出凝血監測血液科閆麗娜出血性疾病ICU血栓

止血、凝血

抗凝、纖溶

出血

止凝血

抗凝血

止凝血與抗凝血的平衡出血性疾病ICU正常止血機制血管機制血小板機制凝血機制抗凝與纖維蛋白溶解機制出血性疾病ICU神經反射體液因素5HTTXA2纖維蛋白形成t-PAXII？血管在止血中的作用血管損傷（抗血栓形成特性

）血管收縮血管內皮下成分暴露合成表達TF血流減慢血小板黏附聚集釋放凝血酶形成

血栓形成神經反射體液因素5HTTXA2纖維蛋白形成vWFXII出血性疾病ICU血小板機制血管損傷暴露內皮組織vWFGPIb血小板黏附凝血酶、膠原花生四烯酸代謝TXA2血小板聚集纖維蛋白原+GPIIb/IIIa白色血栓血管收縮血小板釋放ADPPF3凝血過程①GPⅠb作為受體，通過vWF的橋梁作用，使血小板黏附于受損內皮下的膠原纖維，形成血小板血栓，機械性修復受損血管;②GPⅡb、IIIa通過纖維蛋白原互相連接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或釋放一系列活性物質。出血性疾病ICU血管損傷血液外流

或血液自發性滲出血小板活化血管應激反應出血黏附、聚集

釋放反應凝血反應內皮細胞損傷效應血管收縮TXA2PF35－HT外源性凝血系統激活內源性凝血系統激活止血纖維蛋白形成TFvWFET神經相體液相血小板相TXA2：血栓素A2；ET：內皮素；PF3:血小板第三因子；TF:組織因子；出血性疾病ICU凝血因素上述血管內皮損傷，啟動內外源性凝血途徑在PF3等參與下，經一系列酶解反應形成纖維蛋白血栓。血栓填塞于血管損傷部位，使出血得以停止。同時凝血過程中形成的凝血酶等還具有多種促血液凝固及止血的作用。出血性疾病ICU凝血機制凝血：是無活性的凝血因子被有序地逐級放大激活，轉變為有蛋白降解活性的凝血因子的系列性酶反應過程。凝血的最終產物是血漿中的纖維蛋白原轉變為纖維蛋白參與凝血過程14個凝血因子——I~VVII~XIIIPKHMWKVI是活化的V因子出血性疾病ICU凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅶ穩定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數由肝臟產生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態出血性疾病ICU凝血過程3個階段：凝血活酶生成：外源途徑和內源途徑凝血酶生成纖維蛋白生成現代凝血學說認為凝血過程分為啟動階段：外源性凝血途徑，生成少量凝血酶放大階段：凝血酶正反饋作用。出血性疾病ICU內源性途徑血管損傷暴露膠原XIIXIIaXIXIaIXIXaCa2+XXaCa2+PF3VIII:C外源性途徑組織細胞表達TFVIIaTFVIITFCa2+凝血酶原凝血酶VPF3Ca2+纖維蛋白原纖維蛋白單體肽A、BXIIIXIIIa穩定交聯纖維蛋白它們的主要區別在于啟動方式及參與的凝血因子不同。在生理性凝血過程中，外源性凝血途徑與內源性凝血途徑具有同等重要性，但在病理性凝血過程中，更加強調外源性凝血途徑的作用和地位。并認為凝血共同途徑前移，兩條凝血途徑并不是完全獨立而是相互密切聯系的。出血性疾病ICU

凝血酶作用1反饋性加速凝血酶原想凝血酶的轉變2誘導血小板的不可逆聚集，加速其活化3激活因子XII4激活因子XIII，加速穩定性纖維蛋白的形成5激活纖溶酶原，增強纖溶活性出血性疾病ICU抗凝與纖維蛋白溶解機制抗凝系統

1抗凝血酶III（AT-III）——血漿中最重要的抗凝物質之一，占血漿生理性抗凝活性的75％肝臟、血管內皮細胞產生主要滅活FXa和凝血酶，對IIa、IXa、XIa、XIIa有滅活作用

其抗凝活性與肝素密切相關

出血性疾病ICU2、蛋白C系統：組成：蛋白C、蛋白S、血栓調節蛋白（TM）

PC、PS為維生素K依賴性因子，在肝內合成。TM則主要存在于血管內皮細胞表面，是內皮細胞表面的凝血酶受體。凝血酶與TM以1:1形成復合物，裂解PC，形成活化的PC(APC)，APC以PS為輔助因子，通過滅活FV及FⅧ而發揮抗凝作用。

