2024年冠心病抗栓治療

抗栓治療在預防心腦血管疾病患者心臟及全身缺血事件中起到了至

關重要的作用。聯合應用阿司匹林與P2Y12受體抑制劑的聯合雙聯抗血

小板治療（DAPT）,已成為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者預防

支架內血栓及全身動脈粥樣硬化血栓事件的標準方案。然而，DAPT的持

續時間、抗血小板藥物種類的選擇以及其帶來的風險與益處之間的平衡，

一直是臨床實踐中備受關注的問題。

近年來，眾多高質量的大型隨機對照研究，圍繞著優化抗栓治療的目

標展開，為國內外相關指南的更新和制定提供了強有力的循證醫學證據。

本文將結合2023年度發布的國內外新突破性臨床研究的主要成果進行深

入解讀和分析，旨在為未來的抗栓領域研究提供參考與啟示。

一、HOST-IDEA研究：第三代藥物洗脫支架（DES）植入患者縮短DAPT

安全可行

為預防支架內血栓形成，患者在植入DES后通常需要接受阿司匹林和

P2Y12受體拮抗劑的DAPT。在金屬裸支架時代，DAPT的持續時間為1

個月，而在DES時代,這一時間延長至6-12個月。此外，患者的臨床診

斷，如穩定型冠心病（SIHD）或急性冠脈綜合征（ACS）,也是決定DAPT

時長的重要因素。延長DAPT可以減少缺血事件，但同時也增加了出血風

險。近年來，隨著支架金屬平臺生產工藝和聚合物涂層技術的不斷進步，

新一代的支架金屬框架更薄、聚合物吸收更迅速（如Synergy支架的涂層

3個月即被吸收）,因而具備更快地內皮化速度,導致新一代DES的支架

內血栓風險明顯降低，給更短的DAPT時間提供了條件。支架的物理特性

可能是決定PCI術后臨床預后的因素之一。因此，臨床研究開始探索在植

入新一代DES的患者中縮短DAPT持續時間是否可行。

HOST-IDEA研究分析了采用超薄先進聚合物技術的DES進行冠脈介

入后3-6個月DAPT是否不劣于12個月DAPT。該研究在韓國的37個

中心進行了一項開放標簽、非劣效性隨機對照試驗，納入2013例使用

Orsiro生物可降解聚合物西羅莫司洗脫支架（SES）或CoroflexISAR無

聚合物SES的PCI患者PCI后患者隨機接受3-6個月或12個月的DAPT。

DAPT中P2Y12受體拮抗劑的選擇由醫生根據患者臨床情況決定，持續

3-6個月。3-6個月后單聯抗血小板（SAPT）的抗血小板藥物種類選擇也

由醫生自行決定［SIHD患者使用氯口比格雷,ACS患者可使用阿司匹林、氯

毗格雷、替格瑞洛或普拉格雷］。主要終點是PCI術后12月時的凈不良心

血管臨床事件（NACE）,即由心源性死亡、靶血管心肌梗死、臨床驅動的

靶病變再次血運重建、支架血栓形成或大出血（BARC3或5型）組成的

復合終點。

研究結果顯示3-6個月DAPT組（3.7%后12個月DAPT組（4.1%）

NACE發生率相比達到了非劣效性標準（絕對風險差異，-0.4%［單側

95%。，-8%~1.1%；非劣效性P<0.001］\在靶病變失?。℉R0.98,

95%CI0.56-1.71,P=0.94)和大出血(HR0.82,95%CI0.41-1.61,

P=0.56)方面，兩組的差異無統計學意義。在各亞組分析中，3-6個月

DAPT組與12個月DAPT組相比，對NACE的治療效果也是一致的。

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HOST-IDEA研究主要終點、TLF、主要出血事件的生存曲線

