醫(yī)院感染管理手冊

XXXX醫(yī)院

科室:

年份：2023年

填表說明:

1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核根據(jù)，必

須準時如實認真記錄和填寫。

2、有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保留，以備查驗。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善

保留備查。

4、如遇醫(yī)院感染管理特殊狀況需記錄，可另加附頁。

5、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查存在的問題，要在下月科室

醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié)，并提出整改措施。每季度

對院感質(zhì)控管理工作進行分析和總結(jié)。

6、科室組織的有關(guān)學習，要有講義、有評價。

7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

醫(yī)院感染科室管理小組組員

組長：科主任

副組長：護士長

監(jiān)控醫(yī)生:

監(jiān)控護士:

小組組員:

醫(yī)院感染管理小組職責

一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度

結(jié)合本科醫(yī)院感染的特點，制定管理工作制度，對科室醫(yī)院感

染管理進行質(zhì)量控制并持續(xù)改善。

二、監(jiān)測本科室醫(yī)院感染，針對本科室的危險原因采用對應措

施。發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染時及時上報，并完善診斷措施、

查找感染原因、總結(jié)經(jīng)驗教訓。發(fā)既有醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似爆

發(fā)，及時匯報，并配合感染爆發(fā)的調(diào)查，貫徹感染控制的消毒

隔離措施。

三、貫徹醫(yī)院抗菌藥物管理制度，提高送檢率，加強抗菌藥物

的合理應用。

四、制定本科室防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓計劃，并進行

培訓（包括病人及其陪護）。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，

做好個人防護。認真做好科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對檢測成果

進行分析和總結(jié)。

六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

七、有針對性進行目的監(jiān)測，采用有效措施，減少本科醫(yī)院感

染發(fā)病率。

八、規(guī)范科室醫(yī)療廢物的分類、搜集、交接的登記，防止醫(yī)療

廢物的泄露和流失。

九、準時參與醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責

一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染防止和

控制制度貫徹貫徹。

二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒

隔離制度，做好個人防護。

三、負責組織本科醫(yī)護人員防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采用有效措施,

減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡,

在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同步督增進行病原學檢查，

并做好科室登記工作。

六、發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管

理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措

施并積極投人控制工作。

七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢查

及藥敏試驗成果對感染病人合理用藥。發(fā)現(xiàn)多重耐藥的患者向

醫(yī)院感染管理部門及時匯報，并做好隔離工作。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責

一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染防

止和控制措施的貫徹貫徹。

二、檢查，監(jiān)督于感染監(jiān)控制有關(guān)護理制度的貫徹，如消毒隔

離制度，無菌技術(shù)操作，手衛(wèi)生等實行狀況。

三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務

學習。

四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療

廢物安全管理等項工作。

五、定期對重點部位（治療室，換藥室，檢查室，重癥病人）

的I空氣，物體表面，醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析

原因。提出改善措施，實行并進行效果評價。

六、對住院病人進行防止醫(yī)院感染知識的指導和宣傳教育工

作。

七、護理患者過程中，對患者出現(xiàn)感染癥狀應立即告知主管醫(yī)

生。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染或可疑病例應匯報感染管理科。對疑似醫(yī)院

感染爆發(fā)應立即匯報，并采用有效控制措施，防止感染擴散，

并參與本科室醫(yī)院感染爆發(fā)的調(diào)查。

醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責

一、嚴格遵守醫(yī)院感染控制管理歐I各項有關(guān)規(guī)定。

二、掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到規(guī)范使用。

三、掌握醫(yī)院感染診斷原則，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原

學檢查及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極

治療病人，24小時內(nèi)如實填表匯報；發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢

時，及時匯報感染管理科，同步積極采用對應的處置措施并協(xié)

助調(diào)查。

四、積極參與市衛(wèi)計委、區(qū)衛(wèi)生局和醫(yī)院等各部門組織的J防止

和控制醫(yī)院感染有關(guān)知識的培訓。

五、對的執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，做好自我防護，減少職業(yè)暴

露的發(fā)生。

六、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定匯報防保科。

科感染管理年度工作計劃

科主任：護士長:一..

