中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄指南概述01.營養(yǎng)篩查與評估02.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用03.腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用04.營養(yǎng)支持治療監(jiān)測與管理05.指南概述01202X指南修訂原則與流程由中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會牽頭，遵循國際指南編寫標準。采用GRADE分級系統(tǒng)，經(jīng)專家投票形成推薦意見。指南內(nèi)容與意義涵蓋營養(yǎng)篩查、評估、診斷、治療流程等多方面內(nèi)容。為臨床醫(yī)生提供重要參考，規(guī)范營養(yǎng)治療，使患者獲益。營養(yǎng)不良現(xiàn)狀及危害營養(yǎng)不良是導致不良臨床結(jié)局的主要因素，中國成人患者中普遍存在。患者年齡、基礎(chǔ)疾病和手術(shù)因素等均與營養(yǎng)不良相關(guān)。指南制定背景與目的營養(yǎng)篩查與評估02202X篩查對象住院患者均應(yīng)進行營養(yǎng)篩查，門診有攝入不足和體重下降等情況者也需篩查。篩查方法NRS2002適用于成人患者，MNA-SF、MUST等可用于住院、門診等成人群體。重癥患者可使用NRS2002和（或）NUTRIC評分。篩查工具特點NRS2002綜合考慮患者營養(yǎng)狀況、疾病嚴重程度等因素。MNA-SF簡單易行，適用于老年人群；MUST基于體重變化、BMI等指標。篩查對象與方法膳食調(diào)查通過24小時膳食回顧法、飲食記錄等了解患者飲食攝入情況。評估能量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素攝入量是否充足。體格測量包括身高、體重、BMI、上臂圍、三頭肌皮褶厚度等指標。用于評估患者營養(yǎng)儲備和身體組成，判斷是否存在消瘦或肥胖。實驗室檢查包含血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標。檢測炎癥指標如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，了解炎癥對營養(yǎng)狀況的影響。營養(yǎng)評估內(nèi)容GLIM標準適合于中國患者，可用于診斷營養(yǎng)不良和區(qū)分重度營養(yǎng)不良。包括人體測量、生化指標、飲食攝入量、身體功能等評估維度。診斷流程對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險的患者進行營養(yǎng)不良診斷。結(jié)合GLIM標準和臨床實際情況，綜合判斷營養(yǎng)不良程度。診斷意義明確診斷有助于制定針對性的營養(yǎng)治療方案。對改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。010302營養(yǎng)不良診斷腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用03202X適應(yīng)證禁忌證慎用情況嚴重應(yīng)激狀態(tài)、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎等情況不宜應(yīng)用EN。嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者，小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺患者等。存在營養(yǎng)風險和（或）營養(yǎng)不良，且胃腸道有功能且能安全使用的患者首選EN。如口腔、咽峽部或食管腫瘤術(shù)后者，燒傷、化學性損傷等造成的吞咽困難者等。EN適應(yīng)證與禁忌證啟動時機無法維持自主進食的重癥患者，應(yīng)在入住ICU的48小時內(nèi)開始進行EEN支持治療。但休克未得到有效控制、存在危及生命的低氧血癥等情況需延遲啟動。給予途徑鼻胃管適用于接受EN時間<4周的患者，術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管適用于腹部手術(shù)后需較長時間EN的患者。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）途徑適用于其他需要接受>4周的管飼EN的患者。途徑選擇依據(jù)根據(jù)患者的病情、胃腸功能、治療計劃及預(yù)期EN時間等因素綜合考慮。EN啟動時機與途徑重癥患者和大手術(shù)后的患者實施EEN，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注。病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長期EN的患者，建議使用間歇輸注法。輸注方式配方選擇標準型整蛋白配方適用于大部分患者，高蛋白配方有益于部分重癥患者預(yù)后。含免疫營養(yǎng)的EN配方適合接受大手術(shù)的營養(yǎng)不良患者，含膳食纖維的EN配方適用于一般患者。若出現(xiàn)不耐受，建議暫停或降低輸注速度至原先耐受的水平后，再逐漸增加輸注速度。方式調(diào)整EN配方選擇與輸注方式腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用04202X010203適應(yīng)證PN適用于無法通過口服和（或）腸內(nèi)途徑滿足其營養(yǎng)需求的患者。如腸功能衰竭、短腸綜合征、腸缺血、高流量瘺及腹腔間隔室綜合征等患者。慎用情況對于營養(yǎng)風險較低且胃腸功能基本正常的患者，應(yīng)盡量避免使用PN。禁忌證一般無絕對禁忌證，但需謹慎應(yīng)用于合并嚴重肝、腎功能障礙和休克的重癥患者。PN適應(yīng)證與禁忌證對于營養(yǎng)風險較高的患者，若48~72小時內(nèi)EN無法滿足機體需要的能量及蛋白質(zhì)的60%，建議給予SPN。對于胃腸功能嚴重障礙且不能使用EN的重度營養(yǎng)不良患者，建議盡早啟動PN。啟動時機包括葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、礦物質(zhì)和電解質(zhì)等。脂肪供能一般為非蛋白熱卡的30%~50%，可根據(jù)患者具體情況調(diào)整。處方組成外科和重癥患者腸道無法進行喂養(yǎng)時，PN添加Gln雙肽可維護腸黏膜屏障功能和免疫功能。處方優(yōu)化030201PN啟動時機與處方應(yīng)根據(jù)混合后的PN液滲透壓摩爾濃度選擇外周靜脈或中心靜脈輸注。中心靜脈導管尖端應(yīng)放置在右心房與上腔靜脈交界處的水平。輸注途徑PN相關(guān)感染性并發(fā)癥多由于靜脈導管、腸源性和配置過程污染，需規(guī)范選擇導管途徑和標準化維護。預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防導管相關(guān)感染無益。并發(fā)癥預(yù)防對于已發(fā)生的感染性并發(fā)癥，需及時進行針對性治療。對于PNALD，盡早啟動腸內(nèi)喂養(yǎng)、優(yōu)化PN處方、控制感染及合理使用保肝藥物是防治的重要方法。并發(fā)癥處理PN輸注途徑與并發(fā)癥管理營養(yǎng)支持治療監(jiān)測與管理05202XEN治療期間，應(yīng)每天監(jiān)測患者對EN的耐受性，包括主訴、體格檢查和胃腸功能評估等。對于PN治療患者，需密切監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能等指標。監(jiān)測指標根據(jù)患者病情和治療方案，定期進行監(jiān)測，一般為每日或隔日一次。監(jiān)測頻率評估患者是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。耐受性評估治療耐受性監(jiān)測管理策略一旦發(fā)生并發(fā)癥，如誤吸、感染、肝功能異常等，需立即采取相應(yīng)措施進行處理。對于長期PN治療患者，需定期進行營養(yǎng)評估和肝功能監(jiān)測，預(yù)防PNALD的發(fā)生。預(yù)防措施對于高誤吸風險的EN治療患者，建議使用EN輸注泵連續(xù)輸注，并調(diào)控適宜的輸注速度。PN治療中，嚴格遵守無菌操作原則，合理選擇導管，預(yù)防感染發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防與管理團隊構(gòu)成營養(yǎng)支持治療團隊應(yīng)包括臨床醫(yī)師、營養(yǎng)（醫(yī)）師、康復醫(yī)師、臨床藥師及專科