隆德概念與ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

個案討論民權(quán)縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科李建軍患者男，74歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷來院，患者呈q昏迷狀態(tài)，鼾式呼吸，躁動，急診查CT,右側(cè)基底節(jié)腦出血。微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)隆德概念的背景隆德概念的捆綁治療方法介紹隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量為目標，進而達到控制顱內(nèi)高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學醫(yī)院神經(jīng)外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。對顱腦創(chuàng)傷的重要認識進展性疾病受損的大腦對二次損傷極度敏感血腦屏障的破壞腦血管自動調(diào)節(jié)功能的障礙“去大骨瓣減壓”導致腦膨脹，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關(guān)。這又是為什么？

血腦屏障結(jié)構(gòu)的破壞腦灌注壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調(diào)整范圍

CPP70mmHgCPP50

60mmHg腦組織的血管床被包在一個密閉腔內(nèi)的示意圖：Pc

：腦毛細血管的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細血管的靜水壓。Ptissue↓MAP↑血腫清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經(jīng)毛細血管流出的液體增多，腦水腫加重。隆德概念的治療要點1.控制腦容量：2.增加經(jīng)毛細血管的水吸收：3.以降低腦的能量代謝為基礎(chǔ)，

控制腦的灌注壓（CPP）：

隆德概念的治療要點1.控制腦容量：

a.降低毛細血管的靜水壓。

b.降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝。

c.直接降低腦血容量。隆德概念的治療要點1a.降低毛細血管的靜水壓：

降低平均動脈壓以達到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg

隆德概念的治療要點1b.

降低機體的應(yīng)激水平及腦的能量代謝：

咪達唑侖

+

芬太尼、舒芬、瑞芬 +

苯巴比妥 +

（美托洛爾+可樂定）隆德概念的治療要點1c.

維持腦血流量的基礎(chǔ)之上，降低腦血容量：

苯巴比妥 +

尼莫地平針劑隆德概念的治療要點2.

增加經(jīng)毛細血管的水吸收：

a.

維持正常血容量，適度的液體負平衡 速尿1-3mg/hr

b.

維持膠體滲透壓 血漿白蛋白

40g/L

Hb12.5g%隆德概念的治療要點3.以降低腦的能量代謝為基礎(chǔ)，控制腦的灌注壓（CPP）：

小劑量苯巴比妥低卡營養(yǎng)支持（15-20kcal/kg/day）

咪達唑侖5-20mg/h +

小劑量苯巴比妥100mg/次，Q6-8h +

舒芬太尼0.1-0.3gkg-1h-1

+

美托洛爾片12.5mg-25mg/次，bid +

尼莫地平針劑1-4mgh-1.iv隆德概念的“捆綁”式治療：舉例舒芬太尼

0.15-0.25gkg-1

負荷劑量（首劑量）

0.1-0.3gkg-1h-1

維持劑量60Kg首劑量:0.2gkg-1*60Kg=12g維持劑量0.1-0.3gkg-1h-1*60Kg=6-18gh-150g/50ml,100g/50ml舉例咪達唑侖

0.01-0.2mgkg-1

負荷劑量（首劑量）

0.03-0.15mgkg-1h-1

維持劑量60Kg首劑量:0.1gkg-1*60Kg=6mg維持劑量：