護理核心制度

一、護理注冊、職業(yè)管理制度二、護理查對制度三、分級護理制度四、危重患者搶救工作制度五、護理交安全管理制度六、護理查房制度七、護理會診制度八、護理病例討論制度九、護理交接班制度十、護理文件書寫與管理制度十一、護理不良事件管理制度十二、手術安全核查制度十三、消毒滅菌隔離制度十四、護理新業(yè)務、新技術準入制度十五、護理質量管理制度一、護理注冊、職業(yè)管理制度

（一）嚴格按照《中華人民共和國護士管理辦法》執(zhí)行護士注冊、執(zhí)業(yè)管理。（二）凡在本院護理崗位工作者必須持有中專以上護理專業(yè)畢業(yè)證書。（三）必須通過護士執(zhí)業(yè)資格考試和護士執(zhí)業(yè)注冊、取得《護士執(zhí)業(yè)證書》的護士方能獨立承擔護理工作。（四）在崗護士的執(zhí)業(yè)注冊必須在有效期內。（五）護士執(zhí)業(yè)注冊必須在本地注冊。外來護士須及時辦理變更注冊，方可在本院獨立工作。（六）護理進修人員必須具有護士執(zhí)業(yè)資格，來醫(yī)院進修學習需持有效執(zhí)業(yè)資格證書，未變更執(zhí)業(yè)地點者不能獨立執(zhí)業(yè)。（七）護士執(zhí)業(yè)應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范的規(guī)定，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。（八）護士注冊管理：1.護士首次注冊每年一次按規(guī)定辦理：（1）具有中等職業(yè)學校、高等學校普通全日制3年以上的護理、助產專業(yè)學歷證書，在本院從事護理工作（2）參加國家衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格。（3）身體健康，符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。2.護士再注冊每5年一次按規(guī)定辦理：（1）從事護理工作的注冊護士。（2）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規(guī)定。（3）認真履行護士職責，年度考核及繼續(xù)教育學分合格。二、護理查對制度(一）醫(yī)囑查對制度（二）給藥查對制度（三）輸血查對制度(一)醫(yī)囑查對制度1、轉抄和處理醫(yī)囑后應記錄處理時間，及時查對并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。2、搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應復述一遍，取得醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿，經2人核對后再棄去。3、整理、轉抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經2人查對。4、醫(yī)囑必須每班查對，辦公護士負者每日醫(yī)囑查對，并與查對者雙簽名，護士長每周大查對1次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名，如有問題及時糾正。（二）給藥查對制度

1、給藥必須嚴格執(zhí)行“三查、七對、一注意”。三查：用藥前查、用藥中查、用藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用藥時間、用法。一注意：用藥過程中及用藥后注意觀察藥物療效及副作用，作好記錄。2、清點藥物時和使用藥品前要檢查藥品質量，有無變質，混濁、沉淀、絮狀物等，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經第二人認真核對后方可執(zhí)行。（二）給藥查對制度

4、對易過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可遵醫(yī)囑執(zhí)行，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。5、使用毒、麻、限、劇藥品時，用前需反復核對，使用后保留安瓿備查，剩余藥液經兩人銷毀，同時在毒、麻藥品管理記錄本上登記并簽全名。6、靜脈用藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。7、給藥、注射、處置時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行，并向患者解釋。（三）輸血查對制度1、醫(yī)護人員取血時與發(fā)血者共同做好“三查八對”。三查：查對輸血記錄單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查對血袋內血液有無溶血及凝塊。八對：對姓名、性別、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。2、輸血時由兩名醫(yī)護人員持患者病歷、交叉配血單、血袋共同核對患者姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成份、有無凝集反應及獻血者編碼、血型、儲血號、血液有效期。讓患者自述姓名和血型，經核對無誤后，開始輸注，并兩人簽名。3、輸血過程中注意輸血反應，輸血15分鐘內嚴密觀察輸血反應，輸血完畢，將血袋上的條形碼貼于發(fā)血記錄單上，隨病歷保存。4、輸血完畢24小時內，將血袋送回輸血科統(tǒng)一處理。三、分級護理制度（一)特級護理1、病情依據：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；各種復雜或者大手術后及重癥監(jiān)護患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者等。2、護理要求：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。（2）根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。（3）做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防。（4）評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施。（5）根據患者病情完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足皮膚、會陰、床單位）；協助非禁食患者進食、飲水；協助臥床患者翻身、扣背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能位及舒適臥位。（6）了解患者心理需要，有針對性展開心理指導及健康指導。（7）嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

