科室醫療質量管理制度

一、醫療質量監督檢查工作應當定期進行，由院質管科組

織實施，對醫院內各科室的醫療行為進行監督和檢查。

二、監督檢查內容包括醫療質量、醫療安全、醫療紀律等

方面，對發現的問題及時進行整改和處理。

三、監督檢查應當采取隨機抽查和定向檢查相結合的方式,

對發現的問題進行記錄和報告，并跟蹤整改情況。

四、監督檢查結果應當及時向醫院領導和科室負責人反饋,

對發現的問題進行整改和處理，并及時向上級主管部門匯報。

五、醫院應當建立健全醫療質量監督檢查工作的制度和規

定，確保監督檢查工作的科學性和有效性。

1.建立全院醫療質量管理體系，確保醫療質量和安全；

2.制定醫療質量控制標準和流程，對醫療過程進行全面監

控和評估；

3.加強醫療質量和安全教育工作，提高醫護人員的安全意

識和技術水平；

4.及時發現和糾正醫療質量問題，避免醫療事故的發生；

5.持續提高醫院的醫療技術水平和管理水平，提高醫院的

競爭力和聲譽。

三、具體措施

1.建立醫療質量管理委員會，負責制定醫療質量控制標準

和流程，對醫療過程進行全面監控和評估；

2.各科室成立醫療質量控制小組，定期對本專業醫療質量

進行檢查，對醫護人員的理論知識和技術操作情況進行考核；

3.院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉

質量檢查，對全院各科室各專業進行質量檢查；

4.加強醫療質量和安全教育工作，定期召開科主任、護士

長會議，通過專題講座等形式對全院醫護人員進行安全意識教

育；

5.對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和

懲罰意見交院領導討論；

6.科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組

織科室人員研究法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質

量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員

的安全意識和技術水平。

通過以上措施的實施，我們相信可以不斷提高醫院的醫療

質量和安全水平，為廣大患者提供更加優質的醫療服務。

通過實施全院醫療質量控制方案，我院醫療質量管理工作

已經達到法制化、標準化、制度化和設施規范化的水平，醫院

已經成為一個二級甲等中醫院。為了進一步完善質量管理體系,

我們還需要健全質量管理及考核組織。

為此，我們成立了院科兩級考核管理組織和三級質量控制

體系。醫院設立了醫療質量管理委員會和醫療質量控制科，并

由臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組。

業務院長負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準,

并結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責。

各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并

督促貫徹執行。同時，我們對醫療、護理、醫技、功能、教學

科研、病案質量實行全面綜合管理。

為了進一步加強質量監督考核，我們建立了三級質量監督

考核體系，成立了醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組

長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任

組成。各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成了院

醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級

質量管理考核體系。

醫療質量管理實施方案

醫院內科系列的一般質量標準適用于所有臨床科室，包括

兒科：

1、所有醫務人員必須嚴格遵守醫療衛生法律法規，依法

執業，認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，積極完成

醫院下達的各項任務。

2、科室的科主任和護士長是醫療質量和安全的責任人，

必須加強科室管理和全科人員的研究培訓工作。

3、住院病歷必須符合規范要求：按照中醫和西醫病歷書

寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語必

須規范，必須嚴格掌握診斷和鑒別診斷，中醫診斷應符合國家

統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。必須加強

“三基”訓練。必須嚴格遵守三級醫師查房制度，下級醫生書寫

病歷后，上級醫師必須及時修改和簽名。對于三天未確診的住

院病例，必須組織全科討論，對于一周未確診的病例，必須組

織全院會診，必要時還要組織院外會診。

4、首次病程記錄必須在規定的時間內完成，必須包括疾

病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推

理性必須強。診療計劃必須合理。住院三天以上必須有住院小

結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡

病例討論必須有記錄和登記。甲級病案書寫率必須達到9%,

中醫人員書寫中醫病歷必須達到9%,中西醫結合人員書寫中

醫病歷必須達到6%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證

型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人必須在48小時內進行上級醫師查房記錄。

上級醫師查房必須有分析指導意見，能夠體現指導水平。上級

醫師必須在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄必須完整無缺項，診斷符合率必須大于

9%,治愈好轉率必須在9%以上。床位使用率必須達到8%,

院內感染率必須低于1%。

7、急診入院的危重病人必須早診斷、早治療，上級醫師

查房指導必須及時到位。治療方案必須安全合理，對治療效果

必須進行評價、分析和記錄。一、二線醫師值班運行體制必須

可靠，搶救治療記錄必須完整及時，談話記錄必須及時、內容

完整，必要時談話記錄必須讓患者或家屬簽名。危重病搶救成

功率必須達到8%,醫療事故必須為零。

8、各科必須制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶

救工作流程圖。全科成員必須熟悉掌握預案并按照執行。

9、科室急救設備及藥品必須完好齊備，必須定期檢查清

理及增補，以確保隨時可以使用。

醫療質量管理與考核細則

一、醫療質量管理內容

一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是醫療質量管理中最基本的一環，包括

醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、

醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理。

為了確保醫療質量，我們需要：

1、建立健全工作制度、崗位職責、診療規范操作技術、

常規、醫療流程、醫療質量考核標準等制度。

2、按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，

合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的

積極性。

3、醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室

等科室要深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、提供方便快捷舒適的服務，讓病人滿意。例如掛號交

費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫

離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥,

有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜

的舒適環境等。

二）環節質量管理:

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療

過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很

難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影

響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格

可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重

要。

具體地，我們需要：

1、醫囑書寫按照《處方管理辦法》執行，治療方案合理

安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容和分析意見。合理應

用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

2、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄

及簽字齊全，有倉」檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽

字，要求操作規范，記錄詳實。

3、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上

報工作，要求漏報率為零。

4、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必

要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

5、嚴格按醫保和合療規定，因病情需要的自費藥品和檢

查項目應告知患者并重復同意和簽字。

6、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，

有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

1、全院職工必須自覺履行崗位職責，否則就是崗位不作

為或不能勝任工作。每位崗位人員履行職責都是環節質量管理

的重要一環，必須自覺接受院、科兩級檢查，并經常開展履職

教育。

2、科室質量管理是環節管理的關鍵環節，能及時發現及

糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅魏妥o士長是科室質量管理

的負責人，必須狠抓落實。此外，還要抓好環節中的重點環節

和薄弱環節，包括二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、

轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實，查對工作，危重病人、

手術期病人和特殊病人的管理，臨床輸血管理，急診急救工作,

值班制度，病歷書寫和管理，溝通工作等。

3、單病種管理是終未醫療質量管理的一項重要措施，需

要確定常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，規范

診療方案，制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用等指標，

并進行分析與評價，找出問題并督促整改。每季度進行一次分

析與評價。

質量指標管理是醫療機構中非常重要的一部分。在年初，

醫療質量總指標會被分解下達給各科室，而在年終總結時，

XXX、科會分別進行統計。為了進行管理，醫院會實行月報、

季報、半年報和年報，其中以月報為主要管理方式。特別是在

重點考核內容中，如“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、

“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉

率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報

告率，，等方面，需要進行定期分析和評價。

醫療質量控制是根據所得信息.，使醫療機構工作人員的質

量偏差保持在允許范圍內的方式。它包括基礎質量控制、醫療

過程質量控制和醫療終未質量控制方法。質量管理小組負責醫

療質量控制。醫療質量改進則是為提高醫療服務質量，提高醫

療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施。在醫療質量

改進中，主要需要進行改進分析，制定和落實改進方案，以及

評價改進效果。

醫療質量控制的職責包括：上級醫（護）師負責對下級醫

（護）師醫療質量的督促檢查和整改；科室主任（護士長）及

科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查和整改;

醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備）對各科室醫療

護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查和控制。由院長、

業務副院長負責安排和組織檢查。

醫療質量控制的目的是及時發現質量問題，督促整改，促

進醫療質量提高。醫療質控的方法包括：上級醫（護）師通過

查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進

行檢查和控制；科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過

查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期

不定期對全科的醫療護理質量進行檢查；醫院質量控制部門通

過平常掌握、隨機抽查和定期檢查相結合對各科進行檢查。檢

查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，

達到質量改進，從而提高和確保質量。采取缺陷管理，并予登

記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。在嚴格管理

和科學化的基礎上，需要做到人性化管理，以教育糾正和整改

為目的，促進質量提高。環節管理為主，平時掌握和隨即抽查

為主，終未質量管理和定期檢查為輔。

不合格醫療服務的處理包括：醫務人員在直接或間接為患

者服務時，如果違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿

足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、

醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合

格醫療服務。

不合格醫療服務處理程序：

科室內的主任、護士長、科室質控人員和上級醫（護）師

應該及時指出不合格醫療服務的問題，并進行批評教育和糾正,

以避免不合格醫療服務的擴大和可能帶來的不良后果。醫院質

量控制部門發現不合格醫療服務或了解到不合格醫療服務的情

況時，應該向科室質量控制小組或當事人指出。對于共性的不

合格醫療服務，可以通過職工大會、XXX、科室晨會等形式

進行糾正和教育，并進行跟蹤檢驗。

不合格醫療服務應該進行登記，并按照《差錯事故登記報

告處理程序》進行處理。醫院質量控制部門和臨床、醫技及其

它部門應該對不合格原因進行分析，查找影響因素，以防止再

次發生。對于不合格醫療服務的當事人和科室，應該按照相關

規定進行處理。當醫院質量控制部門收到病人投訴時，應要求

科室負責人立即調查，查找原因，并確定糾正和處理辦法。對

糾正和處理辦法的執行情況，質控部門應進行跟蹤。

針對突發公共衛生事件，我們制定了應急預案。首先設立

突發事件應急處理領導小組，由醫院領導擔任總指揮，統一領

導、統一指揮、實行責任追究制。其次，領導小組下設辦公室,

由醫院相關部門負責人組成成立醫療救護、消毒防疫、專家技

術、后勤保障安全、政治思想宣傳5個組和一支應急隊。醫院

各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責范圍內做好應急

處理的有關工作。此項工作應當遵循預防為主、常備不懈的方

針，貫徹依靠科學、統一領導、反應及時、措施果斷、加強合

作的原則。

我們還建立了應急報告制度。如果發生或可能發生傳染病

爆發、流行、甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的

病人、病原攜帶者以及疑似的病人、重大食物和職業中毒事件、

群體性疾病、毒用物品、放射源物品等丟失的情況，應該立即

向醫院主管部門報告。對于發現乙類傳染病病人、病原攜帶者

以及疑似的病人的情況，應該在事件發生后6小時向醫院主管

部門報告。

三、發現丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似病人應在

事件發生后12小時向醫院主管部門報告。

五、醫務處、護理部、門診部、院感室應負責日常監測突

發事件，并確保監測與預警系統正常運行。

六、醫院應定期組織醫務人員進行突發事件應急處理相關

知識和技能的培訓及演練。

七、任何單位及個人對突發事件不得隱瞞、緩報、謊報或

者授意他人隱瞞、緩報、謊報。

八、接到報告后指揮部應組織力量對報告事項進行調查核

實、取證，采取必要的控制措施，及時報告調查情況并決定是

否啟動突發事件應急預案。

九、突發事件應急預案啟動后，各個部門人員須立即到達

規定崗位，服從指揮部統一指揮調動。

十、應急預案啟動后，辦公室有權指揮各個職能部門及科

室；有權調配各科室的儀器和設備。辦公室緊急征用XXX一

間，單獨值班、設專線電話4部以上，備有1~2部直撥電話及

傳真、錄音、復印設備。