醫(yī)院感染管理例會記錄

時間：地點:

主持：______________________________________

參會人：_____________________________________

記錄：______________________________________

會議內(nèi)容：________________________________

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點1

主持：_____________________________________

參會人：_____________________________________

記錄人：______________________________________

會議內(nèi)容：_____________________________________

科室質(zhì)控小組檢查反饋記錄

一月科室檢查反饋記錄

檢查時間：

檢查人：一

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

二月科室檢查反饋記錄

檢查時間：

檢查人：

反饋內(nèi)容：

整改貫徹狀況:

效果評價:

三月科室檢查反饋記錄

檢查時間：

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

四月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

五月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

六月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

七月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

八月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

九月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

十月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價:

上一月科室檢查反饋記錄

檢查時間:

檢查人：

反饋內(nèi)容:

整改貫徹狀況:

效果評價：

十二月科室檢查反饋記錄

檢查時間：

檢查人：

反饋內(nèi)容：

整改貫徹狀況：一

效果評價：一

科室醫(yī)院感染管理培訓記錄

培訓日期：______________________________________

記錄人：.?一一一

主講人：.

參加者:

培訓內(nèi)容:

效果評價:

學習考核成績記錄

間

123456789101112

姓名月月月月月月月月月月月月

醫(yī)院感染病例月登記表

-

感染

感染與否

日

匯

期

住院號姓名入院診斷感染診斷病原體報

部位

此表按照月

份填寫

本月出院人數(shù)：感染率：%

本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率：%

使用中一次性

手物體表火曲器咽拭子

時間空氣的消毒無菌物

面械培養(yǎng)

醫(yī)護液品

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測成果匯總

注：監(jiān)測成果合格的打J；不合格的打X（只在監(jiān)測的月份打J或是打X）

抗菌藥物使用登記表

特殊級

制級

防止性抗限

抗

菌藥

菌藥

抗

病人菌藥物使治療性治療病限制級特殊級

物

使

使用

用

物

院

住

出院總的抗

用例數(shù)抗菌藥例細菌抗菌藥抗菌藥

床

病

人數(shù)

病

例

例細

總

月份細菌藥物

物使用培養(yǎng)送物使用物使用

日

菌

菌

培

培養(yǎng)

"養(yǎng)

HE使用率

手T

例數(shù)檢率例數(shù)例數(shù)送

送

檢

檢率

率

三

弓

術(shù)

