胃癌診療指南（2022年版）

一、概述

胃癌是指原發(fā)于胃上皮源性惡性腫瘤。根據(jù)2020年我

國(guó)最新數(shù)據(jù)，胃癌發(fā)病率和死亡率在各種惡性腫瘤中均位居

第三。全球每年新發(fā)胃癌病例約120萬(wàn)，我國(guó)約占其中的40%。

我國(guó)早期胃癌占比很低，僅約20%,大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已是進(jìn)展

期，總體5年生存率不足50%。近年來(lái)隨著胃鏡檢查的普及,

早期胃癌比例逐年增高。

胃癌治療的總體策略是以外科為主的綜合治療，為進(jìn)一

步規(guī)范我國(guó)胃癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診療水平，改

善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。

本指南所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡(jiǎn)稱胃癌），包括食管

胃結(jié)合部癌。

二、診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)

檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現(xiàn)

早期胃癌患者常無(wú)特異的癥狀，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)類

似胃炎、潰瘍病的癥狀，主要有：（1）上腹飽脹不適或隱

痛，以飯后為重。（2）食欲減退、曖氣、反酸、惡心、嘔

吐、黑便等。進(jìn)展期胃癌除上述癥狀外，常出現(xiàn)：（1）體

重減輕、貧血、乏力。（2）胃部疼痛，如疼痛持續(xù)加重且

向腰背放射，則提示可能存在胰腺和腹腔神經(jīng)叢受侵犯。胃

癌一旦穿孔，可出現(xiàn)劇烈腹痛胃穿孔癥狀。（3）惡心、嘔

吐，常為腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。賁門(mén)部癌可出現(xiàn)

進(jìn)行性加重的吞咽困難及反流癥狀，胃竇部癌引起幽門(mén)梗阻

時(shí)可嘔吐宿食。（4）出血和黑便，腫瘤侵犯血管，可引起

消化道出血。小量出血時(shí)僅有大便隱血陽(yáng)性，當(dāng)出血量較大

時(shí)可表現(xiàn)為嘔血及黑便。（5）其他癥狀如腹瀉（患者因胃

酸缺乏、胃排空加快），轉(zhuǎn)移灶的癥狀等。晚期患者可出現(xiàn)

嚴(yán)重消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、黃疸和惡病質(zhì)。

（二）體征

一般胃癌尤其是早期胃癌，常無(wú)明顯體征，進(jìn)展期乃至

晚期胃癌患者可出現(xiàn)下列體征：（1）上腹部深壓痛，有時(shí)

伴有輕度肌抵抗感，常是體檢可獲得的唯一體征。（2）上

腹部腫塊，位于幽門(mén)竇或胃體的進(jìn)展期胃癌，有時(shí)可捫及上

腹部腫塊；女性患者于下腹部捫及可推動(dòng)的腫塊，應(yīng)考慮

Krukenberg瘤的可能。（3）胃腸梗阻表現(xiàn)：幽門(mén)梗阻時(shí)可

有胃型及震水音，小腸或系膜轉(zhuǎn)移使腸腔狹窄可導(dǎo)致部分或

完全性腸梗阻。（4）腹水征，有腹膜轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)血性腹

水。（5）鎖骨上淋巴結(jié)腫大。（6）直腸前窩腫物。（7）

臍部腫塊等。其中，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大、腹水征、下腹部

盆腔包塊、臍部腫物、直腸前窩種植結(jié)節(jié)、腸梗阻表現(xiàn)均為

提示胃癌晚期的重要體征。因此，仔細(xì)檢查上述體征，不但

具有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)也為診治策略的制訂提供了充分

的臨床依據(jù)。

(三)影像檢查

1.X線氣鋼雙重對(duì)比造影

定位診斷優(yōu)于常規(guī)CT或MRI,對(duì)臨床醫(yī)師手術(shù)方式及胃

切除范圍的選擇有指導(dǎo)意義。

2.超聲檢查

超聲檢查(ultrasonography,US)因簡(jiǎn)便易行、靈活

直觀、無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射等特點(diǎn)，可作為胃癌患者的常規(guī)影像學(xué)檢

查。充盈胃腔之后常規(guī)超聲檢查可顯示病變部位胃壁層次結(jié)

構(gòu)，判斷浸潤(rùn)深度，是對(duì)胃癌T分期的有益補(bǔ)充；彩色多普

勒血流成像可以觀察病灶內(nèi)血供；超聲雙重造影可在觀察病

灶形態(tài)特征的基礎(chǔ)上觀察病灶及周?chē)M織的微循環(huán)灌注特

點(diǎn)；此外超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹盆腔重要器官及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)

移，頸部、鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移；超聲引導(dǎo)下肝臟、淋巴

結(jié)穿刺活檢有助于腫瘤的診斷及分期。

3.CT

CT檢查應(yīng)為首選臨床分期手段，我國(guó)多層螺旋CT廣泛

普及，特別推薦胸腹盆腔聯(lián)合大范圍掃描。在無(wú)CT增強(qiáng)對(duì)

比劑禁忌情況下均采用增強(qiáng)掃描，常規(guī)采用1mm左右層厚

連續(xù)掃描，并推薦使用多平面重建圖像，有助于判斷腫瘤部

位、腫瘤與周?chē)K器（如肝臟、胰腺、膈肌、結(jié)腸等）或血

管關(guān)系及區(qū)分腫瘤與局部淋巴結(jié)，提高分期信心和準(zhǔn)確率。

為更好地顯示病變，推薦口服陰性對(duì)比劑（一般掃描前口服

500~800mL水）使胃腔充分充盈、胃壁擴(kuò)張,常規(guī)采用仰臥

位掃描，對(duì)于腫瘤位于胃體下部和胃竇部，可以依據(jù)檢查目

的和患者配合情況采用特殊體位（如俯臥位、側(cè)臥位等），

建議采用多期增強(qiáng)掃描。CT對(duì)進(jìn)展期胃癌的靈敏度為

65%~90%,早期胃癌約為50%:T分期準(zhǔn)確率為70%~90%,N

分期為40%~70%。因而不推薦使用CT作為胃癌初診的首選診

斷方法，但在胃癌分期診斷中推薦為首選影像方法。

4.MRI

推薦對(duì)CT對(duì)比劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者

使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。增強(qiáng)MRI

是胃癌肝轉(zhuǎn)移的首選或重要補(bǔ)充檢查，特別是注射肝特異性

對(duì)比劑更有助于診斷和確定轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、部位。腹部MRI

檢查對(duì)了解胃癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確度基本一

致，對(duì)胃癌N分期的準(zhǔn)確度及診斷淋巴結(jié)侵犯的靈敏度較CT

在不斷提高，MRI多b值彌散加權(quán)成像對(duì)胃癌N/T分期有價(jià)