十一、應急預案啟動后所有在職人員必須無條件服從指揮

部及辦公室的調動和安排。

十二、應急預案應根據事件的變化和實施中發現的問題及

時修訂和補充。

十三、對于新發現的突發傳染病、不明原因的群體性疾病、

重大食物和職業中毒事件可請示上級衛生行政主管部門制定相

關的技術標準、規范和控制措施。

十四、在診治中發現甲類傳染病的疑似病例，應在2日內

作出明確診斷。

十五、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原

攜帶者以及疑似的病人死亡后，尸體由其所在科室負責消毒處

理，處理后應立即火化。

十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原

攜帶者以及疑似的病人轉診或死亡后，應對病人接觸區域、儀

器及物品等進行終末消毒。

十七、各部門應密切配合，相互協作，恪盡職守，積極配

合行政主管部門的工作。

十八、醫院應及時組織、培訓第二梯隊人員，適時接替第

一批人員。

十九、醫院停車場應保留必要的車位和通道，由保衛處負

責疏導和指揮車輛。

附則：本預案用語含義如下:

1、突發公共衛生事件：指突然發生，造成或可能造成社

會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、

重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合《中華人民共和

國傳染病防治法規定管理的傳染病診斷標準》的病人和疑似病

人。

3、病原攜帶者：指感染病原體無臨床癥狀，但能排出病

原體的人。

4、爆發：指在一個局部地區，短期內，突然發生5例同

一傳染病病人。

突發事件應急預案細則

總則

為了有效預防、及時控制和消除突發事件的危害，保障醫

院廣大職工及就醫者的身體健康與生命安全，維護正常的醫療

秩序，本預案根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發

公共衛生事件應急條例》制定。

本預案所稱突發事件是指突然發生、造成或可能造成社會

及醫院公眾健康、環境安全及正常醫療秩序嚴重損害的事件。

包括重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和

職業中毒、醫院感染爆發流行、核素泄漏、重大醫療事故、水、

電、醫療設施等的質量事故、水災、火災、臺風、地震、戰爭、

動亂、恐怖事件及其他嚴重影響公眾健康、環境安全及正常醫

療秩序的事件。

突發事件的應急處理工作，應遵循依法管理、預防為主、

強化培訓、適時演練、平戰結合、常備不懈的方針，貫徹統一

領導、分級負責、及時應對、快速反應、措施果斷、科學處置、

協調合作的原則。

在突發事件的應急處理過程中，有不負責任、不履行崗位

職責、不服從指揮調度、散布謠言、擾亂醫療秩序、危害公眾

健康等行為者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突

發公共衛生事件應急條例》和醫院《獎懲條例》的有關規定處

理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫院各有關部門應根據各自的職責開展防治突發事件相關

的科學研究，建立突發事件應急調查、現場救護、傳染源隔離、

衛生防護、監測檢驗、監督檢查等工作所需物資、設備、設施、

技術與人才資源的儲備，做到有備無患，防患未然。所需經費

列入醫院財務預算。

對參加突發事件應急處理的工作人員，應根據國家有關規

定給予適當補助和保健津貼，并根據其表現給予相應的獎懲。

組織管理

搶救制度

為了保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救

的成功率，醫院制定了搶救制度。

各級各類醫務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，急診科、重

癥監護病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握

急救醫學理論和搶救技術。

醫院建立院內急救、搶救網絡及應對社會突發事件醫療小

分隊，成立院級急救、搶救小組，小組成員掌握急救醫學理論

和搶救技術，保持通訊暢通。

各科室配備的急救、搶救設備和物品要每日檢查，確保完

好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質期內，數

量不足時隨時補充。

醫院的急診部門承擔著對急性病、傷及慢性病急性發作等

突發疾病和意外災害事故的治療工作。急診病人具有疾病的突

發性、危重性、病種的多樣性以及病人和家屬的急躁性等特點。

為了避免醫療事故和嚴重差錯的發生，保證急危重癥病人綜合

救治成功率，確保醫療質量和醫療安全，我們按照層級負責制

的管理模式和院科兩級的管理體制，強化醫院應急能力和行之

有效的急救組織系統，實施程序管理。

一、建立管理系統，明確崗位職責:

