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文檔簡介
民間醫療調解協議書?甲方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________乙方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________鑒于甲方與乙方之間就醫療相關事宜產生糾紛,為妥善解決糾紛,維護雙方合法權益,經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、糾紛概述[詳細描述糾紛產生的背景、經過及雙方爭議的焦點問題]二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方對糾紛所涉及的醫療行為進行合理說明和解釋。有權了解糾紛處理的進展情況,并獲得相關信息。2.義務如實向乙方陳述糾紛發生的事實及自身的訴求。配合乙方進行調查、收集證據等工作,提供必要的協助。按照本協議約定履行自己的義務,不得干擾乙方的正常工作。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供與糾紛相關的真實、準確信息。有權根據事實和法律規定對糾紛進行分析和判斷,并提出調解方案。2.義務秉持客觀、公正、專業的態度處理糾紛,依法維護雙方合法權益。對調解過程中知悉的甲方隱私和商業秘密予以保密。積極組織雙方進行協商,推動糾紛的妥善解決。三、標的物或服務具體描述(一)醫療行為描述[詳細描述引發糾紛的醫療行為,包括醫療服務的內容、時間、地點、參與人員等信息](二)爭議焦點涉及的問題1.醫療診斷方面是否存在誤診、漏診情況。若存在,具體指出誤診、漏診的疾病及對甲方造成的影響。診斷依據是否充分,所采用的診斷方法和標準是否符合醫療規范。2.治療措施方面治療方案的選擇是否合理,是否存在過度治療或治療不足的情況。治療過程中是否出現醫療過錯,如手術操作失誤、用藥不當等,若有,詳細說明過錯行為及后果。3.醫療風險告知方面乙方是否在醫療行為實施前向甲方充分告知了相關醫療風險,包括但不限于手術風險、藥物不良反應等。甲方對醫療風險的認知程度,是否因乙方告知不充分導致甲方在不知情的情況下做出決策。四、調解方案及履行方式(一)調解方案1.賠償金額及支付方式乙方同意向甲方支付賠償款共計人民幣______元(大寫______元整)。支付方式為:[具體支付方式,如一次性支付、分期支付等,并明確支付時間節點]2.醫療服務后續安排[如有需要,約定乙方對甲方后續醫療服務的安排,如提供一定期限的免費復查、康復指導等]3.其他事項[根據實際情況,約定其他與糾紛解決相關的事項,如雙方互相道歉、消除影響等](二)履行方式1.甲方應在收到乙方支付的第一筆賠償款后的______個工作日內,向乙方出具收款收據。2.乙方應按照約定的支付方式和時間節點及時足額支付賠償款。若乙方逾期支付,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。3.對于醫療服務后續安排,乙方應按照約定的內容和標準及時履行,確保甲方得到妥善的醫療服務。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定,未如實陳述事實或提供虛假信息,導致調解結果顯失公平或給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。2.甲方未按照本協議約定配合乙方履行相關義務,影響糾紛處理進程的,應向乙方支付違約金人民幣______元(大寫______元整)。若因甲方原因給乙方造成其他損失的,還應承擔賠償責任。(二)乙方違約責任1.乙方若未按照本協議約定支付賠償款或履行醫療服務后續安排等義務,應按照本協議約定承擔違約責任,支付違約金,并繼續履行義務。2.乙方在調解過程中存在故意隱瞞事實、提供虛假信息或其他欺詐行為的,除應承擔違約責任外,還應向甲方返還已支付的賠償款,并按照賠償款總額的______%向甲方支付懲罰性賠償金。若給甲方造成其他損失的,應承擔全部賠償責任。六、爭議解決(一)協商解決雙方應首先通過友好協商解決本協議履行過程中發生的爭議。協商期限為自爭議發生之日起______個工作日內。若協商達成一致,雙方應簽訂書面補充協議,作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。(二)仲裁或訴訟若雙方在協商期限內未能達成一致,任何一方均有權向有管轄權的仲裁機構申請仲裁或向有管轄權的人民法院提起訴訟。仲裁裁決或法院判決為終局裁決或判決,雙方應按照裁決或判決履行各自的義務。七、其他條款(一)協議生效本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。(二)保密條款雙方應對在調解過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。若一方違反保密條款給對方造成損失的,應承擔賠償責任。(三)不可抗力本協議履行過程中,如因不可抗力事件導致一方無法履行本協議約定的義務,該方不承擔違約責任,但應及時通知對方并提供相關證明文件。因不可抗力事件造成的損失,雙方應根據不可抗力對協議履行的影響程度協商解決。(四)協議變更與解除本協議的任何變更或解除均需雙方協商一致,并簽訂書面協議。甲方(
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