值。MRI具有良好的軟組織對(duì)比，隨著磁共振掃描技術(shù)的進(jìn)

步，對(duì)于進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌，CT平掃不能明確診斷，或

腫瘤導(dǎo)致內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopicultrasonography,EUS)

無(wú)法完成時(shí)，推薦依據(jù)所在中心實(shí)力酌情嘗試MRI。

5.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像

正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層成像(positronemission

tomography-computedtomography,PET-CT)可輔助胃癌分

期，但不做常規(guī)推薦。如CT懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可應(yīng)用PET-CT

評(píng)估患者全身情況，另外，研究顯示PET-CT對(duì)于放化療或

靶向治療的療效評(píng)價(jià)也有一定價(jià)值，但亦不做常規(guī)推薦。在

部分胃癌組織學(xué)類型中，腫瘤和正常組織代謝之間呈負(fù)相關(guān)

聯(lián)系，如黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、低分化腺癌通常是18F-FDG

低攝取的，故此類患者應(yīng)慎重應(yīng)用。

6.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影

骨掃描在探測(cè)胃癌骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗(yàn)豐

富、性價(jià)比高，且具有較高的靈敏度，但在脊柱及局限于骨

髓內(nèi)的病灶有一定假陰性率，可與MRI結(jié)合提高探測(cè)能力。

對(duì)高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的患者可行骨掃描檢查。

7.腫瘤標(biāo)志物

廣泛應(yīng)用于臨床診斷，而且腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)為我

們提供了動(dòng)態(tài)觀察腫瘤發(fā)生發(fā)展及臨床療效評(píng)價(jià)和患者預(yù)

后，從而提高了檢出率和鑒別診斷準(zhǔn)確度。建議常規(guī)推薦

CA72-4、癌胚抗原(careino-embryonicantigen,CEA)和

CA19-9,可在部分患者中進(jìn)一步檢測(cè)甲胎蛋白

(alpha-fetoprotein,AFP)和CA125,CA125對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)

移，AFP對(duì)于特殊病理類型的胃癌，均具有一定的診斷和預(yù)

后價(jià)值。CA242和腫瘤特異性生長(zhǎng)因子、胃蛋白酶原

(pepsinogen,PG)I和PGII的敏感性、特異性尚有待公認(rèn)。

目前腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)常用自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配

套試劑。

8.胃鏡檢查

(1)篩查：1)篩查對(duì)象。胃癌在一■般人群中發(fā)病率較

低(33/10萬(wàn)),內(nèi)鏡檢查用于胃癌普查需要消耗大量人力、

物力資源，且患者接受度低。因此，只有針對(duì)胃癌高危人群

進(jìn)行篩查，才是可能行之有效的方法。我國(guó)建議對(duì)40歲以

上或有胃癌家族史者需進(jìn)行胃癌篩查。符合下列第1條和第

2~6條中任一條者均應(yīng)列為胃癌高危人群，建議作為篩查對(duì)

象：①年齡＞40歲，男女不限；②胃癌高發(fā)地區(qū)人群；③幽

門(mén)螺桿菌感染者；④既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃

息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病；

⑤胃癌患者一級(jí)親屬；⑥存在胃癌其他高危因素（高鹽、腌

制飲食、吸煙、重度飲酒等）。

2）篩查方法。見(jiàn)圖1°

圖1胃癌篩查方法

血清PG檢測(cè)：我國(guó)胃癌篩查采用PGI濃度W70ug/L

且PGI/PGIIW3.0作為胃癌高危人群標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)血清PG檢

測(cè)和幽門(mén)螺桿菌抗體檢測(cè)結(jié)果對(duì)胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并

決定進(jìn)一步檢查策略。

胃泌素17（gastrin-17,G-17）:血清G77濃度檢測(cè)

可以診斷胃竇（G-17水平降低）或僅局限于胃體（G-17水

平升高）的萎縮性胃炎。

上消化道領(lǐng)餐：X線領(lǐng)餐檢查可能發(fā)現(xiàn)胃部病變，但敏

感性及特異性不高，已被內(nèi)鏡檢查取代，不推薦使用X線消

化道領(lǐng)餐進(jìn)行胃癌篩查。

內(nèi)鏡篩查：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是目前診斷胃癌的金標(biāo)

準(zhǔn)，近年來(lái)無(wú)痛胃鏡發(fā)展迅速，并已應(yīng)用于胃癌高危人群的

內(nèi)鏡篩查，極大程度上提高了胃鏡檢查的患者接受度。

（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)：1）通白光內(nèi)鏡。普通白光內(nèi)鏡是

內(nèi)鏡檢查技術(shù)的基礎(chǔ)，對(duì)于病變或疑似病變區(qū)域首先進(jìn)行白

光內(nèi)鏡觀察，記錄病變區(qū)域自然狀態(tài)情況，而后再進(jìn)行其他

內(nèi)鏡檢查技術(shù)。

2）化學(xué)染色內(nèi)鏡。化學(xué)染色內(nèi)鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的

基礎(chǔ)上，將色素染料噴灑至需觀察的黏膜表面，使病灶與正

常黏膜對(duì)比更加明顯。物理染色（靛胭脂、亞甲藍(lán)）：指染

料與病變間為物理覆蓋關(guān)系，由于病變表面微結(jié)構(gòu)與周?chē)?/p>

常黏膜不同，染料覆蓋后產(chǎn)生對(duì)光線的不同反射，從而突出

病變區(qū)域與周?chē)＝M織間的界限。化學(xué)染色（醋酸、腎上

腺素）：指染料與病變區(qū)域間發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，從而改變病變

區(qū)域顏色，突出病變邊界。

3)電子染色內(nèi)鏡。電子染色內(nèi)鏡可通過(guò)特殊光清晰觀

察黏膜淺表微血管形態(tài)，常見(jiàn)電子染色內(nèi)鏡包括窄帶成像技

術(shù)、智能電子分光技術(shù)及智能電子染色內(nèi)鏡。

4)放大內(nèi)鏡。放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大并觀察胃黏膜

腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，可

用于鑒別胃黏膜病變的良惡性，判斷惡性病變的邊界和范

圍。

5)EUSoEUS是將超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合的一項(xiàng)內(nèi)