急危重癥院內綜合救治的程序管理，就是按照醫務人員不

同的工作能力、工作崗位，通過綜合組織協調，進一步放大院

內綜合救治管理的功效。為此，我們采取以下措施：

1.成立決策層組織機構，由院長擔任組長，業務副院長擔

任副組長，組建急危重癥院內綜合救治領導小組，行使院內綜

合救治的決策權和指揮權。

2.醫務科和護理部門是具體職能辦事部門，對醫療質量、

醫療安全管理等迭行全程監控，在綜合救治過程中起組織、協

調、反饋和輔助管理的作用。

3.為了彌補科室技術力量不足，醫院成立急危重癥綜合救

治專家小組，作為實施綜合救治高層次的技術力量。

4,各科室主任、護士長、醫技科主任等擔任科室管理層，

負責安排本科室人員和設備，組織實施綜合救治。

5.執行操作層則是由急診科、臨床科室和醫技科室等一線

的醫護人員組成。

二、抓好XXX救治，提高環節質量：

在急危重癥救治過程中，我們要嚴格履行首診負責制度，

開放急救綠色生命通道，對病人的診療進入優先程序。在危急

生命情況下，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對

病人的緊急處置。搶救時，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾

病的搶救常規、程序進行工作。同時，應設法與病人的家屬取

得聯系，尊重病人家屬的知情權及取得病人家屬的知情同意。

在緊急情況下，患者病情危重，需進行有創診療措施，若無法

同患者家屬取得聯系，為搶救患者生命，可在征得醫務處或總

值班人員同意后進行。事后及時將診療情況向病人家屬通報，

并將通報的內容和家屬的意見記錄在病歷上。

三、加強搶救結束后的管理：

搶救結束后，經治醫師應在6小時內拒實補記搶救的過程。

這一過程的記錄應詳細、準確，為后續治療提供參考。同時,

我們還要不斷總結經驗，加強培訓和技能提高，提高醫護人員

的綜合素質和應急能力，確保急危重癥病人的救治質量和安全。

作為基層管理者，各科科主任和護士長在院內綜合救治中

扮演著至關重要的角色。他們負責指揮和協調科室內的所有救

治活動，并指導門急診和住院部各級醫務人員執行相關的診療

和護理工作。為了確保醫療質量，各臨床科室需要完善落實三

級醫師負責制和急救常規，并通過多種方式監督醫務人員遵守

醫院規章制度和診療護理常規，確保急危重癥病人得到及時的

接診、檢查、診斷、會診、治療和療效評價。

急危重癥綜合救治專家組由經驗豐富的高中級醫務人員組

成，負責為院內綜合救治提供技術保障。急救專家小組在醫院

院內急危重癥綜合救治領導小組的統籌領導下，共同參與科內、

科間急診會診、全院急診會診、院外會診以及重大手術過程。

他們依照有關規章制度和診療常規開展醫療工作，通過集體討

論會商，最終形成綜合救治方案并實施?？剖抑g的多學科協

作在救治過程中起著十分重要的作用，要求各科室之間要有主

動服務觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。

在實施綜合救治時，要特別注意易于疏忽的時間，落實醫

療質量和護理質量標準，實現集體討論會商與個人分工負責的

統一，遵從規章制度與迅速實施救治的統一，有關救治人員、

診療護理行為、醫療安全管理和支持保障措施都要及時到位。

急診室是接診救治急診患者的第一道關口，各醫護人員要樹立

非常的時間觀念，嚴格執行急診程序，確保及時接診、及時救

治、及時會診、及時手術。急診室值班醫護人員必須24小時

堅守崗位，全面掌握急診診療常規，熟練掌握急診救護技能。

2、急診醫護人員24小時待命，不得離開急診區超過5分

鐘，并需通知值班護士和保安。急診護士24小時待命，不得

休息。

3、普通急診患者可直接前往急診診室就診。

4、危急重癥患者就診流程：

1）保安使用輪椅或平車將患者推至搶救室。

2）值班護士接診后，立即進行初步處理，如檢查生命體

征、吸氧、開通靜脈通路，并通知值班醫師。

3）值班醫師必須在1分鐘內到達搶救室，按操作程序進

行搶救，保持冷靜、沉著、緊張，醫護團結合作。

4）必要時通知二線醫師參與搶救，二線醫師需在5分鐘

