導管相關性血流感染防治策略浙江省嘉興市第二醫院ICU蔡繼明導管內容概要CRBSI相關概念流行病學/危險因素CRBSI預防策略〔Bundle〕CRBSI治療CRBSI相關概念(一)導管病原菌定植(二)導管相關感染1．出口部位感染2．隧道感染3．皮下囊感染4.導管相關血行感染(CRBSI)中華醫學會重癥醫學分會；血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)；中華內科雜志，2021〔47〕8：691導管病原菌定植導管頭部、皮下局部或導管接頭處定量或半定量培養，確認有微生物生長(>15cFU)沒有臨床感染病癥導管相關感染概念1．出口部位感染：指出口部位2cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和病癥，伴或不伴有血行感染。2．隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和(或)>2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。3．皮下囊感染：指血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有外表皮膚組織觸痛、紅斑和(或)硬結；自發的破裂或引流，或外表皮膚壞死。可伴或不伴有血行感染。4.導管相關性血行感染(CRBSI)CRBSI定義留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈取血培養至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源CRBSI的臨床表現不典型，診斷需重視臨床表現并結合實驗室檢查中華醫學會重癥醫學分會；血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)；中華內科雜志，2021〔47〕8：691CRBSI定義帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌IssamRaad,etal;

Intravascularcatheter-relatedinfections:advancesindiagnosis,prevention,andmanagement;LancetInfectDis2007;7:645–57DiagnosisCRBSI診斷中心靜脈導管臨床感染征象及實驗室炎癥指標微生物學三要點CRBSI病因學1)皮膚病原沿著導管進路或導管外表入侵，在導管尖端定植，這是短期導管最常見感染途徑〔≈60%〕2)導管或導管接口直接被手或物品污染3)少見的，其他部位感染通過血源定植導管4)更少的，輸液污染導致CRBSINaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193流行病學歐洲院內感染>60%導管相關(主要CVCs)USACRBSIICU近80000例每年，估計死亡率3–25%USACRBSI院內總發病約250000例每年，估計死亡率12–25%

2000年之前資料LeonidiaLeonidou,Catheter-relatedbloodstreaminfections:cathetermanagementaccordingtoPathogen;InternationalJofAntimicrobialAgents36S(2021)S26–S322021Edwardsetal.,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report:Datasummaryfor2006through2021,issuedDecember2021;AmJInfectControl2021;37:783-805.)盛京醫院ICU

2007CRBSI定義：靜脈置管患者，菌血癥/真菌血癥至少一份外周血培養陽性，有臨床感染征象，沒有導管外其他明顯感染源發生率：11/1000導管日，陰性桿菌最常見高危因素：多部位置管、置管前使用抗生素、導管留置時間SonglinPengMDYanLu；Clinicalepidemiologyofcentralvenouscatheter–relatedbloodstreaminfectionsinanintensivecareunitinChina；JournalofCriticalCare(2021)28,277–283美國院內BSI病原學對美國49所醫院從1995年至2002年的24179例院內血流感染病原體進行流行病學分析SCOPE：TheSurveillanceandControlofPathogensofEpidemiologicImportance院內血流感染病原體檢出率(%)凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌腸球菌念珠菌屬WisplinghoffHetal.ClinInfectDis.

2004Aug1;39(3):309-17.ZiedHajjej*,Incidence,riskfactorsandmicrobiologyofcentralvascularcatheterrelatedbloodstreaminfectioninanICU；JInfectChemother20(2021)163e168本院CRBSIs3年病原學回憶33%9%17%21%19.6%20%4%總92株蔡繼明等，導管相關性血行感染病原學回憶分析中華醫院感染學雜志，2021,19(11):1364熱帶念珠菌33%白色念珠菌33%近平滑念珠菌