鏡診療技術(shù)。用于評(píng)估胃癌侵犯范圍及淋巴結(jié)情況。

6)其他內(nèi)鏡檢查技術(shù)。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡：可顯示

最高放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，達(dá)到光學(xué)活檢的目的。熒光

內(nèi)鏡：以熒光為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡成像系統(tǒng)，能發(fā)現(xiàn)和鑒別普通內(nèi)

鏡難以發(fā)現(xiàn)的癌前病變及一些隱匿的惡性病變。但上述方法

對(duì)設(shè)備要求高，目前在臨床常規(guī)推廣應(yīng)用仍較少。

(3)胃鏡檢查操作指南：胃鏡檢查是確診胃癌的必須

檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。

內(nèi)鏡檢查前必須充分準(zhǔn)備，建議應(yīng)用去泡劑和去黏液劑等。

經(jīng)口插鏡后，內(nèi)鏡直視下從食管上端開(kāi)始循腔進(jìn)鏡，依次觀

察食管、賁門(mén)、胃體、胃竇、幽門(mén)、十二指腸球部及十二指

腸降部。退鏡時(shí)依次從十二指腸、胃竇、胃角、胃體、胃底

賁門(mén)、食管退出。依次全面觀察、應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鏡身、屈曲鏡端

及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法觀察上消化道全部，尤其是胃壁的大彎、

小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)及

內(nèi)腔的形狀等。如發(fā)現(xiàn)病變則需確定病變的具體部位及范

圍，并詳細(xì)在記錄表上記錄。檢查過(guò)程中，如有黏液和氣泡

應(yīng)用清水或去泡劑和去黏液劑及時(shí)沖洗，再繼續(xù)觀察。保證

內(nèi)鏡留圖數(shù)量和質(zhì)量：為保證完全觀察整個(gè)胃腔，如果發(fā)現(xiàn)

病灶，另需額外留圖。同時(shí)，需保證每張圖片的清晰度。國(guó)

內(nèi)專家較為推薦的是240張圖片。必要可酌情選用色素內(nèi)鏡

/電子染色內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡等圖像增強(qiáng)技術(shù)。

(4)早期胃癌的內(nèi)鏡下分型：見(jiàn)圖2。

O-lla+llc

圖2胃癌的鏡下分型示意圖

1）早期胃癌的內(nèi)鏡下分型依照2002年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)及

2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新。淺表性胃癌（Type。）分為隆起

型病變（0-I）、平坦型病變（0-II）和凹陷型病變（O-Ill）o

0-I型又分為有蒂型（0-Ip）和無(wú)蒂型（0-Is）。0-II型

根據(jù)病灶輕微隆起、平坦、輕微凹陷分為0-IIa、0-llb和

0-llc3個(gè)亞型。

2）0-I型與O-Ila型的界限為隆起高度達(dá)到2.5mm（活

檢鉗閉合厚度），0-III型與0-lie型的界限為凹陷深度達(dá)到

1.2mm（活檢鉗張開(kāi)單個(gè)鉗厚度）。同時(shí)具有輕微隆起及輕

微凹陷的病灶根據(jù)隆起/凹陷比例分為0-llc+lla及0-lla+

IIc型。凹陷及輕微凹陷結(jié)合的病灶則根據(jù)凹陷/輕微凹陷比

例分為。-lll+llc和0-llc+。型。

3）早期胃癌精查及隨訪流程見(jiàn)圖3。

圖3胃癌精查和隨訪流程

(5)活檢病理檢查：1)如內(nèi)鏡觀察和染色等特殊內(nèi)鏡

技術(shù)觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可不取活檢。

2)活檢部位：為提高活檢陽(yáng)性率，不同類型病變?nèi)』?/p>

檢時(shí)應(yīng)注意選取活檢部位。

①帶蒂病變：應(yīng)于病變頭部取活檢，不應(yīng)活檢病變蒂部。

?最適宜活檢部位?不適宜活檢部位

②隆起型病變：應(yīng)于病變頂部活檢，不應(yīng)活檢病變基底

部。

③潰瘍型病變：應(yīng)于潰瘍堤內(nèi)側(cè)活檢，不應(yīng)活檢潰瘍底

或潰瘍堤外側(cè)。

?適宜活檢部位?不適宜活檢部位

3）懷疑早期腫瘤性病變：直徑＜2cm病變?nèi)V2塊活檢,

直徑每增加1cm可增加1塊；傾向進(jìn)展期癌的胃黏膜，避

開(kāi)壞死的區(qū)域，取材6~8塊。

4）胃鏡活檢標(biāo)本處理指南：①標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)

本離體后，立即將標(biāo)本展平，使黏膜的基底層面貼附在濾紙

上。

②標(biāo)本固定：置于充足（＞10倍標(biāo)本體積）的10%中性

緩沖福爾馬林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定時(shí)間須＞6h,

＜48ho

③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。包埋時(shí)，

燒燙的鏡子不能直接接觸標(biāo)本，先在蠟面減熱后再夾取組

織，防止灼傷組織。

④蘇木精-伊紅（hematoxyIinandeosin,HE）染色制

片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6~8個(gè)組織面，撈取在同一

張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。

9.EUS

EUS被認(rèn)為胃腸道腫瘤局部分期的最精確方法，在胃癌

T分期(特別是早期癌)和N分期不亞于或超過(guò)CT,常用以

區(qū)分黏膜層和黏膜下層病灶，動(dòng)態(tài)觀察腫瘤與鄰近臟器的關(guān)

系，并可通過(guò)EUS引導(dǎo)下穿刺活檢淋巴結(jié)，明顯提高局部T、

N分期準(zhǔn)確率，但EUS為操作者依賴性檢查，因此，推薦在

醫(yī)療水平較高的醫(yī)院或中心。對(duì)擬施行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)

(endoscopicmucosaIresection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝

離術(shù)(endoscopicsubmucosaIdissection,ESD)等內(nèi)鏡

治療者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。EUS能發(fā)現(xiàn)直徑＞5mm淋巴結(jié)。

淋巴結(jié)回聲類型、邊界及大小作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為轉(zhuǎn)

移性淋巴結(jié)多為圓形、類圓形低回聲結(jié)構(gòu)，其回聲常與腫瘤

組織相似或更低，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，直徑＞1cm;

而非特異性炎性腫大淋巴結(jié)常呈橢圓形或三角形高回聲改

變，邊界模糊，內(nèi)部回聲均勻。

超聲胃鏡檢查操作指南：規(guī)范的操作過(guò)程及全面、無(wú)遺

漏的掃查是準(zhǔn)確分期的基礎(chǔ)，以胃腫瘤分期為目標(biāo)的EUS應(yīng)