三、分級護理制度（二）一級護理1、病情依據：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；各種手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2、護理要求：（1）每小時巡視，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情需要，定時測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。（4）提供專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預防。（5）評估患者安全，根據患者具體情況實施風險預警，并采取相應預防措施。（6）根據患者病情完成基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足皮膚、會陰、床單位）；協助患者進食；協助臥床患者翻身、扣背促進有效咳嗽、床上移動等。(7)了解患者心理需要，有針對性展開心理指導。（8）提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

三、分級護理制度（三）二級護理1、病情依據：病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者；年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。2、護理要求：（1）每2小時巡視，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情需要，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥；（4）根據患者病情需要，提供專科護理。（5）指導患者采取措施預防跌倒、摔傷。（6）協助生活部分自理的患者做好基礎護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足皮膚、會陰、床單位）；協助患者進食；協助臥床患者翻身、扣背促進有效咳嗽、床上移動等。（7）了解患者心理需要，有針對性展開心理指導。(8)提供護理相關的健康指導和功能鍛煉。

三、分級護理制度（四）三級護理1、病情依據：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。2、護理要求：（1）每3小時巡視，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情需要，測量生命體征。（3）根據醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。（4）提供護理相關的健康指導及功能鍛煉。四、危重患者搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，由有豐富工作經驗和較高技術水平的醫(yī)師和護士承擔。遇重大搶救應立即報醫(yī)務科、護理部，并上報院領導。根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。（二）搶救物品、儀器、設備定期檢查，保持完好狀態(tài)。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。（三）搶救車內的物品、用物統(tǒng)一規(guī)范放置，定期清點記錄。做到“四定”（定種類、定放置、定量保管、定期消毒），“三無”（無過期、無變質、無失效），“二及時”（及時檢查、及時補充），“一專”（專人管理）。（四）定期進行各種急救知識的培訓，包括理論知識和實際操作。四、危重患者搶救工作制度（五）參加搶救人員應一切以患者為中心，發(fā)揚協作精神，分工明確，緊密配合。（六）值班護士按照分級護理要求對危重癥患者或病情不穩(wěn)定患者進行病情觀察及巡視。（七）遇有搶救患者，充分利用現有人力。當班護士應沉著冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫(yī)生。（八）原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急情況下若執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應向醫(yī)生復述醫(yī)囑內容，取得確認后方可執(zhí)行，并保留空安瓿備查。（九）搶救過程中應準確記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物，因搶救患者未能及時書寫記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補寫，并加以注明。四、危重患者搶救工作制度（十）對患者進行搶救的同時，要注意做好患者及家屬的安撫工作。如患者家屬不在，應及時與家屬聯系或通知有關部門。（十一）做好搶救后儀器、物品、藥品的清理、補充、檢查、終末消毒處理等。五、護理安全管理制度（一）將護理安全管理納入三級質控中，作為質量管理重點進行監(jiān)管，確保患者治療和護理安全。（二）建立健全臨床護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、技術操作規(guī)程等并保證實施。（三）制定護理風險防范措施及緊急意外情況的應急預案和處理流程，培訓各級護理人員知曉并演練。實施監(jiān)督、檢查、評價和持續(xù)改進管理。（四）制定和完善護理人員職業(yè)安全防護措施，督促落實，定期總結。（五）組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。（六）認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。五、護理安全管理制度（七）嚴格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻醉藥品專人、專柜、上鎖保管。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”、“三無”、“二及時”、“一專”。（九）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護理的不安全因素，采取防范措施。（十）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和護理操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕不良事件。（十一）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者加強護理，防止意外發(fā)生。（十二）采用多種形式對患者和家屬開展安全知識宣教。六、護理查房制度（一）各級護理查房應充分體現以患者為中心的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（二）護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。1、管理查房的重點是與護理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章制度的執(zhí)行情況及護理單元的質量管理等。2、業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及新業(yè)務、新技術等。3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價。六、護理查房制度（三）護理查房時間：護理部組織全院每季度1次，科護士長組織片區(qū)每月1次、護士長組織病房每月1次。（四）護理查房的要求：1、查房前要做好充分的準備，查房病例具有代表性。2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。3、業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科室護理業(yè)務水平為主。（五）護理查房資料歸業(yè)務、教學管理檔案中，作為護理管理考核的內容之一。七、護理會診制度

