《醫療機構老年綜合評估服務規范》（一）背景和發展現狀我國正快速步入老齡化社會，根據國家統計局發布的最新人口數據顯示，截至2024年末，我國60周歲及以上老年人口數量達到了31031萬人，占22.0%。其中，中、重度失能老年人的數量超過4千萬。《江蘇省老齡事業發展報告（2024年）》萬人，占常住人口的24.5%，高于全國3.4個百分點；65歲及以上老年人口1573萬人，占比18.4%，高于全國3個百分點。隨著人口老齡化程度的加深，老年人的健康和醫療問題成為社會關注的焦點。國家衛生健康委辦公廳制定了《老年醫學科建設與管理指南（試行）》指出：“老年醫學科應當以老年患者為中心，采用老年綜合評估常規模式、共病處理模式和多學科團隊工作模式，對老年患者進行醫療救治，最大程度維持和恢復老年患者的功能狀態。”2024年11月，《國家衛生健康委辦公廳關于提升老年醫學醫療服務能力的通知》（國衛辦醫政發〔2024〕19號）指出“到2027年末，力爭二級以上綜合醫院規范設置老年醫學科的比例達到80%”，“要堅持以最大限度維持或改善老年人功能狀態、提高其獨立生活能力和生活質量為工作目標，充分體現老年醫學科專科特色，規范開展老年綜合評—2—估，強化老年綜合征管理與共病處理，關注老年人心理健康。”老年綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）作為老年醫學的特色核心技術，為老年綜合征的臨床識別和多學科綜合管理奠定了基礎，是助推“健康老齡化”的重要實現路徑之一。江蘇省是全國較早開展老年綜合評估技術省份之一，江蘇省衛健委圍繞老年綜合評估技術應用，積極探索開展相關老年醫學人才培訓，2023、2024連續兩年組織全省醫務人員老年綜合評估技能大賽，激勵全省老年醫學從業人員提高老年綜合評估理論水平、業務技能和職業素養。本標準牽頭起草單位江蘇省老年病醫院在全省率先開展老年綜合評估工作10余年，組建了老年醫學多學科評估團隊，建立了規范的評估服務流程制度，作為江蘇省老年健康服務指導中心，連續四年承擔江蘇省全國老年醫學人才培訓項目及基層衛生人才國家培訓項目，培訓全省各級醫療衛生機構醫務人員1200余名。第一起草人歐陽曉俊是中國老年學和老年醫學學會老年綜合評估分會副主任委員，在全國老年綜合評估技術探索應用推廣享有較高知名度，是江蘇省人社廳“老年人能力評估師”題庫建設、職業技術鑒定考評首席專家，“老年人能力評估師”工匠課程審核專家，主編“老年人能力評估師（三級）知識手冊”。2024年牽頭“基于九維度老年健康評估體系的跨學科診療模式構建”獲江蘇省老年健康引進新技術項目一等獎，“基于老年綜合評估模式下的骨質疏松及肌肉減少癥管理”獲江蘇省老年醫學學會科技獎一等獎。將前期團隊工作成果經驗轉化為省地方標準，—3—具有非常扎實的工作基礎和良好的標準推廣示范及實施應用基礎，本標準的技術成熟，具有良好的標準化的應用基礎與落地場景。（二）制定標準的必要性當前社會人口結構的變化對醫療服務體系提出了新的挑戰，特別是在老年醫療服務領域，要求醫療機構必須提供更加精準和個性化的醫療服務。老年綜合評估作為識別老年人健康需求、制定個性化治療計劃的關鍵工具，對于提高醫療服務質量、優化資源配置具有重要作用。醫療機構老年綜合評估主要針對在醫療機構就診的存在多重慢性病、老年綜合征或急性疾病后功能下降的衰弱老年患者。通過醫學、心理、社會等多維度診斷，旨在發現潛在健康問題，制定個性化診療方案，最終目標是改善生活質量。需要醫生、護士、康復師等多學科團隊協作，結合臨床診療數據開展多學科綜合治療方案。然而，省內大部分醫療機構老年醫學科剛剛成立，老年綜合評估作為老年醫學核心技術醫療服務內容廣泛開展尚處于起步階段，在具體實施層面，包括服務原則、評估人員、評估要求、服務內容、評估流程等方面均缺乏統一、具體的標準，嚴重影響制約了該項醫療技術開展。