門診電子病歷管理制度?一、總則（一）目的為加強門診電子病歷的管理，規(guī)范門診醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)定，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)門診科室及其醫(yī)務(wù)人員在門診醫(yī)療活動中使用電子病歷的相關(guān)管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)，確保門診電子病歷的管理與使用符合法律要求。2.準確性原則：保證電子病歷記錄的信息真實、準確、完整，能夠客觀反映患者的病情和診療過程。3.及時性原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時書寫、錄入電子病歷，保證病歷信息的時效性。4.保密性原則：保護患者隱私，防止電子病歷信息泄露。5.完整性原則：涵蓋門診診療的各個環(huán)節(jié)，包括患者基本信息、癥狀、診斷、治療措施等，形成完整的醫(yī)療記錄。二、門診電子病歷的創(chuàng)建與錄入（一）患者基本信息錄入1.掛號時，掛號人員應(yīng)準確錄入患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、身份證號碼等基本信息，確保信息完整、無誤。2.對于無身份證號碼的患者，應(yīng)根據(jù)實際情況錄入有效替代信息，并在備注中注明原因。（二）就診信息記錄1.接診醫(yī)生在患者就診時，應(yīng)及時將就診時間、科室、醫(yī)生姓名等信息準確錄入電子病歷系統(tǒng)。2.詳細記錄患者的癥狀、體征、既往史、過敏史、家族史等，要求表述清晰、準確，避免使用模糊或歧義性語言。（三）診斷與治療信息錄入1.根據(jù)患者的病情，醫(yī)生應(yīng)做出準確的診斷，按照疾病分類標準規(guī)范填寫診斷名稱，并在電子病歷中詳細記錄診斷依據(jù)。2.制定治療方案時，應(yīng)詳細記錄治療措施、用藥情況（包括藥品名稱、劑量、用法、用藥時間等）、檢查檢驗申請等信息。對于特殊治療或手術(shù)，還應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)生等詳細信息。（四）錄入要求1.所有錄入內(nèi)容應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)符合國家統(tǒng)一標準。2.錄入人員應(yīng)認真核對錄入信息，確保準確無誤后提交保存。對于錄入錯誤或不完整的信息，應(yīng)及時進行修改和補充。3.電子病歷錄入應(yīng)遵循實時錄入原則，即醫(yī)生在診療過程中同步記錄相關(guān)信息，不得事后補錄或拖延錄入。三、門診電子病歷的審核與修改（一）審核機制1.科室應(yīng)建立門診電子病歷審核制度，指定專人負責(zé)對本科室醫(yī)生書寫的電子病歷進行審核。2.審核人員應(yīng)在電子病歷完成后的規(guī)定時間內(nèi)（如[X]個工作日）進行審核，重點審核病歷的完整性、準確性、規(guī)范性及診療合理性等方面。（二）審核內(nèi)容1.基本信息是否準確、完整，與患者實際情況相符。2.癥狀、體征描述是否清晰，診斷是否明確，診斷依據(jù)是否充分。3.治療方案是否合理，用藥是否規(guī)范，檢查檢驗申請是否必要。4.病歷書寫格式、用語是否符合相關(guān)標準和規(guī)范。5.電子病歷的簽署是否完整、合規(guī)，包括醫(yī)生簽名、審核人簽名等。（三）修改規(guī)定1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)電子病歷存在問題的，審核人員應(yīng)及時通知書寫醫(yī)生進行修改。2.書寫醫(yī)生應(yīng)在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)完成修改，并提交審核人員再次審核，直至病歷符合要求。3.修改后的電子病歷應(yīng)保留修改痕跡，注明修改時間和修改人，以便追溯。4.嚴禁非授權(quán)人員擅自修改電子病歷內(nèi)容。對于涉及醫(yī)療糾紛或法律問題的電子病歷，如需修改，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定和程序進行審批，并保留修改記錄和相關(guān)證明材料。四、門診電子病歷的存儲與備份（一）存儲方式1.門診電子病歷應(yīng)存儲于本醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)服務(wù)器中，采用安全可靠的存儲設(shè)備和存儲架構(gòu)，確保數(shù)據(jù)的完整性和可用性。2.服務(wù)器應(yīng)具備數(shù)據(jù)冗余備份功能，防止因硬件故障、軟件錯誤等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。（二）存儲期限按照國家相關(guān)規(guī)定，門診電子病歷的存儲期限不得少于[X]年。具體存儲期限根據(jù)不同疾病類型和醫(yī)療需求，可在制度中進一步細化明確。（三）備份策略1.制定完善的備份策略，定期對門診電子病歷數(shù)據(jù)進行備份。備份周期可根據(jù)數(shù)據(jù)量大小和重要程度確定，如每日備份、每周備份或每月備份等。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在與生產(chǎn)服務(wù)器分離的存儲介質(zhì)上，并異地存放，以防止因自然災(zāi)害、火災(zāi)、盜竊等意外事件導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。3.定期對備份數(shù)據(jù)進行完整性檢查和恢復(fù)測試，確保備份數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性。五、門診電子病歷的使用與權(quán)限管理（一）使用范圍1.本醫(yī)療機構(gòu)門診科室的醫(yī)務(wù)人員在履行醫(yī)療職責(zé)時，有權(quán)按照規(guī)定權(quán)限使用門診電子病歷系統(tǒng)，查閱、書寫、修改、打印患者的電子病歷。2.醫(yī)院管理人員、醫(yī)療質(zhì)量控制人員等因工作需要，在經(jīng)過授權(quán)后，可查閱相關(guān)門診電子病歷信息，用于醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、科研教學(xué)等工作。（二）權(quán)限設(shè)置1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)和崗位需求，設(shè)置不同的電子病歷系統(tǒng)使用權(quán)限。權(quán)限分為瀏覽權(quán)、書寫權(quán)、審核權(quán)、修改權(quán)、刪除權(quán)等，確保醫(yī)務(wù)人員只能訪問和操作其工作職責(zé)范圍內(nèi)的電子病歷信息。2.系統(tǒng)管理員負責(zé)權(quán)限的分配和管理，定期對權(quán)限設(shè)置進行檢查和調(diào)整，確保權(quán)限與人員崗位匹配，防止權(quán)限濫用。（三）使用規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照規(guī)定權(quán)限使用門診電子病歷系統(tǒng)，不得越權(quán)操作。