中國創傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南(2025)解讀主講人：XXX2025.501030507指南制定背景與意義基礎預防措施特殊人群的預防策略藥物預防措施02VTE風險評估04物理預防措施06預防措施的具體實施08預防措施的教育與培訓09預防措施的監測與質量控制目錄CONTENT01指南制定背景與意義靜脈血栓栓塞癥（VTE）是全球性健康問題，發病率和致死率不斷上升。在中國，VTE的患病率達到了歷史最高水平，范圍在17.5～127.8/10萬人。2021年，因VTE住院的患者數量達到了180.2萬，VTE在住院期間的病死率為2.72%，而醫院相關性肺栓塞的病死率更是高達28.45%。創傷骨科患者由于手術創傷、長期臥床等因素，是VTE的高危人群。骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一。國內研究顯示，髖關節和膝關節置換術后深靜脈血栓形成的發生率在未預防組為30.8%，預防組為11.8%。VTE防治形勢嚴峻，制定指南可規范預防措施，降低VTE發生率，減輕患者痛苦，減少醫療費用。指南為臨床醫生提供明確指導，有助于提高VTE預防的科學性和有效性，保障患者安全。VTE的高發病率與致死率創傷骨科患者的高風險指南制定的必要性VTE的嚴重性與高發人群02VTE風險評估常用評估量表外科常用Caprini評估量表，內科常用Padua評估量表。這些量表通過綜合考慮患者的年齡、手術類型、既往病史等多種因素，對VTE風險進行量化評估。例如，Caprini量表將患者的不同風險因素賦予不同分值，總分越高，VTE風險越高，可據此制定相應的預防措施。診斷技術的選擇常用診斷技術包括D-二聚體檢測、超聲、CT及MRI。D-二聚體檢測靈敏度高但特異性不強，常與其他檢查結合使用。超聲應用廣泛，可直觀觀察血管內血流情況及有無血栓形成；CT和MRI準確性高，適用于復雜病例的進一步確診。評估流程的建立結合評分工具和檢驗項目制定規范的VTE風險評估流程，有助于早期發現VTE高危患者，及時干預。評估流程應包括術前全面評估、術中動態監測和術后持續跟蹤，確保患者在整個圍手術期都得到有效的風險監控。評估工具與方法根據評估結果，將患者分為低危、中危和高危三個層次。低危患者可采取基礎預防措施，中危患者需聯合物理預防，高危患者則需藥物預防與物理預防相結合。例如，對于髖部周圍骨折手術患者，由于其VTE風險較高，通常被劃分為高危人群，需采取更積極的預防措施。”在制定預防策略時，還需對患者的出血風險進行評估。對于出血風險較高的患者，應謹慎選擇預防措施，避免過度抗凝導致出血并發癥。如嚴重腎功能不全患者，使用低分子肝素時需減量，并監測凝血功能。”出血風險評估VTE風險分層根據風險分層結果，選擇合適的預防措施。基礎預防措施包括抬高患肢、早期功能鍛煉等；物理預防措施有間歇充氣加壓裝置、抗血栓襪等；藥物預防措施涵蓋普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝藥等。對于高危患者，藥物預防是關鍵，但需根據患者具體情況調整藥物種類和劑量，確保安全有效。”預防措施的選擇風險分層與預防策略03基礎預防措施01手術操作應盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷。規范使用止血帶，減少對血管的壓迫和損傷。術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，可促進血液回流，減輕肢體腫脹，降低血栓形成的風險。手術操作注意事項02常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作。術后早期活動可促進血液循環，減少血液瘀滯，降低VTE發生風險。例如，踝泵運動可有效促進下肢靜脈血液回流，預防深靜脈血栓形成。術后活動與功能鍛煉03術中和術后適度補液，多飲水，避免脫水。脫水會使血液濃縮，增加血液黏稠度，從而增加血栓形成的風險。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。這些措施有助于降低血液高凝狀態，減少VTE的發生。術后補液與生活方式調整手術操作與術后護理01對于嚴重腎功能不全的患者，建議選擇普通肝素作為預防性抗凝治療的藥物。因為低分子肝素在腎功能不全患者中半衰期延長，出血風險增加。腎功能不全患者應用普通肝素時，需密切監測活化部分凝血活酶時間（APTT），根據結果調整劑量，以確保抗凝效果和安全性。腎功能不全患者的處理02妊娠本身并非抗栓治療的指征，應綜合評估患者的血栓風險及安全性后進行。由于維生素K拮抗劑（VKA）的胎兒風險，以低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）為主。對于妊娠女性，建議應用低分子肝素而非普通肝素預防和治療VTE。在動物研究中，低分子肝素未顯示出胎兒致畸作用，且在人體中也未發現相關致畸證據。妊娠期患者的處理03腫瘤患者由于其血液處于高凝狀態，VTE風險較高。對于腫瘤患者，建議使用低分子肝素作為長期抗凝治療藥物，優先度高于維生素K拮抗劑、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。在進行腫瘤相關手術時，需根據患者的具體情況，權衡抗凝治療與出血風險，制定個體化的預防方案。腫瘤患者的處理特殊情況處理04物理預防措施抗血栓襪通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用。應每天脫下抗血栓襪，進行皮膚、肢體的評估，識別并處理皮膚過敏、損傷、下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等問題。