報告單21.醫學影像檢查資料22.體溫單23.醫囑單24.病重(病危)患者護理記錄4.病案歸檔排列(1)病案歸檔排列方式分為平臥式、直立式、橫立式。(2)病案歸檔排列種類一般常用的有順序號排列、分段號排列、尾號排列。(3)病案歸檔排列標識以線別和色別為基礎,一般采用單線法、多線法、混合色標、記錄粘貼、突舌、切口等多種形式。設計或制作標識,可根據醫院病案管理工作實際,選擇使用。5.病案存貯(1)病案存貯原則:方便醫教研工作的開展,有利于病案管理系統和管理工作環節;結合庫房建筑和設備條件,分析永久存貯和定期淘汰存貯的利弊。(2)病案存貯保管方法:按病人姓名、疾病分類、病人戶口所在地區、科別、病案編號等系統存貯。(3)病案保存-期限:按其作用和價值分為永久保存和定期保存。根據國家衛生部頒發的《全國醫院工作條例》中規定:“住院病案原則上永久保存。”門診病案可試行篩選淘汰辦法存貯。國際上對病案的保存期限沒有統一規定,一些國家規定住院病案(有紙病案)保留30~50年亦可篩選淘汰銷毀,縮微膠片已立法可以保存50~100年以上,因此,病案保存期限應結合論證和鑒定病案的價值及作用。-永久保存病案范圍:有歷史參考價值的;罕見、疑難病例和特殊病種;特殊人物的;有國際影響的或疫情、災情、戰爭等。-永久保存檔案的條件:專庫、專柜、專人;多媒體應用技術;電子計算機應用技術;專門的永久檔案庫。6.病案供應根據病案供應,借閱工作制度和借閱范圍、按照操作規程進行病案的傳遞、回收、借閱(借調和閱覽)、注銷、整理、歸檔等工作,以保證和滿足醫教研及管理等工作的需要。病案供應范圍包括:門

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