個

才

1月

2月

3月

4月

.5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

注：記錄時間從每月的月初至每月的月底。治療性抗菌藥物使用例數(shù)/

送檢率不具有特殊級和限制級使用例數(shù)/送檢率0

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核科室自查評分原則

項目檢查標準分值考核細則扣分

㈠1.組織與制度建設：查看資料

科1.1科室醫(yī)院感染管理小組組織、制度、職責

室1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責5分不健全每項扣1

務，

組1.3科室醫(yī)院感染管理制度

織1.4參與院感知識培訓人數(shù)＞2/3少一人次扣1分，

管2.建立完善的科室院感管理文檔：未建文檔本不得

理分，

2.1醫(yī)院有關(guān)部門公布的與院感有關(guān)的文獻、

2.2消毒效果檢測匯報整潔、齊全5分文獻、匯報等資料

10分

2.3定期進行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改不全相3分,缺一

善措施，有記錄項次扣一分

(-)嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：

1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整潔；無菌

無

物品及非無菌物品分區(qū)寄存、標識清晰，無菌實地查看

菌包干燥、外觀清潔，標識清晰，分類放置，無20分一項不合規(guī)定扣2

過期

原分

2.無菌包等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在包裝

則外注明啟動時間

203.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一

次，注明啟動時間

分

4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超

過2小時；尢曲約液啟動24小時內(nèi)使用，注明啟

動時間

5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明啟動

6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治

療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時

戴口罩

7.進行無菌操作衣帽整潔、戴口罩，戴尢菌手

套

8.火菌器械及物品由消毒供應中心統(tǒng)一進行清

洗滅菌

9.一次性物品不得反復使用，并由醫(yī)療器械采

購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入

10.一次性滅菌物品寄存在清潔干燥的區(qū)域，

已清除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器

中

（三）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：

1.治療室、檢查室、監(jiān)護室等每日空氣消毒兩

消

次，記錄規(guī)范；循環(huán)風消毒機過濾網(wǎng)每周清潔；

毒紫外線燈管清潔，每周用75%酒精擦拭并記錄

2.含氯消毒液濃度符合規(guī)定，準時監(jiān)測有記錄

隔

3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，

離執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手

4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染

20

時用速干手消毒劑）

分5.持續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸譙水每實地查看,查看記

日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒錄

20分

2次一項不合規(guī)定扣

6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、L5分

體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干

燥潔凈保留

7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每

周更換2次，濕化用無菌蒸儲水24小時更換，持

續(xù)使用的面罩/鼻導管每日更換

8.霧化器的面罩與螺紋管一人一用一消毒，用

后清洗潔凈，浸泡在具有效氯500ml/L的消毒液

（感染患者應采用具有效氯1000ml/L的消毒

液），并注意其管內(nèi)充斥消毒液，浸泡30分鐘后，

清水洗凈晾干備用；霧化器用后水槽及霧化罐

干燥放置

9.冰箱清潔定期除霜，無過期、污染物品，不

得寄存?zhèn)€人物品

10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套

一桌一巾；病人被服清潔無污跡

11.按規(guī)定進行床單元終末消毒處理；不在病房

走廊清點污被服

12.拖布分區(qū)使用，標識清晰，定點放置，用后

消毒處理，晾干備用，容器清潔

1.工作人員理解原則防護的重要內(nèi)容

2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護

（四）用品

原則3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法每項次不合格扣1

10分

防護4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器分

盒

10分

5.工作人員掌握防止利器傷的措施及利器傷的

應急處理

1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌

握聯(lián)合用藥和防止用藥的指征，使用率控制在

（五）60%如下

2.經(jīng)驗性用約不超過3天查看病例，提問

抗菌一項不合規(guī)定扣2

3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏成果選用

10分分

藥物抗菌藥

提問回答不全酌

使用

4.發(fā)熱原因小明、無可疑細菌感染征象者不使情0.5~1分

10分用抗菌約物；已明確病毒感染者一般不用抗菌

藥物

5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的有關(guān)知識

1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）

（六）負責

感染2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時內(nèi)報院感科，

每項次不合格扣1

病例爆發(fā)病例及時匯報，10分分

管理3.醫(yī)院感染發(fā)病率W8%

4.醫(yī)院感染漏報率410%

10分

5.醫(yī)院感染病原學檢測送檢率＞75%

（七）各項檢測達標：

1.空氣檢測

消毒

2.物體表面檢測每項次不合格扣1

效果10分

3.醫(yī)務人員手檢測分

檢測4.使用中消毒劑檢測

10分5.紫外線燈管照射強度監(jiān)測

1.分類放置，標識清晰，垃圾袋、利器盒使用

規(guī)范，專物專用

2.傳染性廢物雙袋、雙扎，并單獨寄存，不能

（八）與其他醫(yī)療廢物混放查看記錄,實地查

醫(yī)療3.包裝、封口、標識貼、交接、寄存、運送等看,一項不合規(guī)定

廢物環(huán)節(jié)規(guī)范扣1分

10分4.登記本記錄規(guī)范，無漏項、無代簽字等，準

時上交

5.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒

6.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物

檢查時間:檢查人:得分:

職業(yè)暴露登記表

受傷后處理

時間姓名受傷狀況受傷過程備注

是否

合計:例。

醫(yī)院感染信息年匯總表

感染病例手術(shù)切口手術(shù)切口i/n類手

I類手術(shù)n類手術(shù)

住院病人細菌培養(yǎng)感染細菌感染細菌術(shù)切口延

月份切口切口感染

感染率送檢率培養(yǎng)送檢培養(yǎng)送檢期愈合例

感染率感染率

（總）率率數(shù)

1

2

3

季度

小結(jié)

4

5

6

9度

結(jié)

小

六個

月小

結(jié)

7

8

9

9度

結(jié)

小

10

11

12

季度

結(jié)

小

整年

合計

科室感染管理年度工作總結(jié)

科主任；護士長：???

臨床醫(yī)護技人員銳器傷登記表

一

般姓名：性別：男（）女（）

資

料學歷：

中專（）專科（）本科以上（）工齡（）年

1、受傷時間：

年月日星期（）白班（）夜班（）

2、受傷地點：

治療室（）手術(shù)室（）換藥室（）化驗室（）其他（）

受3、受傷原因：空針針頭（）頭皮針（）套管針針芯（）骨穿針（）腰