該至少包括自幽門(mén)回撤至食管胃結(jié)合部的全面掃查過(guò)程，為

準(zhǔn)確評(píng)估第一站淋巴結(jié)，推薦自十二指腸球部回撤。在回撤

過(guò)程中進(jìn)行分期評(píng)估，并且留存腫瘤典型圖像及重要解剖標(biāo)

志處圖像，如能做到動(dòng)態(tài)的多媒體資料留存，可提高分期的

準(zhǔn)確率并提供回溯可能。掃查過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意胃腔的充盈及

合適的探頭頻率選擇和適當(dāng)?shù)奶筋^放置，合適的焦距下圖像

更加清晰，并避免壓迫病變導(dǎo)致錯(cuò)誤分期。

（四）胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

1.定性診斷

采用胃鏡檢查進(jìn)行病變部位活檢及病理檢查等方法明

確病變是否為癌、腫瘤的分化程度以及特殊分子表達(dá)情況等

與胃癌自身性質(zhì)和生物行為學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)的屬性與特征。

除常規(guī)組織學(xué)類型，還應(yīng)該明確Laur6n分型及HER2表達(dá)

狀態(tài)。

2.分期診斷

胃癌的分期診斷主要目的是在制訂治療方案之前充分

了解疾病的嚴(yán)重程度及特點(diǎn)，以便為選擇合理的治療模式提

供充分的依據(jù)。胃癌的嚴(yán)重程度可集中體現(xiàn)在局部浸潤(rùn)深

度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否3個(gè)方面，在臨

床工作中應(yīng)選擇合適的輔助檢查方法以期獲得更為準(zhǔn)確的

分期診斷信息。

3.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不能作為診斷胃癌的主要依據(jù)，但是在制訂診

治策略時(shí)，應(yīng)充分考慮是否存在合并癥及伴隨疾病會(huì)對(duì)整體

治療措施產(chǎn)生影響。

（五）鑒別診斷

1.胃良性潰瘍

與胃癌比較，胃良性潰瘍一般病程較長(zhǎng)，曾有典型潰瘍

疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除

非合并出血、幽門(mén)梗阻等嚴(yán)重的合并癥，多無(wú)明顯體征，不

會(huì)出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊甚至左鎖骨上窩淋巴

結(jié)腫大等。更為重要的是X線領(lǐng)餐和胃鏡檢查，良性潰瘍直

徑常＜2.5cm,圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動(dòng)波可通

過(guò)病灶；胃鏡下可見(jiàn)黏膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，

周?chē)つに[、充血，黏膜皺襄向潰瘍集中。而癌性潰瘍與

此有很大的不同，詳細(xì)特征參見(jiàn)胃癌診斷部分。

2.胃淋巴瘤

占胃惡性腫瘤的2%~7%。95%以上的胃原發(fā)惡性淋巴瘤為

非霍奇金淋巴瘤，常廣泛浸潤(rùn)胃壁，形成一大片淺潰瘍。以

上腹部不適、胃腸道出血及腹部腫塊為主要臨床表現(xiàn)。

3.胃腸道間質(zhì)瘤

間葉源性腫瘤，約占胃腫瘤的3%,腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，可

向黏膜下或漿膜下浸潤(rùn)形成球形或分葉狀的腫塊。瘤體小癥

狀不明顯，可有上腹不適或類似潰瘍病的消化道癥狀，瘤體

較大時(shí)可捫及腹部腫塊，常有上消化道出血的表現(xiàn)。

4.胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrineneopIasm,NEN)是

一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的具有異質(zhì)性的

腫瘤，所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均具有惡性潛能。這類腫瘤的特

點(diǎn)是能儲(chǔ)存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺。雖然胃腸胰NEN是一

種少見(jiàn)的疾病，占胃腸惡性腫瘤不足2%的比例，但目前在美

國(guó)NEN是發(fā)病率僅次于結(jié)直腸癌的胃腸道惡性腫瘤。其診斷

仍以組織學(xué)活檢病理為金標(biāo)準(zhǔn)，然常規(guī)的HE染色已不足以

充分診斷NEN,目前免疫組織化學(xué)染色方法中突觸素蛋白和

嗜格粒蛋白A染色為診斷NEN的必檢項(xiàng)目，并需根據(jù)核分裂

象和Ki-67百分比對(duì)NEN進(jìn)行分級(jí)。

5.胃良性腫瘤

約占全部胃腫瘤的2%,按組織來(lái)源可分為上皮細(xì)胞瘤和

間葉組織瘤，前者常見(jiàn)為胃腺瘤，后者以平滑肌瘤、脂肪瘤、

神經(jīng)鞘瘤等較為常見(jiàn)。一般體積較小，發(fā)展較慢。胃竇和胃

體為多發(fā)部位。多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，X線鎖餐為圓形或橢圓

形的充盈缺損，而非龕影；胃鏡下則表現(xiàn)為黏膜下腫塊。

三、胃癌的病理與分期

（一）術(shù)語(yǔ)和定義

1.胃癌

來(lái)源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。

2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生

胃癌的癌前病變，上皮內(nèi)瘤變和異型增生2個(gè)名詞可通

用。涉及胃上皮內(nèi)瘤變/異型增生的診斷有3種。

（1）無(wú)上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：胃黏膜炎癥、化生

及反應(yīng)性增生等良性病變。

（2）不確定上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：不是最終診斷

名詞，而是在難以確定胃黏膜組織和細(xì)胞形態(tài)改變的性質(zhì)時(shí)

使用的一種實(shí)用主義的描述。往往用于小活檢標(biāo)本，特別是

炎癥背景明顯的小活檢標(biāo)本，難以區(qū)分位于黏膜頸部區(qū)增生

帶的胃小凹上皮增生及腸上皮化生區(qū)域化生上皮增生等病

變的性質(zhì)（如反應(yīng)性或增生性病變）時(shí)。對(duì)此類病例，可以

通過(guò)深切、重新取材等方法明確診斷。

（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）：以出現(xiàn)不同程度的細(xì)

胞和結(jié)構(gòu)異型性為特征的胃黏膜上皮增生，性質(zhì)上是腫瘤性

增生，但無(wú)明確的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的證據(jù)。病變累及小凹全長(zhǎng)，