抗血栓襪足底靜脈泵通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態下的脈沖性流動加速，能大幅度提高血流速度，減少血液瘀滯。使用時需注意觀察患者有無不適反應，如肢體疼痛、麻木等，如有異常應及時停用并處理。足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置利用加壓泵對氣囊進行循環充氣和放氣，對肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動收縮，促進靜脈血液回流。使用過程中應觀察病情變化，如出現肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應立即停用，并報告醫師進行相應處理。間歇充氣加壓裝置物理預防方法與原理”充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。使用前宜常規篩查禁忌，確保物理預防措施的安全性和有效性。物理預防措施適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。對于這些患者，單獨使用物理預防可降低VTE風險，同時避免藥物預防帶來的出血風險。對于患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。適用人群禁忌證物理預防的適用人群與禁忌證使用物理預防設備時，應嚴格按照操作程序進行。例如，抗血栓襪的穿著應平整，避免褶皺；間歇充氣加壓裝置的充氣管應保持在腿套外表面，確保氣囊緊貼皮膚。操作人員需經過專業培訓，掌握正確的使用方法和注意事項，以確保設備的有效使用和患者的安全。010203操作規范患者教育觀察與護理應對患者做好健康教育，告知其物理預防措施的作用和重要性。讓患者了解使用過程中可能出現的不適反應及應對方法，提高患者的依從性和配合度。例如，告知患者使用抗血栓襪時，如出現肢體疼痛、瘙癢、麻木、發涼等癥狀時，應立即告知醫護人員；使用間歇充氣加壓裝置時，不可自行移除腿套或隨意調節裝置。使用過程中應密切觀察患者的反應和肢體情況。如發現異常，應及時停用設備，并進行相應的處理。同時，要做好護理記錄，包括使用時間、設備參數、患者的反應等，以便及時調整治療方案。物理預防的注意事項05藥物預防措施普通肝素普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風險，但治療窗窄，使用時需常規監測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調整劑量。長期應用普通肝素可能會導致骨質疏松，同時需監測血小板計數，預防肝素誘發血小板減少癥引起的出血。低分子肝素低分子肝素可根據體重調整劑量，皮下注射，使用方便。其抗凝效果較好，嚴重出血并發癥較少，較安全。一般無須常規血液學監測，但在腎功能不全患者中，需根據肌酐清除率調整劑量。Xa因子抑制劑Xa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規血液監測。間接Xa因子抑制劑如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。直接Xa因子抑制劑如利伐沙班，應用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險。維生素K拮抗劑維生素K拮抗劑如華法林，價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點是治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規監測國際標準化比值（INR），調整劑量控制INR在2.0~2.5。易受藥物及食物影響，使用過程中需注意飲食調整，避免食用過多增強或減少華法林藥效的食物。常用藥物與作用機制對于有出血風險的患者，應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。對于VTE高危患者，如髖關節和膝關節置換術患者、髖部周圍骨折手術患者等，藥物預防是降低VTE風險的重要手段。在選擇藥物時，需根據患者的具體情況，如腎功能、肝功能、出血風險等，選擇合適的藥物種類和劑量。適用人群絕對禁忌證包括近期有活動性出血及凝血障礙、骨筋膜間室綜合征、嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板低于20×10^9/L、肝素誘發血小板減少癥者、孕婦禁用華法林等。相對禁忌證包括既往顱內出血、既往胃腸道出血、急性顱內損害或腫物、血小板減少至（20~100）×10^9/L、類風濕視網膜病患者等。禁忌證藥物預防的適用人群與禁忌證出血風險監測使用抗凝藥物后，應嚴密觀察藥物副作用。出現傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經量增多等情況時，應立即通知醫師進行處理。同時，應觀察實驗室檢查結果，重點關注國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數（PLT）等指標，如出現異常值，應立即通知醫師進行處理。特殊情況處理在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物。對于使用區域阻滯麻醉或鎮痛（腰叢等）者，應注意用藥、停藥及拔管時間。例如，神經阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管；若使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管。藥物使用規范藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用，需嚴格按照說明書使用。對存在腎功能、肝功能損害的患者，應注意藥物劑量。