在使用過程中，應(yīng)注意保護患者隱私，不得隨意泄露患者電子病歷信息。2.除醫(yī)療需要外，禁止任何人擅自拷貝、傳播門診電子病歷信息。如需用于科研、教學(xué)等目的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行審批，并對患者信息進行脫敏處理。3.在使用電子病歷系統(tǒng)進行醫(yī)療決策時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)綜合考慮患者的病情、診療歷史、檢查檢驗結(jié)果等多方面信息，確保診療行為的科學(xué)性和合理性。六、門診電子病歷的安全與保密（一）安全措施1.加強信息系統(tǒng)安全防護，采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等手段，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對信息系統(tǒng)進行安全檢查和漏洞掃描，及時修復(fù)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行。3.對服務(wù)器、存儲設(shè)備等關(guān)鍵信息設(shè)備采取物理安全防護措施，如設(shè)置門禁系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)等，防止設(shè)備被盜、被毀或遭受其他物理損壞。（二）保密制度1.嚴格遵守國家保密法律法規(guī)，加強對門診電子病歷信息的保密管理。與患者簽訂保密協(xié)議，明確告知患者醫(yī)療機構(gòu)對其電子病歷信息的保密責(zé)任和措施。2.對涉及患者隱私的電子病歷信息進行嚴格加密存儲和傳輸，確保在信息流轉(zhuǎn)過程中的安全性。3.限制對門診電子病歷信息的訪問范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問相關(guān)信息。嚴禁在非工作場所談?wù)摶騻鞑セ颊唠娮硬v信息，不得將患者電子病歷信息用于非醫(yī)療目的。4.對于違反保密制度的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴肅處理，情節(jié)嚴重的依法追究法律責(zé)任。七、門診電子病歷的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.門診電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備統(tǒng)計功能，能夠?qū)﹂T診患者的基本信息、就診科室、疾病診斷、治療方法、醫(yī)療費用等進行統(tǒng)計分析。2.統(tǒng)計內(nèi)容應(yīng)涵蓋不同時間段、不同科室、不同病種等多個維度，以便全面了解門診醫(yī)療工作情況。（二）分析目的1.通過對門診電子病歷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)，如合理安排醫(yī)療資源、優(yōu)化科室設(shè)置、制定診療規(guī)范等。2.對疾病譜變化、治療效果、醫(yī)療質(zhì)量等進行分析評估，為醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進提供支持。3.開展科研教學(xué)工作，挖掘電子病歷數(shù)據(jù)價值，為醫(yī)學(xué)研究提供數(shù)據(jù)資源。（三）統(tǒng)計分析報告1.定期（如每月、每季度、每年）生成門診電子病歷統(tǒng)計分析報告，報告內(nèi)容應(yīng)包括統(tǒng)計數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、存在問題及改進建議等。2.統(tǒng)計分析報告應(yīng)提交給醫(yī)院管理層、相關(guān)科室負責(zé)人等，以便各部門及時了解門診醫(yī)療工作動態(tài)，采取針對性措施改進工作。八、門診電子病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標準1.制定門診電子病歷質(zhì)量控制標準，明確病歷書寫的格式、內(nèi)容、術(shù)語、邏輯性等方面的要求，確保電子病歷質(zhì)量符合醫(yī)療規(guī)范和管理要求。2.質(zhì)量控制標準應(yīng)定期進行修訂和完善，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和管理需求的變化。（二）質(zhì)量檢查1.成立門診電子病歷質(zhì)量控制小組，負責(zé)對門診電子病歷質(zhì)量進行定期檢查和不定期抽查。2.質(zhì)量檢查應(yīng)采用隨機抽樣的方式，抽取一定數(shù)量的門診電子病歷進行詳細檢查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性、診療合理性等方面。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細記錄，并及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，要求限期整改。（三）質(zhì)量考核1.將門診電子病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，制定相應(yīng)的考核指標和評分標準，對醫(yī)務(wù)人員的電子病歷書寫質(zhì)量進行量化考核。2.根據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員進行表彰和獎勵，對存在問題較多的醫(yī)務(wù)人員進行督促整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。九、門診電子病歷的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對象1.新入職的門診醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等，使其熟悉門診電子病歷系統(tǒng)的操作流程和使用規(guī)范。2.在職醫(yī)務(wù)人員，定期組織培訓(xùn)，使其及時掌握電子病歷系統(tǒng)的新功能、新要求，提高電子病歷書寫質(zhì)量。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.門診電子病歷系統(tǒng)的操作技能培訓(xùn)，包括系統(tǒng)登錄、患者信息錄入、病歷書寫、審核修改、查詢打印等功能的使用方法。2.電子病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，如病歷格式、內(nèi)容要求、醫(yī)學(xué)術(shù)語使用、診療邏輯等方面的規(guī)范和標準。3.信息安全與保密知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識和保密意識，防止電子病歷信息泄露。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體培訓(xùn)對象參加集中培訓(xùn)，由專業(yè)人員進行系統(tǒng)講解和演示。2.現(xiàn)場指導(dǎo)：在醫(yī)