包括表面上皮，這是診斷的重要依據(jù)。根據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞

學(xué)特征，胃上皮內(nèi)瘤變（異型增生）可以分為腺瘤型（腸型）

和小凹或幽門(mén)型（胃型）兩種類型。大體檢查，胃黏膜上皮

內(nèi)瘤變（異型增生）可以呈息肉樣、扁平型或輕度凹陷狀生

長(zhǎng)。根據(jù)病變程度，將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變（異型增生）分為

低級(jí)別和高級(jí)別2級(jí)。

1）低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：黏膜結(jié)構(gòu)改變輕微；腺上皮細(xì)

胞出現(xiàn)輕-中度異型，細(xì)胞核變長(zhǎng)，但仍有極性，位于腺上

皮基底部；可見(jiàn)核分裂象。對(duì)息肉樣病變，也可使用低級(jí)別

腺瘤。

2）高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：黏膜腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯；細(xì)

胞由柱狀變?yōu)榱⒎叫危?xì)胞核大、核質(zhì)比增高、核仁明顯；

核分裂象增多，可見(jiàn)病理性核分裂。特別重要的是細(xì)胞核延

伸至腺體腔側(cè)面、細(xì)胞極性喪失。對(duì)息肉樣病變，也可使用

高級(jí)別腺瘤。

3.早期胃癌

局限于黏膜或黏膜下層的浸潤(rùn)性癌，無(wú)論是否有淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移。

4.進(jìn)展期胃癌

組織侵達(dá)固有肌層或更深者，無(wú)論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5.食管胃交界部腺癌

食管胃交界部腺癌是橫跨食管胃交界部的腺癌。解剖學(xué)

上食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课唬词彻苣?/p>

端和胃的起始，相當(dāng)于腹膜返折水平或希氏角或食管括約肌

下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致。

（二）標(biāo)本類型及固定

1.標(biāo)本類型

日常工作中常見(jiàn)的標(biāo)本類型包括：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本，

EMR/ESD,姑息性/根治切除術(shù)標(biāo)本（近端胃切除標(biāo)本、遠(yuǎn)端

胃切除標(biāo)本和全胃切除標(biāo)本）。

2.標(biāo)本固定

（1）應(yīng)及時(shí)、充分固定，采用10%中性緩沖福爾馬林固

定液（含4%甲醛），應(yīng)立即固定（手術(shù)切除標(biāo)本也盡可能

30min內(nèi)），固定液應(yīng)超過(guò)標(biāo)本體積的10倍，固定時(shí)間6~72

h,固定溫度為正常室溫。

(2)內(nèi)鏡活檢標(biāo)本：標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師或助

手用小撥針將活檢鉗上的組織立即取下，并應(yīng)在手指上用小

撥針將其展平，取小塊濾紙，將展平的黏膜平貼在濾紙上，

立即放入固定液中固定。

(3)EMR/ESD標(biāo)本：應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師展平標(biāo)本，黏膜面向

上，使用不生銹的細(xì)鋼針固定于軟木板(或泡沫板)上，避

免過(guò)度牽拉導(dǎo)致標(biāo)本變形，亦不應(yīng)使標(biāo)本皺褶，標(biāo)記口側(cè)及

肛側(cè)方向，立即完全浸入固定液中。

(4)根治切除標(biāo)本：通常是沿胃大彎側(cè)打開(kāi)胃壁，如

腫瘤位于胃大彎，則避開(kāi)腫瘤沿大彎側(cè)打開(kāi)胃壁，黏膜面向

上，使用大頭針固定于軟木板(或泡沫板)上，板上應(yīng)墊紗

布，釘好后黏膜面向下，盡快(離體30min內(nèi))完全浸入

固定液中。

(三)取材及大體描述指南

取材時(shí)，應(yīng)核對(duì)基本信息，如姓名、送檢科室、床位號(hào)、

住院號(hào)、標(biāo)本類型、數(shù)量等。

1.活檢標(biāo)本

(1)描述及記錄：描述送檢組織的大小及數(shù)目。

（2）取材：送檢黏膜全部取材，應(yīng)將黏膜包于濾紙中

以免丟失，取材時(shí)應(yīng)滴加伊紅，利于包埋和切片時(shí)技術(shù)員辨

認(rèn)。大小相差懸殊的要分開(kāi)放入不同脫水盒，防止小塊活檢

組織漏切或過(guò)切。包埋時(shí)需注意一定要將展平的黏膜立埋

（即黏膜垂直于包埋盒底面包埋）。一個(gè)蠟塊中組織片數(shù)不

宜超過(guò)3片、平行方向立埋。蠟塊邊緣不含組織的白邊盡量

用小刀去除，建議每張玻片含6~8個(gè)連續(xù)組織片，便于連續(xù)

觀察。

2.EMR/ESD標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：測(cè)量并記錄標(biāo)本大小（最大徑

X最小徑X厚度），食管胃交界部標(biāo)本要分別測(cè)量食管和胃

的長(zhǎng)度和寬度。記錄黏膜表面顏色，是否有肉眼可見(jiàn)的明顯

病變，病變的輪廓是否規(guī)則，有無(wú)明顯隆起或凹陷，有無(wú)糜

爛或潰瘍等，記錄病變的大小（最大徑X最小徑X厚度）、

大體分型（見(jiàn)附錄）以及病變距各切緣的距離（至少記錄病

變與黏膜側(cè)切緣最近距離）。復(fù)雜標(biāo)本建議臨床病理溝通或

由手術(shù)醫(yī)師提供標(biāo)本延展及重建的示意圖。

（2）取材：EMR/ESD標(biāo)本應(yīng)全部取材。垂直于最近側(cè)切

緣取材。黏膜側(cè)切緣與基底切緣可用墨汁或碳素墨水標(biāo)記

（有條件的可于口側(cè)和肛側(cè)涂不同顏色以便于辨別），以便

在鏡下觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸鞒龆ㄎ唬⒃u(píng)價(jià)腫瘤切緣情況。

食管胃交界部標(biāo)本宜沿口側(cè)-肛側(cè)的方向取材，以更好顯示

腫瘤與食管胃交界的關(guān)系。每間隔2~3mm平行切開(kāi)，全部

取材。如果標(biāo)本太大，可以進(jìn)行改刀，招條分為多條，分

別標(biāo)記a、b等。按同一方向立埋（包埋第一塊和最后一塊

的刀切面，如果第一塊和最后一塊鏡下有病變，再翻轉(zhuǎn)180°

包埋，以確保最終切片觀察黏膜四周切緣情況），并記錄組

織塊對(duì)應(yīng)的包埋順序/部位。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的部位（建議