內到崗。

5）如遇重大情況，立即通知三線，啟動相應急救專家小

組，院內急救小組成員需在5分鐘內到崗，院外急救小組成員

需在3分鐘內到崗。

6）患者病情穩定后，收治至病房進一步治療。

5、急診患者無需掛號，直接就診。收費處將根據處方或

治療單加收科室治療費3.5元。

6、危急重癥患者先搶救、先治療、先檢查、先用藥、后

開單、后收費，必要時實行急診押金制。藥劑科、放射科、功

能科、檢驗科等需全力配合，執行四先二后，做到床頭檢查、

快速出具報告。

7、急救電話為24小時服務，電話為xxxxxxxx,由值班

醫護人員接聽，并及時通知相關人員到崗，做好一切準備。

8、12或XXX病人，急診室設專用登記本，登記患者姓

名、初步診斷、時間、救護車牌號等。

6、維護急救設備，完備急救藥品：

急診室、各病區搶救設備及藥品，是保障急救成功率的基

礎，各科必須做到專人專管、擺放有序、使用方便，確保搶救

工作順利進行。

1、搶救藥品需齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并

有登記、檢查記錄，以防缺漏過期。

2、搶救器械需擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機、

血壓心電監護儀、吸痰器、氣管插管、加壓皮球、手電等，專

人定期檢查、登記，如有問題需及時修理。

七、醫院質量考核細則表

項目

質量控制登記本

各種研究及三基考核登記本

科室交接班本

管理

出入院病人登記本

討論（疑難、死亡病歷）登記本

臺帳危重病人搶救登記本

大型查房登記本、大型會診登記本

帶教本

醫療缺陷、投訴登記本

新技術、論文投送、在職培訓登記本

醫德醫風、滿意度、意見建議登記本

科室規劃、工作總結

病歷內容及時完成、真實、格式正確

醫療中醫參與情況、辯證施治

文書三級查房（頻率、記錄）

各種知情同意書填寫合理，簽字程序完備。醫院進行疑難、

死亡病歷討論，包括出院記錄、死亡記錄、搶救記錄、術前討

論、術前小結、手術記錄等內容。診療合理檢查包括對診斷和

治療起決定性作用的輔助檢查和結果分析。合理用藥包括抗菌

素分級管理和指針，以及其它藥物的指針。合理治療包括治療

方案安全合理和治療效果有評價分析。醫院應當保證急救藥品

和物品完備合格，并進行醫療院內急會診和安全跨科收治。傳

染病的隔離治療和上報、醫療廢物的處理、醫療糾紛和醫療事

故情況也需要得到妥善處理。醫療質量管理工作計劃包括加強

醫療質量管理，優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。醫

院應該以病人為中心的服務理念，提高醫療服務質量為主題，

追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構

建和諧醫患關系。為此，醫院需要各科室嚴格執行各項規章制

度，規范診療行為，增強責任意識，注重醫療活動中的動態分

析，做好各種防范措施，防患于未然。同時，醫院還應該針對

當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度，加強

質控管理，住院病歷書寫按照病歷書寫規范和評分標準執行，

處方書寫按照處方管理辦法和處方評價執行?？剖摇⒎諛俗R

規范、清楚、醒目、易懂，堅持以病人為中心，在優化醫療流

程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發

展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、為加強醫療質量，實施醫療質量和醫療安全教育是基

礎。醫院應加強全體醫務人員的素質教育，確保正確的人生觀、

價值觀和職業道德觀。醫務人員需要具備強烈的責任感、事業

心和同情心，樹立牢固的醫療質量和醫療安全意識。醫院應全

面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪

費”活動，激發醫務人員的敬業