牙科門(mén)診退款協(xié)議書(shū)?甲方（牙科門(mén)診）：名稱(chēng)：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________地址：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系方式：______________________乙方（患者）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________地址：______________________聯(lián)系方式：______________________鑒于乙方在甲方牙科門(mén)診接受了相關(guān)口腔治療服務(wù)，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方治療費(fèi)用退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用詳情1.服務(wù)項(xiàng)目：乙方在甲方牙科門(mén)診接受了[具體牙科治療項(xiàng)目1]、[具體牙科治療項(xiàng)目2]、......、[具體牙科治療項(xiàng)目n]等一系列口腔治療服務(wù)。2.已支付費(fèi)用：乙方已向甲方支付了上述治療服務(wù)的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用涵蓋了掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等與治療相關(guān)的所有費(fèi)用。二、退款原因乙方因[詳細(xì)說(shuō)明退款原因，如治療效果未達(dá)預(yù)期、個(gè)人特殊情況等]，決定不再繼續(xù)接受甲方的后續(xù)治療，并要求甲方退還已支付的部分費(fèi)用。三、退款金額及方式1.退款金額：經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方同意退還乙方人民幣[Y]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該退款金額是基于乙方已接受的治療服務(wù)實(shí)際成本、未完成治療項(xiàng)目的預(yù)期成本以及雙方公平合理的原則確定的。2.退款方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體退款期限]個(gè)工作日內(nèi)，將上述退款金額一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定的銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：______________________賬戶(hù)名稱(chēng)：______________________賬號(hào)：______________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及退款相關(guān)證明材料。在乙方未按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫停或拒絕退款。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和方式及時(shí)向乙方退還費(fèi)用。向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用明細(xì)清單，包括已發(fā)生的各項(xiàng)治療費(fèi)用、未發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)及退款計(jì)算依據(jù)等。妥善保管與乙方治療相關(guān)的病歷、檢查報(bào)告、收費(fèi)憑證等資料，以備查詢(xún)和核對(duì)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)費(fèi)用。有權(quán)要求甲方對(duì)退款事宜進(jìn)行合理說(shuō)明。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、有效的個(gè)人身份信息及與退款相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、繳費(fèi)憑證等。在收到甲方退款后，應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)或其他有效收款憑證。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的期限和金額向乙方退款，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體逾期天數(shù)]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部退款金額及相應(yīng)違約金。2.若甲方故意隱瞞或提供虛假的費(fèi)用明細(xì)、退款計(jì)算依據(jù)等信息，乙方有權(quán)要求甲方按照退款金額的[X%]支付賠償金，并退還全部已收取的費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假的個(gè)人信息、病歷、診斷證明或其他退款相關(guān)證明材料，甲方有權(quán)拒絕退款，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，包括但不限于調(diào)查費(fèi)用、訴訟費(fèi)用等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，將本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方，甲方有權(quán)暫停退款，并要求乙方恢復(fù)原狀，繼續(xù)履行本協(xié)議。若乙方拒不履行，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的部分退款及支付相應(yīng)違約金。六、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：___