附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。建議將多塊切除的標(biāo)本分別

編號(hào)和取材，不需考慮側(cè)切緣的情況，其他同單塊切除標(biāo)本。

3.根治術(shù)標(biāo)本

（1）大體檢查及記錄：應(yīng)根據(jù)幽門(mén)及賁門(mén)的特征正確

定位。測(cè)量胃大彎、小彎長(zhǎng)度，胃網(wǎng)膜的體積；檢查黏膜面，

應(yīng)描述腫瘤的部位、大小（新輔助治療后標(biāo)本，測(cè)量瘤床的

大小；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后標(biāo)本，描述潰瘍/黏膜缺損區(qū)/瘢

痕的大小以及有無(wú)腫瘤的殘余）數(shù)目、大體分型（見(jiàn)附錄）

外觀描寫(xiě)、浸潤(rùn)深度、浸潤(rùn)范圍、腫瘤與兩側(cè)切緣及環(huán)周切

緣的距離。應(yīng)觀察除腫瘤以外的胃壁黏膜是否有充血、出血、

潰瘍、穿孔等其他改變；觀察漿膜面有無(wú)充血、出血、滲出、

穿孔、腫瘤浸潤(rùn)等；腫瘤周?chē)副谟袩o(wú)增厚及彈性情況；如

有另送的脾臟、十二指腸等，依次描述。近端胃癌建議報(bào)告

與食管胃交界部的關(guān)系：累及/未累及食管胃交界部（腫瘤

與食管胃交界部的關(guān)系：腫瘤完全位于食管，未累及食管胃

交界部；腫瘤中心位于遠(yuǎn)端食管，累及食管胃交界部；腫瘤

中心位于食管胃交界部；腫瘤中心位于近端胃，累及食管胃

交界部）。累及食管胃交界部者，記錄腫瘤中心距食管胃交

界部的距離（單位：cm）（用于Siewert分型，見(jiàn)附錄4）0

遠(yuǎn)端胃癌建議報(bào)與十二指腸的關(guān)系。

（2）取材：可自腫瘤中心從口側(cè)切緣至肛側(cè)切緣取一

條組織分塊包埋（包括腫瘤、腫瘤旁黏膜及兩端切緣），并

記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位（宜附照片或示意圖并做好標(biāo)記）。

推薦縱向取兩端切緣與腫瘤的關(guān)系，對(duì)腫瘤距兩端切緣較遠(yuǎn)

者，也可橫向取兩端切緣。單獨(dú)送檢的閉合器切緣應(yīng)剔除閉

合器后全部取材觀察。對(duì)腫瘤侵犯最深處及可疑環(huán)周切緣受

累處應(yīng)重點(diǎn)取材。對(duì)早期癌或新輔助治療后病變不明顯的根

治術(shù)標(biāo)本，建議將可疑病變區(qū)和瘤床全部取材。對(duì)周?chē)つ?/p>

糜爛、粗糙、充血、出血、潰瘍、穿孔等改變的區(qū)域或周?chē)?/p>

食管/胃壁內(nèi)結(jié)節(jié)及食管胃交界部組織應(yīng)分別取材。若附其

他鄰近器官應(yīng)觀察取材。應(yīng)按外科醫(yī)師已分組的淋巴結(jié)取

材。如外科醫(yī)師未送檢分組淋巴結(jié)，應(yīng)按淋巴結(jié)引流區(qū)域?qū)?/p>

胃周淋巴結(jié)進(jìn)行分組。應(yīng)描述淋巴結(jié)的數(shù)目及大小，有無(wú)融

合，有無(wú)與周?chē)M織粘連，如有粘連，注意需附帶淋巴結(jié)周

圍結(jié)締組織。所有檢出淋巴結(jié)均應(yīng)取材。未經(jīng)新輔治療的根

治術(shù)標(biāo)本應(yīng)檢出216枚淋巴結(jié)，最好＞30枚淋巴結(jié)。推薦取

材組織大小W2.0cmX1.5cmXO.3cm0

（四）病理診斷分型、分級(jí)和分期方案

1.組織學(xué)分型（見(jiàn)附錄）

推薦同時(shí)使用WHO（消化系統(tǒng)腫瘤）和Lauren分型（腸

型、彌漫型、混合型、未分型）。

2.組織學(xué)分級(jí)

依據(jù)腺體的分化程度分為高分化，中分化和低分化（高

級(jí)別、低級(jí)別）。

3.胃癌分期

推薦美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AmericanJointCommi-tteeon

Cancer,AJCC）和國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationaI

CancerControl,UICC）聯(lián)合制定的分期。

4.新輔助治療后根治術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估

新輔助治療后病理學(xué)改變的基本特征包括腫瘤細(xì)胞退

變、消退，大片壞死、纖維組織增生、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、

鈣鹽沉積等。可能出現(xiàn)大的無(wú)細(xì)胞黏液湖，不能將其認(rèn)為是

腫瘤殘余。胃癌的療效分級(jí)系統(tǒng)宜采用美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)/

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（TheNationaIComprehensive

CancerNetwork,NCCN）指南的標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄）。

（五）病理報(bào)告內(nèi)容及指南

胃癌的病理報(bào)告應(yīng)包括與患者治療和預(yù)后相關(guān)的所有

內(nèi)容，如標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大小及數(shù)目、組

織學(xué)類型、亞型及分級(jí)、浸潤(rùn)深度、脈管和神經(jīng)侵犯、周?chē)?/p>

黏膜情況、淋巴結(jié)情況、環(huán)周及兩端切緣情況等。推薦報(bào)告

最后注明pTNM分期。

1.大體描寫(xiě)：包括標(biāo)本類型、腫瘤部位、大體分型、大

小（腫瘤大小應(yīng)量出三維的尺寸）及數(shù)目。

2.主體腫瘤：組織學(xué)類型及分級(jí)、Laurdn分型（腸型、

彌漫型、混合型或不確定型）、浸潤(rùn)深度（包括黏膜固有層、

黏膜肌層、黏膜下層、淺肌層、深肌層、漿膜下層、漿膜層

及周?chē)M織或器官）。對(duì)于黏膜下層浸潤(rùn)癌，如為內(nèi)鏡下切

除標(biāo)本，應(yīng)測(cè)量黏膜下層浸潤(rùn)深度，建議區(qū)分SM1（黏膜下

層侵犯深度＜500|im）和SM2（黏膜下層侵犯深度＞500um）；

如為根治切除術(shù)標(biāo)本，建議區(qū)分SM1（黏膜下層上1/3）、

SM2（黏膜下層中1/3）和SM3（黏膜下層下1/3）、切緣（內(nèi)

鏡下切除標(biāo)本包括側(cè)切緣和基底切緣，根治切除標(biāo)本包括口

側(cè)、肛側(cè)切緣及環(huán)周切緣；切緣的情況要說(shuō)明，包括浸潤(rùn)癌

或上皮內(nèi)瘤變/異型增生；建議注明距切緣的距離）、淋巴

管/血管浸澗（尤其是對(duì)于內(nèi)鏡下切除標(biāo)本，如果懷疑有淋

巴管/血管浸潤(rùn)，建議做免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)CD31/CD34.