（一）凡在護理業(yè)務、技術反面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析研究，提出解決措施。會診的形式有專科間會診、全院會診、院外會診等。（二）護理會診范圍1、疑難重癥患者護理或典型病例需要護理專家鑒定護理措施并加以總結的。2、組織重大的搶救。3、專科治療中發(fā)生非本專科的嚴重護理并發(fā)癥。4、特殊護理技術運用，如：長期留置針的靜脈通路的維護，氣道護理與呼吸機管理，透析技術的應用，各種導管的護理，各種傷口、造口的護理，難治壓瘡、燙傷的護理，糖尿病專科教育、護理并發(fā)癥處理，特殊院內感染防控等。5、專科新業(yè)務、新技術、新儀器設備的使用和管理。七、護理會診制度（三）護理會診要求1、凡在護理業(yè)務、技術方面的疑難病例或住院患者因護理問題需要其他科室協助處理的，應及時申請護理會診。2、受邀科室應在規(guī)定時間內會診，一般應于24小時內完成。3、責任護士提出會診要求，認真填寫會診通知單及會診記錄，經護士長簽字后報送護理部。4、會診通知單及時送交護理部，由護理部簽收登記并及時派專家會診。5、會診人員資格：為保證會診質量，應邀會診人員應為護理會診中心專家?guī)斐蓡T。6、申請科室在會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，會診后認真組織實施會診意見并記錄。會診專家填寫會診記錄。7、周末、節(jié)假日、夜班期間需要會診時，應有護士長或代理負責人向護理部總值班申請會診。七、護理會診制度（四）疑難病例會診經過科內、科間會診仍不能解決的問題，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織有關專家進行會診。（五）院外會診本院不能解決的疑難病例，需要院外會診時，由申請科室護士長提出會診申請，護理部負責與有關醫(yī)院聯系，安排會診。必要時可攜帶病例或陪同患者到院外會診，也可將病例寄送有關醫(yī)院，進行書面會診。八、護理病歷討論制度

(一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例應組織病例討論。（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行護理病例討論，可采用科內和相關科室聯合舉行的方式進行。（三）護理病例討論要求：討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好患者相關資料，通知相關人員參加，討論會由護理部或護士長主持、責任護士匯報患者存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結束后由支持人進行總結。（四）護理病例討論重點1、疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案。2、討論罕見、死亡病例：結合患者情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處。3、病例討論應做好記錄，討論資料應歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內容之一。九、護理交接班制度（一）護理人員應監(jiān)守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察患者，尤其是危重、術后、急診、新入患者的病情變化，若發(fā)現異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）白班交班報告由責任護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學術語運用規(guī)范。進修護士或實習護士書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。九、護理交接班制度（五）交接班的要求1、交班前值班護士應完成本班的各項工作，寫好病室報告，護理記錄和交班記錄，處理用后物品。為下一班做好物品準備，方便下一班工作。2、每班必須按時交接班。接班護士提前5-10分鐘到病房，了解分管患者的病情。3、在接班護士尚未接清楚之前，交班護士不得離開崗位。交班中發(fā)現患者病情、治療、護理及物品、藥品等不相符時，應立即詢問。交接班時發(fā)現問題，應由交班護士負責處理。九、護理交接班制度(六)交接班內容1、患者概況：當日住院患者總數，出院/轉科/轉院、入院/轉入、手術/分娩、病危、死亡人數。2、重點病情：新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀和體征；手術后患者回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；分娩患者的分娩方式；準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情況等；危重患者的生命體征、病情變化及與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚情況；死亡患者的搶救經過、死亡時間。3、特殊檢查和治療：已完成特殊檢查、治療的患者的病情；準備進行特殊檢查、治療的患者的姓名、檢查或治療名稱及準備情況。4、護理要點：針對患者的病情和需要，交清病情和治療過程中的觀察重點、護理并發(fā)癥防范措施落實情況以及實施治療、護理的效果。九、護理交接班制度5、物品清點：交接班者當面清點必查藥品和物品，若有錯誤及時核查。6、床旁交接班：查看新患者、危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管道、特殊治療及專科護理的執(zhí)行情況。7、醫(yī)囑執(zhí)行情況：各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，進行交接。8、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全。（七）晨交班結束時護士長應對交接班內容、工作情況進行綜合評價，護士長不定期就交接班內容進行提問。（八）醫(yī)護共同晨交班時間原則上不超過20分鐘。如需傳達會議精神或小講課，也應在30分鐘內完成。十、護理文件書寫與管理班制度（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省護理文件書寫規(guī)范》等規(guī)定執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)行資格的護士完成。（三）護理部、片區(qū)定期對護理文書書寫質量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續(xù)改進。（四）保持護理文書的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。（五）護理文件書寫必須客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（六）護理文書應妥善保存。各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單隨病歷放置，出院后送病案科管理；病房交班報告本由病房保存，期限2年；醫(yī)囑執(zhí)行單由病房保存，期限2年。（七）病房護士長負責護理文書的管理，護士長不在時，由辦公護士負責管理。各班人員均須嚴格執(zhí)行管理要求。十、護理文件書寫與管理班制度（八）運行病歷定點存放，各種護理文書按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。白天由辦公護士管理，中班、夜班由當班護士負責管理，防止丟失。（九）患者及家屬不得隨意翻閱護理文書，不得擅自將護理文書帶出病房。因醫(yī)療活動需要帶離病房時，應由工作人員負責送至相關部門。（十）患者轉科、出院、死亡時，由值班護士按規(guī)定整理病歷，辦公護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名，統(tǒng)一交病案科保管。（十一）患者及家屬要求復印病歷資料時，須經醫(yī)務處批準，按規(guī)定程序辦理。（十二）患者及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交給患者或家屬。