HOST-IDEA研究是第一個在植入第三代DES患者中探討縮短DAPT

時間可行性的大型隨機對照試驗。研究發現在除STEMI患者外的一般人

群中,使用第三代DES進行PCI治療的患者中,3-6個月的DAPT在預

防NACE方面并不劣于12個月的DAPTOHOST-IDEA研究證實了在植

入第三代DES的患者中縮短DAPT時間的安全性與可行性，為臨床醫師

植入超薄支柱及先進聚合物技術支架的患者術后采用3-6個月的DAPT方

案提供了重要依據。此研究入選為低缺血風險患者，對于ACS患者還應尊

重指南推薦DAPT12個月(IA),對于高缺血低出血風險患者延長DAPT

至36個月(Ha\未來，個體化精準治療將是〃以患者為中心的診療模式

的發展趨勢。HOST系列研究為DES時代PCI術后縮短DAPT方案和SAPT

方案優化提供了重要依據。鑒于研究在韓國人群中進行，相較于歐美人群,

東亞人群的出血風險較高，而缺血風險相對較低，因此，該研究結果對于

我國人群具有重要借鑒意義。

二、ST0PDAPT-3研究：阿司匹林聯合P2Y12抑制劑仍將是PCI術后的

主流抗栓治療策略

當前臨床實踐中，PQ后1個月強制性DAPT期內主要出血事件的發

生率仍然很高,尤其是ACS或高出血風險（HBR）患者。與使用新一代

DES后的DAPT標準持續時間相比，短期DAPT（1-3個月）后使用P2Y12

抑制劑單藥治療顯示，出血事件的相對風險降低了40%,且未增加心血管

缺血事件。PCI術后伴有高出血風險的患者中，術后早期從DAPT方案中

去除阿司匹林，是否可以減少重大出血事件，而不影響心血管缺血事件，

尚未在臨床試驗中得到3茹L

2023年ESC大會上日本京都大學MasahiroNatsuaki教授公布了使

用依維莫司洗脫支架的ACS或HBR患者中,無阿司匹林、單用P2Y12

抑制劑策略與DAPT策略的STOPDAPT-3研究結果。

STOPDAPT-3是一項大型的、多中心的、隨機、開放標簽臨床研究,

主要目的是對比DES植入PCI術后的ACS或HBR患者接受無阿司匹林

或DAPT抗栓治療的臨床效果。該研究共納入了5966例患者，隨機分配

到無阿司匹林組（彳雅受普拉格雷3.75mg/d治療）和DAPT組（普拉

格雷3.75mg/d聯合阿司匹林81-100mg/d\研究的主要終點包括兩

個：①優效性終點：主要出血終點（即1個月內發生的BARC分型3或5

型大出血）②非劣效性終點：主要不良心腦血管缺血事件（MACCE）復

合終點（即1個月內心源性死亡、心肌梗死（Mil明確的支架內血栓或

缺血性卒中發生率I次要終點是1個月內主要出血事件和心血管事件的

復合終點（心血管死亡、心肌梗死、明確的支架血栓形成、卒中或大出血X

研究結果顯示：在1個月時，無阿司匹林組在主要終點-出血事件方

面并不優于DAPT組（4.47%vs4.71%,HR0.95,95%CI0.75-1.20,

優效性P=0.66\無阿司匹林組在主要終點-MACCE方面不劣于DAPT

組4.12%vs3.69%,HR1.12,95%CI0.87-1.45,非劣效性P=0.01\

全因死亡發生率無組間差異（無阿司匹林組和DAPT組分別為2.28%

和2.11%I無阿司匹林組和DAPT組的主要次要終點發生率分別為7.14%

和7.38%,無組間差異，表明兩組對凈臨床獲益的影響相似。

與DAPT組相比，無阿司匹林組發生任何冠狀動脈血運重建（1.15%

vs.0.57%/HR=1.83/95%C11.01-3.30）和明確或可能的支架血栓形成

（0.71%vs.0.44%,HR1.62,95%CI0.81-3.23）的風險較高。在按

ACS和非ACS分層的亞組分析中，與DAPT組相比，無阿司匹林組發生

心血管事件的超額風險出現在ACS患者中，而非ACS患者中則沒有。

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STOP-DAPT3研究的主要出血終點和主要心血管終點的生存曲線