3、組織因子途徑抑制物（TFPI）——對熱穩定的糖蛋白內皮細胞產生

TFPI的抗凝機制為：①直接對抗FXa；②在Ca↑(2+)存在的條件下，有抗TF/FⅦa復合物的作用。出血性疾病ICU4肝素——為硫酸粘多糖類物質，

肺和腸黏膜肥大細胞合成抗FXa及凝血酶，肝素與AT-III結合AT-III構型改變，活性中心暴露，變構的AT與因子Xa或凝血酶以1:1結合成復合物，致上述兩種絲氨酸蛋白酶滅活。近年研究發現，低分子肝素的抗FXa作用明顯強于肝素鈉。此外，肝素還有促進內皮細胞釋放t-PA、增強纖溶活性等作用。

出血性疾病ICU纖維蛋白溶解系統清除凝血塊修復血管使血流保持暢通纖溶酶原（PLG）--脾、EO、腎、內皮組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）--內皮尿激酶型纖溶酶原激活劑（u-PA）纖溶酶相關抑制物：

2纖溶酶抑制劑

1抗胰蛋白酶

2巨球蛋白內源性途徑前激肽釋放酶激肽釋放酶XIIa纖溶酶原纖溶酶絲氨酸蛋白酶外源性途徑血管內皮和組織t-PA、u-PA纖維蛋白（原）纖維蛋白(原)降解產物多肽A、B、C、D

碎片（FDP）D2聚體出血性疾病ICU纖維蛋白原(FDP)X.Y.D.EA極性片段Bβ15-42、1-42A.B.C.H.(原纖)纖維酶FPA（Aα1-16）FPB（Bβ1-14）（繼纖）纖維酶αP極性片段多聚體(fdp)X`.Y`.D.E`D-二聚體DD/eDY/YDYY/DXDγ-二聚體交聯纖維蛋白凝血酶FXIIIa出血性疾病ICU（一）血管壁檢測出血性疾病ICU出血時間（BleedingTime，BT)毛細血管壁被標準器械刺破出血（Ⅻ因子被激活）到自然止血（纖維蛋白形成）所需要的時間。Ivy法：２～６minDuke法：１～３minIvy法>6',Duke法>3'為BT延長．臨床意義血管壁病變，血小板質量異常、凝血因子缺乏、抗凝治療后血友病患者BT正常出血性疾病ICU又稱束臂試驗或毛細血管抵抗力試驗，用肢體加壓的方法使靜脈充血并使毛細血管受到一定的內在壓力，直徑5cm圓圈范圍內新出現出血點的數量及其大小來估計毛細血管的脆性。正常值：男性0～5個，女性0～10個。毛細血管脆性試驗（CFT）出血性疾病ICU【參考值】陰性：

5cm直徑圓圈中的出血點數：男性少于5個；女性及兒童少于10個(12-13.5)kPa/(90-100)mmHg)8min【操作】

出血性疾病ICU臨床意義血管壁病變

過敏性紫癜、敗血癥、維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等。血小板病變

數量減少-ITP、TTP、AA、AL、脾亢等。功能不良-血小板無力癥。特異性較差出血性疾病ICU（二）血小板檢測血小板計數血塊收縮試驗血小板功能血小板粘附試驗血小板聚集試驗血小板相關免疫球蛋白出血性疾病ICU正常值（100～300)×109／L。減少：PLT持續<100×109/L1.生成減少AA、AL、放射損傷、骨髓纖維化、巨幼細胞貧血等。

2.破壞加速/消耗增多ITP、TTP、DIC、SLE、放/化療后、病毒感染（肝炎、風疹、HIV、流感）。

3.分布異常各種原因引起的脾腫大、輸入大量庫存血/血漿（血液稀釋）。

血小板計數（bloodplateletcount，BPC）出血性疾病ICU血小板增多持續>400×109/L；1.反應性增多急、慢性炎癥，急性溶血，IDA；2.繼發性增多脾切除術后；3.原發性增多原發性出血性血小板增多癥、慢粒、真紅等。出血性疾病ICU血塊收縮試驗（CRT）正常范圍：a)血漿法：大于40％；

b)定量法：48％～64％；c)定性法：30～60min開始收縮，24h完全收縮。檢查介紹：血液凝固后，血凝塊發生收縮，這主要與血小板的數量、功能有關。出血性疾病ICU完全收縮部分收縮收縮不良不收縮【結果判斷】定性試驗出血性疾病ICU臨床意義：結果降低：小于40％，表明血塊收縮不佳或完全不收縮，可見于血小板無力癥、血小板減少癥、血小板增多癥、紅細胞增多癥、嚴重凝血因子缺乏、低（無）纖維蛋白血癥、纖維蛋白原增多癥、異常球蛋白血癥等。