十一、護理不良事件管理制度（一）各科建立護理風險防范措施，完善重點護理質量管理，如預防導管脫落、跌傷、壓瘡等。護理不良事件實行網絡直報。（二）各科室完善護理不良事件記錄。對不良事件發(fā)生的原因、經過、后果、討論分析及整改措施等均須詳細登記，護士長應認真組織落實整改。（三）嚴格執(zhí)行護理不良事件報告程序，事件發(fā)生后，責任人應立即報告護士長；發(fā)生嚴重不良事件時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長及護理部，24小時內填寫護理不良事件報告單并上報，20日內將處理意見上報護理部，不得延誤或隱瞞。（四）對主動上報護理不良事件的科室和個人實行非懲罰制，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現時，按情節(jié)輕重給予處分并與科室、護士長年終績效考核掛鉤。十一、護理不良事件管理制度（五）發(fā)生嚴重護理不良事件后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。（六）發(fā)生嚴重護理不良事件的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定。（七）發(fā)生護理不良事件后，按其情節(jié)及性質、1周內組織全科或全院有關人員進行討論分析，提出整改措施。（八）護理部應定期組織護理質量管理委員會對上報的護理不良事件進行分析，確定事故性質、提出整改建議，反饋給科室督促改進。十二、手術安全核查制度（一）手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的腕帶以便核查。（四）手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。

十二、手術安全核查制度（五）實施手術安全核查的內容及流程。1、麻醉實施前：依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標志、麻醉安全檢查、皮膚完整性、術野皮膚準備、靜脈通道建立、過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。2、手術開始前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標志，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3、患者離開手術室前：核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥及輸血情況，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向。4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。十二、手術安全核查制度（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）術中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者由手術室負責保存1年。（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。（十）醫(yī)院相關職能部門應加強對本部門手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十三、消毒滅菌隔離管理制度（一）嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及《傳染病管理辦法》等法規(guī)，并達到以下要求：1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須“一人一用一滅菌”4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物處理條例》處理。十三、消毒滅菌隔離管理制度（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、ICU、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。2、各部門對消毒滅菌效果監(jiān)測有原始記錄。3、護理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施，標準預防、消毒隔離方法。十三、消毒滅菌隔離管理制度（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：1、制定有無菌技術操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行手衛(wèi)生洗手、接觸傳染病人按傳染病刷手法洗手。（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：1、建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與規(guī)范的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統(tǒng)一處理。十三、消毒滅菌隔離管理制度2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期檢測的原始資料與記錄。3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶；無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期；無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。4、對檢測不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（五）協助醫(yī)院感染管理科進行各項檢測，對檢測中發(fā)現的問題及時分析、整改、追蹤并記錄。（六）護理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲、著裝整齊；無菌操作時帶口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷的皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。十三、消毒滅菌隔離管理制度（七）病人安置原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病和可疑傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴格按先消毒后排放的原則進行處理。（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清潔，懸掛晾干，定期消毒。（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送，無化害處理。特殊感染性廢物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。十四、護理新業(yè)務、新技術準入制度（一）護理新業(yè)務、新技術：凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和使用的臨床護理新手段。（二）護理新業(yè)務、新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市