STOPDAPT-3研究結果提示：①與DAPT策略相比，無阿司匹林、

單用P2Y12抑制劑的PCI術后抗栓治療策略未能降低出血事件風險c②

無阿司匹林策略將引發更多MACCE,諸如亞急性支架內血栓和計劃外冠

脈血運重建。③PQ術后1個月內應用阿司匹林進行治療或可對易損斑塊

起到保護作用，且不會增加主要出血事件發生率。該研究結果提示，即使

在新一代DES時代，DAPT仍應是PCI后早期（至少1個月）抗栓治療的

標準策略。

三、T-PASS研究：＜1個月的DAPT后續僅使用替格瑞洛單一治療的效

果不劣于DAPT

既往研究已經證實了ACS患者DES植入后給予DAPT的重要性，但

也揭示了出血風險的增加。因此，近年來研究人員開始研究不同DAPT方

案以尋求缺血風險和出血風險之間的最佳平衡。前瞻性、隨機對照試驗

TICO和TWILIGHT表明，ACS患者在接受PCI后，進行3個月DAPT

然后轉為替格瑞洛單藥治療，能夠顯著降低出血風險，同時不增加缺血性

事件。這些發現為新的抗血小板治療方案提供了支持，但針對ACS患者

DES植入后1個月內停用阿司匹林，轉換為替格瑞洛單藥治療是否安全可

行，尚未得到充分評估。

T-PASS試驗是一項在韓國進行的多中心、開放標簽、隨機對照的非

劣效性臨床研究,2850例接受DES植入的ACS患者被隨機分配（1:1）

接受＜1個月的DAPT后接受替格瑞洛單藥治療（90mg,每日兩次）

（n二1426）或12個月的基于替格瑞洛的DAPT（n=14241主要終點

是1年全因死亡，ML支架內血栓，卒中和大出血的NACE復合終點。

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T-PASS主要終點時間的K-M曲線

兩組的1年主要結局和次要結局比較：主要結局中，接受＜1個月的

DAPT（中位數DAPT用藥時間是16（IQR,12至25）天）后的替格瑞

洛單藥治療組NACE發生率為2.8%（40例），以替格瑞洛為基礎的12

個月DAPT組NACE發生率為5.2%（73例），兩組在非劣效性檢驗和優

效性檢驗中均具有統計學顯著差異（HR0.54,95%CI0.37-0.80;P非劣

效性＜0.001；P優效性=0.0021在次要結局當中，接受＜1個月的DAPT

后的替格瑞洛單藥治療組的大出血（BARC3型或者5型出血）發生率為

1.7%,以替格瑞洛為基礎的12個月DAPT組的大出血（BARC3型或者

5型出血）發生率為3.0%，表明后者的大出血（BARC3型或者5型出血）

發生率高于前者（HR0.35,95%CI0.20-0.61;P<0.001\在接受生物

可降解聚合物SES治療的ACS患者中，<1個月的DAPT再加上隨后的

替格瑞洛單藥治療組患者達到了12個月的基于替格瑞洛的DAPT組患者

的非劣效界值，并顯示出優于12個月的基于替格瑞洛的DAPT組患者的

1年復合結局（死亡、ML支架內血栓形成、卒中和大出血），主要是由

于BARC3-5型出血事件的顯著減少。

本研究提供的瞳表明，在不良心血管事件和出血事件方面，DES植

入后1個月內停用阿司匹林之后的替格瑞洛單藥治療相對于原來12個月

的DAPT是一個合理的替代選擇。

同樣是一項術后早期停用DAPT的多中心RCT,STOPDAPT-3研究

（PCI后單獨使用普拉格雷）并未顯示出早期降階為普拉格雷治療的優勢，

而T-PASS研究（PCI后接受中位數16天DAPT后單獨使用替格瑞洛）

卻得出了不同的結論。如何看待這一現象呢？首先，兩項研究1個月內抗

血小板治療的時程和藥物組合存在差別。在STOPDAPT-3中，患者分別

接受了普拉格雷單藥治療（PCI術后立即停用阿司匹林）和普拉格雷聯合

阿司匹林治療觀察研究人群隨機后1個月時出血和缺血事件的發生風險；

而在T-PASS中，試驗組患者接受了<1個月（中位數16天）的DAPT（阿

司匹林聯合替格瑞洛）后單獨使用替格瑞洛治療，對照組則接受常規療程

的12個月DAPT（阿司匹林聯合替格瑞洛），觀察研究人群隨機后12個

月時NACE的發生風險。其次,ST0PDAPT-3研究是在日本進行，而

T-PASS研究是在韓國進行，不能排除人種的差異。這些差異可能是導致

兩項研究結果不同的原因，進一步強調了在臨床實踐中需要綜合考慮患者

個體差異和具體治療策略，以制定出最合適的治療方案。

四、OPT-BIRISK研究：臨床雙高風險ACS人群的最佳抗栓治療策略

在臨床實踐中，ACS患者同時面臨高出血和高缺血風險的情況（簡稱

〃雙高?！?，BI-RISK）很常見。然而,為這類患者選擇最佳的抗血小板策略

仍是一大挑戰。對于這類雙高危ACS患者在完成9-12個月的常規DAPT

后，繼續采用P2Y12抑制劑單藥治療或許是一種合理的選擇。

韓雅玲院士團隊牽頭在中國開展的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照

臨床試驗（OPT-BIRISK研究）入選了7758例18-85歲接受新一代DES

并完成9~12個月DAPT、且滿足出血和缺血雙高危臨床標準的ACS患者。

隨機接受氯此格雷75mg/d+安慰劑治療9個月或氯毗格雷75mg/d+

阿司匹林100mg/dDAPT9個月。主要終點：隨機治療9個月時的臨床

相關出血（BARC2,3,5型出血）；關鍵次要終點：隨機治療9個月時的

MACCE,包括全因死亡,MI,卒中或臨床驅動的血運重建。

主要研究結果表明：相比于氯口比格雷+阿司匹林組，氯叱格雷單藥組：

①臨床相關出血事件(BARC2、3或5型出血)相對風險顯著降低了25%

[2.5%vs.3.3%,HR0.75(95%CI0.57-0.97)rP=0.03]e②MACCE

相對風險顯著降低了26%[2.6%vs3.5%,HR0.74(95%CI0.57-0.96),

P=0.02]o

OPT-BIRISK研究是一項在中國人群中開展的大型隨機對照試驗,旨

在探索缺血出血雙高危ACS患者在完成9至12個月DAPT后最佳的抗血

小板策略。研究結果顯示，對于接受新T弋DES植入且無不良臨床事件的

ACS患者，繼續進行9個月的氯毗格雷單藥治療在減少臨床相關出血和

MACCE方面表現出更優的效果。這一研究結果為臨床醫生在面對雙高風