例如，低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。藥物預防的注意事項06預防措施的具體實施藥物預防的具體方法手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后12~24小時（硬膜外腔導管拔除后2~4小時）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4~6小時給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。磺達肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術后6~24小時（硬膜外腔導管拔除后2~4小時）開始應用。利伐沙班10mg，口服，術后6~10小時（硬膜外腔導管拔除后6~10小時）開始使用。術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），監測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5。物理預防的聯合應用基本預防措施和物理預防措施參照相關章節內容。藥物預防與物理預防聯合應用可提高預防效果，但需注意兩者之間的相互影響和協調。對于高出血風險患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采用藥物聯合預防。預防時間的確定骨科大手術圍手術期深靜脈血栓形成的高發期是術后24小時內，所以預防應盡早進行。但術后越早進行藥物預防，發生出血的風險也越高，因此確定深靜脈血栓形成的藥物預防開始時間應當慎重權衡風險與收益。骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，術后深靜脈血栓形成的危險性可持續3個月。對施行全髖關節、全膝關節置換及髖部周圍骨折手術患者，推薦藥物預防時間最短10天，可延長至11~35天。人工全髖關節置換術和人工全膝關節置換術STEP.01STEP.02STEP.03藥物預防的具體方法傷后12小時內開始手術者，術后12~24小時（硬膜外腔導管拔除后2~4小時）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4~6小時給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。磺達肝癸鈉2.5mg，術后6~24小時皮下注射。術前或術后當晚開始應用維生素K拮抗劑（華法林），監測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5。延遲手術的處理自入院之日開始綜合預防。術前12小時停用低分子肝素。磺達肝癸鈉半衰期長，不建議術前使用。若術前已用藥物抗凝，手術應盡量避免硬膜外麻醉。術后預防用藥同傷后12小時內開始手術者。物理預防的聯合應用基本預防措施和物理預防措施參照相關章節內容。對于有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預防，當高出血風險下降時再采用與藥物聯合預防。髖部周圍骨折手術在實施預防措施過程中，應根據患者的具體情況和病情變化，及時調整預防措施。例如，對于出現出血傾向的患者，應適當減少藥物劑量或暫停藥物預防，同時加強物理預防措施。對于VTE風險降低的患者，可逐漸減少藥物預防時間或調整藥物種類，但仍需繼續進行物理預防和基礎預防，直至患者完全康復。預防措施的調整01應對患者進行定期監測和評估，包括VTE風險評估、出血風險評估和藥物副作用監測。監測內容包括國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、血小板計數（PLT）等指標。同時，應觀察患者的臨床表現，如肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度和顏色變化等，及時發現VTE的發生和出血并發癥，以便及時處理。監測與評估02預防措施的調整與監測07特殊人群的預防策略藥物選擇與劑量調整對于嚴重腎功能不全患者，建議選擇普通肝素作為預防性抗凝治療的藥物。因為低分子肝素在腎功能不全患者中半衰期延長，出血風險增加。腎功能不全患者應用普通肝素時，需密切監測活化部分凝血活酶時間（APTT），根據結果調整劑量，以確保抗凝效果和安全性。物理預防的應用物理預防措施可作為腎功能不全患者的輔助預防手段。在使用物理預防設備時，需注意觀察患者的反應和肢體情況，避免因設備使用不當導致的并發癥。腎功能不全患者抗凝藥物的選擇妊娠本身并非抗栓治療的指征，應綜合評估患者的血栓風險及安全性后進行。由于維生素K拮抗劑（VKA）的胎兒風險，以低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）為主。對于妊娠女性，建議應用低分子肝素而非普通肝素預防和治療VTE。在動物研究中，低分子肝素未顯示出胎兒致畸作用，且在人體中也未發現相關致畸證據。物理預防與生活方式調整妊娠期患者可適當使用物理預防措施，如抗血栓襪等。同時，應指導患者進行適當的活動，避免長時間臥床或久坐，以促進血液循環，降低VTE風險。妊娠期患者0102抗凝藥物的選擇腫瘤患者由于其血液處于高凝狀態，VTE風險較高。對于腫瘤患者，建議使用低分子肝素作為長期抗凝治療藥物，優先度高于維生素K拮抗劑、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班及依度沙班。在進行腫瘤相關手術時，需根據患者的具體情況，權衡抗凝治療與出血風險，制定個體化的預防方案。綜合預防措施腫瘤患者在圍手術期應采取綜合預防措施，包括基礎預防、物理預防和藥物預防。在藥物預防方面，需根據腫瘤類型、治療方案和患者的整體狀況，選擇合適的抗凝藥物和劑量。同時，