特別說明：DIC及纖維蛋白溶解而致纖維蛋白原嚴重減少時亦可不形成血塊。出血性疾病ICU血小板功能測定血小板粘附試驗

（plateletadhensiontest,PAdT）原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到損傷的血管壁表面或異物表面，當一定量的血液與一定量的異物接觸后，即有一定量的血小板黏附于異物表面，分別檢測黏附前、后的血小板數，黏附后血小板減少的量除以黏附前血小板的量即為黏附率。目前尚無統一的正常考值。血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成傾向；減低提示有出血傾向，見于巨大血小板綜合癥、血小板無力癥、vWD等。

出血性疾病ICU根據血小板聚集曲線的變化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集試驗血小板聚集PRP血漿血漿濁度減低透光度增加血小板聚集試驗

（plateletaggregationtest,PAgT)【方法】儀器法，常用比濁法血小板誘導劑如ADP、腎上腺素、膠原、瑞斯托霉素出血性疾病ICU臨床意義低下見于血小板無力癥、巨大血小板綜合癥、尿毒癥、肝硬化、抗血小板治療期間。增強見于血栓性疾病或血栓前狀態、如心肌梗塞、糖尿病、妊高癥、粘性血小板綜合癥、口服避孕藥等。出血性疾病ICU血漿β-血小板球蛋白和血小板第4因子測定

臨床意義：血漿β-TG和PF4增高表示血小板被激活及其釋放反應亢進。見于血液高凝狀態和（或）血栓疾病，如急性心肌梗死、腦血管病變、尿毒癥、妊娠高血壓綜合征、腎病綜合征、糖尿病伴血管病變、DIC、DVT。因此β-TG和PF4測定對缺血性心、腦血管病變的早期診斷，對鑒別糖尿病有無血管病變，對觀察尿毒癥的預后等都有重要的價值。出血性疾病ICU血小板α顆粒膜蛋白-140測定臨床意義：GMP-140含量增高見于血栓性疾病，如急性心肌梗死，腦血栓形成；自身免疫性疾病，如SLE,ITP等；代謝性疾病，如糖尿病并發血管病等。血小板第3因子有效性測定參考值：Ⅰ組較Ⅱ組延長低于5s.臨床意義：Ⅰ組的復鈣時間比Ⅱ組延長超過5s以上，表示血小板第3因子形成有缺陷，見于血小板無力癥，先天血小板病，骨髓增生異常綜合征，肝硬化，尿毒癥，SLE，DIC,服用抗血小板藥物，急性白血病等。出血性疾病ICU血漿血栓烷B2測定臨床意義：1.TXB2增高見于動脈粥樣硬化，血栓性疾病，糖尿病，腫瘤，妊娠誕辰綜合征，大手術后等。2.TXB2減低見于先天性花生四稀酸代謝障礙性疾病，服用阿司匹林，苯磺唑酮，咪唑等藥物。出血性疾病ICU（三）凝血因子測定出血性疾病ICU【原理】血液離體后凝固所需時間。反映內源性凝血途徑有無障礙。【參考值】5-10分鐘’（試管法）【評價】該法敏感性及特異性均較差，目前已被APTT代替【臨床意義】延長見APTT檢查縮短見高凝狀態

全血凝固時間（clottingtime,CT）出血性疾病ICU激活全血凝固時間ACT

原理：血液中加入惰性硅藻土，可增加血漿接觸活性，加速血液凝結過程，從血液注入含硅藻土的試管開始至有血凝塊出現即為ACT。正常值為90～130s。測定ACT了解內源性凝血通路，常用于體外循環監測肝素抗凝效能指標，并用于計算魚精蛋白用量的指標。變動范圍大而且受許多因素如血小板計數和功能、纖維蛋白原水平，溫度、抑肽酶及魚精蛋白過量影響出血性疾病ICU特別適用于監測介入術中、體外循環和血液透析時肝素的用量。經皮冠脈介入術（PCI）中由于需要達到的抗凝水平超過APTT測定范圍，在導管室一般測定ACT來監測PCI術中肝素的劑量，出血性疾病ICU活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）實驗原理：在37℃下，以白陶土為激活劑，激活凝血因子XII,用腦磷脂代替血小板第3因子，在鈣離子的參與下，觀察乏血小板血漿凝固所需要的時間，即APTT試驗。方法采血1.8mL,加入有抗凝劑試管3000rpm,20min,分離血漿0.1mL+0.1mLAPTT試劑，37℃3min,加入0.1mLCacl2當激活劑為白陶土時，稱KPTT出血性疾病ICU[參考值]