因此，制定《醫療機構老年綜合評估服務規范》不僅能夠填補這一空白，還能夠促進老年醫療服務的標準化和規范化，提高醫療服務效率和質量，有助于老年人健康服務水平提升，對于促進健康老齡化具有重要的現實意義和深遠的社會影響。—4—（三）制定標準的可行性本標準制定受江蘇省衛健委老齡健康處領導和支持，擬通過政府指令性任務、骨干人員培訓、宣傳教育等方式確保該項標準在全省推廣落地。第一起草單位江蘇省老年病醫院在該項工作上具有全國領先示范效應，將前期團隊工作成果經驗轉化為省地方標準，具有非常扎實的工作基礎和良好的標準推廣示范及實施應用基礎，本標準制定聯合了省內主要老年醫學工作團隊，經過查閱大量文獻、組織專家多輪調查、反復論證等方式，保證標準的科學性、規范性、適用性、時效性以及可行性。（四）預期經濟社會效益老年綜合評估通過跨學科團隊的方法，全面了解患者的身體、心理和社會等多維度狀況，能精準發現老年人存在的健康問題和潛在風險，如抑郁情緒、認知障礙、日常生活能力下降等，這有助于醫護團隊為患者制定更為精準的醫療服務，提高治療效果，減少不必要的醫療干預，從而降低醫療照護成本，減輕家庭和社會的長期照護經濟負擔。并通過改善老年人的生活質量，減少失能和依賴，提高老年人的身心健康水平，從而產生積極的社會效益。二、任務來源本標準的制定任務來源于2024年8月19日《省市場監管局關于下達2024年度江蘇省地方標準制修訂計劃的通知》（蘇市監標〔2024〕143號），江蘇省老年病醫院、江蘇省人民醫院、無錫市人民醫院、江蘇大學附屬醫院、連云港市第一人民醫院為第204號標準《醫療機構老年綜合評估規范》編制承擔單位。三、編制過程（一）成立編制組為確保本次編制工作的順利開展，項目任務下達后，由江蘇省老年病醫院成立了標準編制組，制定了標準制定工作計劃和組織分工。（二）起草、征求意見與修訂自2024年3月擬定制定標準任務后，經過3個月的備和深入研究，編制小組對醫療機構老年綜合評估規范進行了全面而深入的調研和完善工作。在此期間，編制組廣泛收集資料、實地考察、與業內專家深入交流，以確保標準的科學性和實用性。由主要起草人帶隊根據編制流程進行分工，在廣泛檢索國內外相關指南、標準、規范及文獻，與2024年6月完成了初稿，標準制定小組召開了交叉互審討論會，經過討論會進行了系統梳理和分析，多次討論和修改后最終完成了標準征求意見稿的統稿工作。（三）廣泛專家咨詢省內20余家三級醫院老年醫學科專家針對標準進行了討論。綜合討論意見，標準編制組進行了第一輪修改。并于2024年11月發布《醫療機構老年綜合評估規范（征求意見稿）》，進一步廣泛征集了江蘇省三級醫院、基層醫院等近40家單位的意見，這些專家來自不同的領域和背景，他們的專業意見對于完善標輪、第三輪標準討論會，有省內30余位醫院老年醫學科專家及組召開函詢及現場意見匯總討論會，編制小組對每一條意見都進行了認真分析和研究，并結合實際情況進行了修改和完善。編制組對不采納的意見陳訴了理由。2025年12月29日，在江蘇省疾病預防控制中心召開了該標準專家預評審會。專家小組針對標準題目、框架、內容進行了詳細討論提出了建議。標準編寫組按照專家反饋意見進行了相應修改調整。至此總計收到意見46條，其中采納35條，部分采納7條，不采納4條，編制組對不采納的意見陳訴了理由（詳見征求意見匯總處理表）。四、主要內容編制單位通過實地調研、專家研討和文件查閱等方式，結合對江蘇省醫療機構老年綜合評估服務標準評議，確定了標準的主要內容和相關的技術指標。包括標準范圍、規范性引用文件、術語和定義以及醫療機構開展老年綜合評估的服務原則、服務對象、基本要求、服務流程、評估實施（包含資料收集、評估方案、評估服務內容及方法、評估報告、評估后管理、實施干預方案及監測干預效果、評估及復評時機、隨訪）、服務評價與質量改進。并附錄了快速篩查表和評估報告示例。