D2-40確定是否有淋巴管/血管浸澗；EVG染色判斷有無(wú)靜脈

侵犯）、神經(jīng)侵犯。胃的潰瘍病灶或潰瘍瘢痕可影響EMR/ESD

手術(shù)及對(duì)預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

3.癌旁：上皮內(nèi)瘤變/異型增生及程度，有無(wú)胃炎及類

型。

4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)。宜報(bào)

轉(zhuǎn)移癌侵及淋巴結(jié)被膜外的數(shù)目。

5.治療反應(yīng)（新輔助治療的病例）。

6.應(yīng)報(bào)告合并的其他病變。

7.胃腺癌和食管胃交界部腺癌應(yīng)做HER2免疫組織化學(xué)

染色檢測(cè)及錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）免疫

組織化學(xué)染色檢測(cè)和（或）MSI檢測(cè)。在有條件的單位開(kāi)展

PD-L1檢測(cè)。

8.備注報(bào)告內(nèi)容包括重要的相關(guān)病史（如相關(guān)腫瘤史和

新輔助治療史）。

9.pTNM分期。

（六）內(nèi)鏡下切除病理報(bào)告中的幾個(gè)問(wèn)題

1.腫瘤侵犯深度：腫瘤侵犯深度的判斷是以垂直切緣陰

性為前提，黏膜下層的浸潤(rùn)深度還是判斷病變是否完整切除

的重要指標(biāo)之一，侵犯黏膜下層越深則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性

越高。胃以500|im為界，不超過(guò)為SM1,超過(guò)為SM2。黏

膜下層浸潤(rùn)深度的測(cè)量方法，根據(jù)腫瘤組織內(nèi)黏膜肌層的破

壞程度不同而不同。若腫瘤組織內(nèi)尚可見(jiàn)殘存的黏膜肌層，

則以殘存的黏膜肌層下緣為基準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距

離。若腫瘤組織內(nèi)沒(méi)有任何黏膜肌層，則以腫瘤最表面為基

準(zhǔn)，測(cè)量至腫瘤浸潤(rùn)前鋒的距離。

2.切緣情況：組織標(biāo)本的電灼性改變是ESD標(biāo)本切緣的

標(biāo)志。切緣陰性是在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未

見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶

與切緣最近的距離；水平切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄陽(yáng)性切緣的塊數(shù)；

垂直切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄腫瘤細(xì)胞所在的部位（固有層或黏膜

下層）。電灼緣的變化對(duì)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核形態(tài)觀察會(huì)

有影響，必要時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色幫助判斷切緣是否有

癌灶殘留。

3.脈管侵犯情況：ESD標(biāo)本有無(wú)淋巴管、血管（靜脈）

的侵犯是評(píng)判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯

越深，越應(yīng)注意有無(wú)侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤(rùn)的腫瘤組

織如做特殊染色或免疫組織化學(xué)染色（如CD31/CD34.

D2-40）,常能顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。

4.有無(wú)潰瘍和黏膜其他病變：胃的潰瘍或潰瘍瘢痕可影

響ESD手術(shù)，以及對(duì)預(yù)后的判斷，是病理報(bào)告中的一項(xiàng)重要

內(nèi)容。而周?chē)つさ姆悄[瘤性病變，包括炎癥、萎縮、化生

等改變及其嚴(yán)重程度也應(yīng)有所記錄。

5.pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，應(yīng)當(dāng)再行外科

手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)

后需定期隨訪。

6.預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管

浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。

7.陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣＜1mm或電刀/超聲刀切

緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。

四、胃癌的治療

（一）治療原則

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨

床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜

合治療（multidisciplinaryteam,MDT）模式（包括胃腸

外科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、放療科、介入科、

影像科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、分子生物學(xué)家、生物信息學(xué)家等），

有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手

段，達(dá)到根治或最大幅度控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善

生活質(zhì)量的目的。

1.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深

度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。

2.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)

采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化

療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期

胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，

必要時(shí)考慮輔助化放療）。

3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治

療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放療、介入治療、

射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予鎮(zhèn)痛、支架置入、

營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。

（二）早期胃癌內(nèi)鏡治療

早期胃癌的治療方法包括內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)。與傳

統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)

快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且療效相當(dāng)，5年生存率均可超過(guò)90%。

因此，國(guó)際多項(xiàng)指南和本指南均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌

的首選治療方式。早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)主要包括EMR和

ESDo

1.內(nèi)鏡治療有關(guān)定義及術(shù)語(yǔ)

(1)整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊

標(biāo)本。

(2)水平/垂直切緣陽(yáng)性：內(nèi)鏡下切除的標(biāo)本固定后每

隔2mm垂直切片，若標(biāo)本側(cè)切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)為水平切

緣陽(yáng)性，若基底切緣有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)則稱為垂直切緣陽(yáng)性。

(3)完全切除：整塊切除標(biāo)本水平和垂直切緣均為陰

性稱為完全切除。

(4)治愈性切除：達(dá)到完全切除且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

(5)非治愈性切除：存在下列情況之一者。①非完全

切除，包括非整塊切除和(或)切緣陽(yáng)性；②存在引起淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如黏膜下侵及深度超過(guò)500u

m、脈管浸潤(rùn)、腫瘤分化程度較差等。

(6)局部復(fù)發(fā)：指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位及周?chē)?

cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

(7)殘留：指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)原切除部位及周?chē)?cm內(nèi)

病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。

(8)同時(shí)性復(fù)發(fā)：指胃癌內(nèi)鏡治療后12個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新

病灶：即內(nèi)鏡治療時(shí)已存在但被遺漏的、術(shù)后12個(gè)月內(nèi)經(jīng)