32-42秒（或與正常對照相差5秒以內）

>正常對照10s以上者延長

<正常對照5s以上者縮短APTT是一個較為敏感的檢測內源凝血因子缺乏的簡便試驗，已替代普通試管法CT測定。出血性疾病ICU【臨床意義】

APTT延長APTT縮短血栓性疾病、血栓前狀態先天性凝血因子缺陷1、內凝途徑：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，如血友病2、共同途徑：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝實質損傷2、維K不足時：阻塞性黃疸3、纖溶亢進：DIC纖溶亢進期4、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝素等出血性疾病ICU肝素治療的監護

自1972年Basu等進行血栓預防的研究，明確了肝素治療時APTT范圍（APTT達到正常對照值的1.5~2.5倍）以來，這一標準在科研和臨床實踐中被證明是有效的，并被廣泛沿用至今。APTT對血漿肝素的濃度很為敏感，故是目前廣泛應用的實驗室監護指標。此時，要注意APTT測定結果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.5～2.5倍為宜。出血性疾病ICU凝血酶原時間（prothrombintime，PT）實驗原理：在37℃下，在受試血漿中加入含鈣組織凝血活酶，使凝血酶原轉變為凝血酶，進而使先問蛋白原轉變為纖維蛋白，觀察血漿凝固所需要的時間，即PT試驗。方法采血1.8mL,加入有抗凝劑試管3000rpm,20min,分離血漿0.1mL+37℃30s,加入0.2mLPT試劑出血性疾病ICU是外源性凝血系統的篩選實驗①PT秒數：直接測定的時間【參考值】（12±1）s（超過對照3s以上為異常）②PT比值（PTR)：待測血漿PT/對照PT【參考值】PTR：1.0±0.05③國際正常化比值（INR）：INR＝PTRISI

（ISI=國際敏感指數）【參考值】INR：1.0±0.1PTR和INR是監測口服抗凝劑的首選指標出血性疾病ICU內源性凝血途徑

外源凝血途徑

ⅫTF↓↓Ⅺ+Ca2+Ⅶ+TF↓Ⅸa+Ⅷa+Ca2++PF3Ca2+

↓

共Ⅹ

同Ⅹa+Ⅴa+Ca2++PF3

途Ⅱ

徑ⅠPT出血性疾病ICU【臨床意義】

PT縮短血栓前狀態、高凝狀態（DIC早期）

PT延長先天性凝血因子缺陷1、外凝途徑：因子Ⅶ2、共同途徑：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝實質損傷2、維K不足時：阻塞性黃疸3、纖溶亢進、DIC低凝期4、抗凝物質、抗凝劑：華法令、肝素等監測口服抗凝劑的首選試驗：正常的1.5-2倍出血性疾病ICU簡易凝血活酶生成試驗Simplethrom-boplastingenerationtestSTGT靜脈血1ml,以枸櫞酸鈉抗凝。該試驗以受檢者稀釋全血作為全部凝血因子的來源；以自身紅細胞的溶解產物替代PF3，因而它也是內源性凝血途徑的過篩試驗。大于15s為凝血活酶生成不佳。本試驗不能作為血友病的診斷試驗。【正常參考值】11～14秒【異常結果分析】為內源性凝血過程中第一階段的凝血因子有無缺陷STGT延長：可見于甲，乙、丙型血友病，血管性血友病，血中有抗凝物質增加或服用雙香豆素類抗凝藥物。出血性疾病ICU正常值2.0～4.0g／L

減低：見于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發性纖溶癥、無FIB血癥、溶栓治療、重癥肝炎、肝硬化等。增高：見于糖尿病、急性心肌梗死、風濕病、急性腎炎、多發性骨髓瘤、大手術后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等。

血漿纖維蛋白原定量（fibrinogen，FIB）出血性疾病ICU纖溶活性檢測幾乎在凝血開始的同時，纖維蛋白溶解系統也被激活。出血性疾病ICU纖維蛋白(原)降解機制可溶性纖維蛋白穩定性纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPB

FbDPFgDPFDPγ-γ二聚體復習出血性疾病ICU血漿凝血酶時間（ThrombinTimeTT）原理：血漿+凝血酶→纖維蛋白形成16－18s－超過正常對照3s為延長血漿標準凝血酶延長：纖維蛋白原質與量異常FDP增多，如纖溶亢進循環抗凝物質增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質異常球蛋白增多，如MMDIC