五、技術指標確定的依據—7—第三章對本標準中出現的重要術語給出了準確的定義。根據世界衛生組織（WHO）及我國《老年人權益保障法》，《中國老年綜合評估技術應用專家共識》對“術語和定義”起草和表述的要求，給出了老年人、老年綜合評估和老年綜合征這三項術語的定義和英文對應詞。第四章服務原則參考結合當前一些其他評估類規范要求、醫學倫理原則及醫療基本規范和要求。第六章基本要求中，人員要求參考了《老年綜合評估門診建設中國專家共識》，在該共識中對門診出診的老年科醫生及護士均提出了資質要求及工作職責，本標準老年綜合評估服務發生地點包括門診及病房，故在參考門診專家共識的同時加入了病房服務的相關職責。地點和設備要求中環境要求參考了《老年綜合評估室設置推薦標準》，包括基本設施、主要設施、輔助設施、安全設施、標識及宣傳資料等，并對評估室面積、安全、標識、適老化設置、消毒等做出了具體說明。本規范中的設備要求參考了該標準并結合專家意見進行編寫。第七章服務流程參考了《中國老年綜合評估技術應用專家共識》。在該共識中，管理流程包括各科醫師采集病史，專職人員綜合評估，多學科團隊討論，本次需解決的核心問題，制定初步治療計劃，治療計劃督導實施，再次專職人員綜合評估，再次多學科團隊討論，患者和家屬宣教，后續治療計劃。本標準將其與病房及門診服務流程進行了整合。老年綜合評估內容比較廣泛，評估工具多樣，本服務標準第八章中的評估內容及方法參考了《醫療服務機構老年綜合評估基本標準與服務規范（試行）》、《老年綜合評估》第二版，并結合了行業專家意見及相關指南推薦，按照一般情況、日常生活活動能力、運動功能、認知功能、情緒心理狀態、感知覺和社會支持、常見老年綜合征評估七個大維度分類，并明確推薦了國際公認、臨床常用、易于掌握開展的相應評估工具量表或方法。本標準同時給出了老年綜合評估快速篩查表和評估報告兩個文件示例，分別適用于門診或者基層醫療衛生機構開展快速篩查，以及病房或者二、三級醫療衛生機構開展全面綜合評估。評估報告按照服務內容方法分類，并給出詳細的評估結果判讀以及評估問題總結。本服務標準第九章服務評價與質量改進參考了在《老年綜合評估門診建設中國專家共識》中，質量控制與管理包括：質量控制、人員培訓、信息化管理、風險控制與防控。專家共識意見，結合江蘇省評估服務特點，對評估質量改進及評估人員管理進行說明。六、重大分歧意見的處理過程和依據本標準無重大分歧意見。七、與相關法律法規和相關標準的關系本標準主要參考了《中國老年綜合評估技術應用專家共識》、《老年綜合評估門診建設中國專家共識》等。標準內容是符合相關法律法規要求的，也是符合最新循證證據的。國家標準《老年人能力評估規范》（GB/T42195—2022）、—9—民政行業標準《老年人能力評估》（MZT039-2013）主要是針對養老服務人員開展老年人基本能力評估，其聚焦于老年人吃飯、洗澡、穿衣等日常生活以及社會參與等方面的功能狀態，核心目標是作為養老服務資源配置和政策制定的依據，失能等級評定及照護服務水平參考。本標準是針對在醫療機構就診的存在多重慢性病、老年綜合征或急性疾病后功能下降的衰弱老年患者。通過醫學、心理、社會等多維度診斷，醫療多學科團隊參與，旨在發現潛在健康問題，制定綜合性診療方案，最終目標是改善生活質量。與現有老年人能力評估標準在評估目標、評估維度、適用對象、應用場景、評估方法等方面明顯不同。本標準結合地方實際情況和行業發展需求，適用于醫療機構規范化實施老年綜合評估。詳細說明了實施的具體人員、場地和設備、制度等要求，評估實施的過程、評估的管理與隨訪，部分技術指標在評估內容完整性、評估方法科學性、人員資質要求等方面進行了細化和優化，提供了評估篩查和評估報告參考格式，以更好地適應地方醫療機構老年綜合評估工作需要，提升評估質量和服務水平。八、推廣實施建議建議江蘇省衛生健康委員會和江蘇省衛生健康標準化技術委員積極開展標準貫徹的指引工作，