內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)性病灶。

(9)異時(shí)性復(fù)發(fā)：指治療后超過(guò)12個(gè)月發(fā)現(xiàn)新的病灶。

大部分病灶出現(xiàn)在胃內(nèi)原發(fā)病灶的鄰近部位，且病理組織類

型相同。

2.內(nèi)鏡治療術(shù)前評(píng)估

需根據(jù)以下內(nèi)容判定是否行ESD或EMRo

(1)組織學(xué)類型：組織病理學(xué)類型通常由活檢標(biāo)本的

組織病理學(xué)檢查來(lái)確定，雖已有報(bào)道指出，組織病理學(xué)類型

可一定程度通過(guò)內(nèi)鏡預(yù)測(cè)，但尚缺乏充足證據(jù)。

(2)大小：采用常規(guī)內(nèi)鏡檢測(cè)方法測(cè)量病變大小容易

出錯(cuò)，難以準(zhǔn)確判斷術(shù)前病灶大小，因此，一般以切除后組

織的測(cè)量及病理學(xué)檢查作為最終檢查結(jié)果。

(3)是否存在潰瘍：注意觀察病變是否存在潰瘍，如

存在，需檢查是屬于活動(dòng)性潰瘍還是潰瘍瘢痕。潰瘍組織病

理定義為至少UL-II深度的黏膜缺損(比黏膜肌層更深)。

術(shù)前胃鏡中，活動(dòng)性潰瘍一般表現(xiàn)為病變表面覆蓋白色滲出

物，不包括淺表糜爛。此外，潰瘍處在愈合或瘢痕階段時(shí)，

黏膜皺裳或褶皺會(huì)向一個(gè)中心聚合。

(4)浸潤(rùn)深度：目前常規(guī)使用內(nèi)鏡檢查判斷早期胃癌

的侵犯深度，并推薦使用放大內(nèi)鏡輔助判斷。當(dāng)前述方法難

以判斷浸潤(rùn)深度時(shí)，EUS可以作為輔助診斷措施，效果明顯。

3.內(nèi)鏡治療技術(shù)

(1)EMR:EMR指內(nèi)鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除、

用于胃腸道表淺腫瘤診斷和治療的方法。目前尚缺乏足夠的

EMR治療早期胃癌的前瞻性研究，不推薦使用EMR治療早期

胃癌。

(2)ESD：目前推薦ESD作為早期胃癌內(nèi)鏡下治療的標(biāo)

準(zhǔn)手術(shù)方式。

1)定義：ESD是在EMR基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，根據(jù)

不同部位、大小、浸潤(rùn)深度的病變，選擇使用的特殊電切刀，

如IT刀、Dual刀、Hook刀等，內(nèi)鏡下逐漸分離黏膜層與固

有肌層之間的組織，最后將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的

方法。

2)操作步驟：操作大致分為5步：①病灶周?chē)鷺?biāo)記；

②黏膜下注射，使病灶明顯抬起；③環(huán)形切開(kāi)黏膜；④黏膜

下剝離，使黏膜與固有肌層完全分離，一次完整切除病灶；

⑤創(chuàng)面處理：包括創(chuàng)面血管處理與邊緣檢查。

(3)其他治療技術(shù)：內(nèi)鏡下其他治療方法包括激光療

法、氨氣刀和微波治療等，它們只能去除腫瘤，但不能獲得

完整病理標(biāo)本，也不能肯定腫瘤是否完整切除。因此，多用

于胃癌前病變的治療，治療后需要密切隨訪，不建議作為早

期胃癌的首選治療方式。

4.早期胃癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)證(表1)

衰?1期胃脩內(nèi)鏡治療絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)訐表］早期胃癌內(nèi)鏡治療絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)

浸潤(rùn)深度分化”.未份售,~證

rTla(M)UL(-)<2cm>2cm<2cm>2cm

UL(?)，3rin>3rm

cTIMSM)|

注:■■絕對(duì)適應(yīng)證;■■相對(duì)適應(yīng)讓「僅適用于內(nèi)僦

IMTE刺高術(shù)I

早期胃癌內(nèi)鏡治療的絕對(duì)適應(yīng)證：肉眼可見(jiàn)黏膜內(nèi)

(cT1a)分化癌，必須無(wú)潰瘍(瘢痕)發(fā)生，即UL(-)o

當(dāng)侵犯深度、病變直徑、分化程度和合并潰瘍UL(+)其中

一項(xiàng)超出上述標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低時(shí)，也可以考慮進(jìn)

行內(nèi)鏡治療。對(duì)于EMR/ESD治療后局部黏膜病灶復(fù)發(fā)患者，

可行擴(kuò)大適應(yīng)證進(jìn)行處理。

5.早期胃癌內(nèi)鏡治療禁忌證

國(guó)內(nèi)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除禁忌證為：(1)明確淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌；(2)癌癥侵犯固有肌層；(3)患者

存在凝血功能障礙。另外，ESD的相對(duì)手術(shù)禁忌證還包括抬

舉征陰性，即指在病灶基底部的黏膜下層注射鹽水后局部不

能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下層與肌層之間已有粘

連；此時(shí)行ESD治療，發(fā)生穿孔的危險(xiǎn)性較高，但是隨著ESD

操作技術(shù)的熟練，即使抬舉征陰性也可以安全地進(jìn)行ESDo

6.圍手術(shù)期處理

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前評(píng)估患者全身狀況，排除麻醉及

內(nèi)鏡治療禁忌證。取得患者及家屬知情同意后，簽署術(shù)前知

情同意書(shū)。

(2)術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察生命體征,

無(wú)異常術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)或軟食。術(shù)后1周是否復(fù)查內(nèi)鏡尚

存爭(zhēng)議。

(3)術(shù)后用藥。潰瘍治療：內(nèi)鏡下切除早期胃癌后潰

瘍，可使用質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhi-bitor,PPI)

或H2受體拮抗劑(H2receptorantagonist,H2RA)進(jìn)行

治療。抗菌藥物使用：對(duì)于術(shù)前評(píng)估切除范圍大、操作時(shí)間

長(zhǎng)和可能引起消化道穿孔者，可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥

物。

7.術(shù)后并發(fā)癥及處理

ESD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、狹窄、腹痛、

感染等。

(1)出血：術(shù)中出血推薦直接電凝止血，遲發(fā)性出血

可用止血夾或電止血鉗止血。

(2)穿孔：術(shù)中穿孔多數(shù)病例可通過(guò)金屬夾閉裂口進(jìn)

行修補(bǔ)。當(dāng)穿孔較大時(shí)，常難以進(jìn)行內(nèi)鏡治療而需要緊急手

術(shù)。

(3)狹窄：胃腔狹窄或變形發(fā)生率較低