出血性疾病ICU血漿魚精蛋白副凝試驗

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗）原理與方法陽性--FDP、FM增多－DIC/繼發性纖溶亢進溶栓治療后大出血（創傷、手術、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產等原發性纖溶、DIC晚期－－陰性出血性疾病ICU優球蛋白溶解時間

ELT

優球蛋白溶解時間反映纖溶酶原激活物的活性強度，檢測纖維蛋白溶解系統活性，正常值90-120min縮短（小于70min）見于各種原因引起的纖溶系統功能亢進、DIC。纖溶亢進癥，肺、胰、脾、前列腺等器官損傷或手術時，應激反應，麻醉，休克，精神創傷，放射損傷，變態反應，輸血輸液反應，大量輸血，注射腎上腺素、煙酸等后，胎盤早期剝離，羊水栓塞，流產，惡性腫瘤晚期，白血病或肝硬變等。延長：見于纖溶活性減弱，如血栓性疾病、應用抗纖溶藥過量ELT可用于檢測有無隱性纖溶活度增高，常用于先心病及肝硬變手術前準備及溶血栓治療時的監測。出血性疾病ICU血漿纖維蛋白（原）降解產物

（Fibrin(ogen)DegradationProducts,FDP）正常值1-6mg/lFDP≥20mg/l有診斷意義臨床意義：繼發性纖溶增強，如DIC、嚴重感染、惡性腫瘤、大手術后、深靜脈血栓、肺梗塞、溶栓治療期原發性纖溶時FDP亦顯著增高原理：膠乳比濁法出血性疾病ICUFbgFMFbnⅡaDD

test:XⅢaPLn

原發性纖溶FDP(D單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚體)繼發性纖溶

PLnA,B,C,X,Y,D,ED-二聚體測定（D-dimer）－－交聯纖維蛋白降解的特異產物參考范圍：20－400μg／L

＞500μg／L

有臨床意義出血性疾病ICU臨床意義深靜脈血栓、肺梗塞、繼發纖溶亢進(DIC)--D-D顯著增高凡有血塊形成的出血－－增高D-D正常--排除深靜脈血栓形成DIC--常>2000μg/L以上，敏感性可達100%溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降原發性纖溶亢進－－D-D不增加出血性疾病ICU抗凝血功能檢查出血性疾病ICU血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ:A)臨床意義增高:血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝藥物治療中。減低:先天性和獲得性AT-Ⅲ缺乏癥血栓性疾病、DIC和肝臟疾病等血漿蛋白C活性測定臨床意義減低：先天性或獲得性PC缺乏癥DIC、肝病、手術后、口服抗凝劑、急性呼吸窘迫綜合征出血性疾病ICU檢測項目的選擇和應用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態抗栓治療的監測：肝素：APTT

口服抗凝劑：PT

溶栓治療：DD等出血性疾病ICU檢查項目的選擇及應用BT－PC－過敏性紫癜，單純性紫癜，其它血管性紫癜等BT↑PC↓原發性或繼發性血小板減少性紫癜BT↑PC↑原發性或繼發性血小板增多癥BT↑PC－血小板無力癥，血管性血友病，低（無）纖維蛋白原血癥為血管和血小板缺陷所致的疾病一期止血缺陷(血管損傷小)內皮細胞損傷組織損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原

纖維蛋白＋Ⅷ＋FP3TF＋Ⅶa←ⅦⅩⅩa＋ⅤⅩⅢ

ⅩⅢa出血性疾病ICU肝素檢查項目的選擇及應用APTT－PT－正常人，遺傳性和獲得性因

子ⅩⅢ缺乏癥，如嚴重肝病，

肝癌，惡性血液病，自免溶貧APTT↑PT－內源性凝血異常：血友病Ⅷ，Ⅸ，因子Ⅺ缺乏癥，血中有凝血因子抗體，DIC，肝病，口服抗凝藥APTT－PT↑外源性凝血異常：如遺傳性Ⅶ缺乏癥APTT↑PT↑共同凝血途徑異常：如遺傳性和獲得性因子Ⅹ，Ⅴ，凝血酶原，纖維蛋白原缺乏及使用肝素內源：ⅧⅨⅪ

外源：Ⅶ

共同：ⅩⅤⅡⅠⅩⅢ二期止血缺陷(血管損傷較大)內皮細胞損傷組織損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原