22%葡萄牙念珠菌6%季也蒙念珠菌6%CRBSIs念珠菌屬分布情況總18株,占19.6%。蔡繼明等，導管相關性血行感染病原學回憶分析中華醫院感染學雜志，2021,19(11):1364ICIChina-SCAN2021ICI發生率0.32%(306/96060ICU病例)，其中95%血培養陽性，83%有深靜脈導管；ICI死亡率36.6%C.albicans(41.8%)；Candidaparapsilosis(23.8%);Candidatropicalis(17.6%);C.glabrata(12.3%)未別離到Caspofungin耐藥菌株China-SCANTeam；InvasivecandidiasisinintensivecareunitsinChina:amulticentreprospectiveobservationalstudy；JAntimicrobChemother2021;68:1660–1668CRBSI危險因素CRBSI預防感染預防要點：1.置管時2.置管后管理要求ICU降低CRBSI研究Intervention：洗手CVC穿刺全屏障措施氯已定消毒皮膚有可能，防止股靜脈穿刺拔除沒必要的導管PeterPronovost,M.D.,etal；AnInterventiontoDecreaseCatheter-RelatedBloodstreamInfectionsintheICU；NEnglJMed2006;355:2725-32.JohnsHopkinsUniversity108ICUs/375,757導管日F.Hammarskj?ldetal./Sustainedlowincidenceofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsoversixyearsinaSwedishhospitalwithanactivecentralvenouscatheterteam；AmericanJInfectionControl42(2021)1222021年美國CDC血管內導管相關感染預防指南GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfectionsThisisaU.S.Governmentwork.Therearenorestrictionstoitsuse.(AmJInfectControl2021;39:S1-34.)CDCBundle2021SelectionofcathetersandsitesSkinpreparationHandhygieneandaseptictechniqueMaximalsterilebarrierprecautionsCathetersitedressingregimensPerformanceimprovementEducation,trainingandstaffingNaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193置管部位選擇Optimalcathetersite中國CRBSI防控指南2021美國CDC指南2021選擇置管部位前，須權衡降低感染并發癥和增加機械損傷并發癥〔如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位〕的風險對于成人，防止選擇股靜脈作為穿刺點NaomiP.O’Grady,etal；GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193美國ASA指南2021成人推薦上半身部位置管以使感染及血栓并發癥最小化絕大多數專家認為首選鎖骨下靜脈以使感染風險最小化PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116?No3避開易污染部位置管部位應該選擇沒有污染或潛在污染的部位(e.g.,burnedorinfectedskin,inguinalarea,adjacenttotracheostomyoropensurgicalwound).PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116?No3緊急導管置管，假設未進行嚴格的無菌操作，導管留置不宜超過48h中華醫學會重癥醫學分會；血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)；中華內科雜志，2021〔47〕8：691緊急置管導管更換

Catheterreplacementoveraguidewire：要求相似于置管的嚴格無菌屏障措施

更換后萬古霉素1gIV(author’spersonalopinion) MichielG.H.Betjes；Preventionofcatheter-relatedbloodstreaminfectioninpatientsonhemodialysis；Rev.Nephrol.7,257–265(2021);盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療的需要中華醫學會重癥醫學分會；血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)；中華內科雜志，2021〔47〕8：691導管選擇抗感染導管rifampicin-(minocyclineormiconazole)和chlorhexidine-silversulfadiazine降低CRBSI風險適用于CRBSI風險增加的血管穿刺(如氣切患者IJV穿刺或股靜脈穿刺)、免疫抑制病人或皮膚完整性受損病人L.Lorente；Preventionofcatheter-relatedinfection:whichcatheter,whichaccessandwhichinsertiontechniqueshouldbechosen?Réanimation(2021)22:S409-S416穿刺部位消毒成人、嬰兒、兒童都應該用氯已定溶液做皮膚準備如果有chlorhexidine禁忌癥,可以使用碘劑或酒精PracticeGuidelinesforCentralVenousAccessAReportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForce；Anesthesiology,2021，V116?No3血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2％洗必泰或1％一2％碘酊中華醫學會重癥醫學分會；血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)；中華內科雜志，2021〔47〕8：691消毒液濃度GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；clinicalinfectiousdiseases2021:52(9):e162-e193用含氯己定〔洗必泰〕濃度超過0.5%的酒精溶液進行皮膚消毒皮膚消毒待干后，再進行置管操作。AsepticPreparation手衛生handwashingAsepticPreparation最大屏障措施(e.g.,sterilegowns,sterilegloves,caps,maskscoveringbothmouthandnose,andfull-bodypatientdrapes)maximalbarrierprecautionssimulationtrainingfull-bodypatientdrapesSutterRosevilleMedicalCenter(SRMC)2006-074000PiccANewBundleforPreventingCRBSIs2021置管后敷貼保護透明生物防護敷貼保護CVC穿刺部位防止感染除非有禁忌癥，成人、嬰兒、兒童都可以在穿刺部位使用含氯已定敷貼置管后維護高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生標準敷料更換應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，穿刺局部氯已定消毒更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換GuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-relatedInfections；CID2021:52(9):e162-e193導管接口維護每次輸液或抽血操作前，都應該對接口進行無菌處理導管不使用時，接口應該用帽子密封輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路〔propofol12hours〕接口操作‘‘Scrubthehub’’：手衛生、帶清潔手套應用酒精進行30秒的‘‘hubscrub’’輸入藥物或抽血丟棄手套、手衛生.JeanneZack,PhD,St.Louis,Missouri;Zeroinginonzerotoleranceforcentralline-associatedbacteremia;AmJInfectControl2021;36:S176.e1-S176.e2.Dailyreviewline每日評估無必要時，應及時拔除導管防止常規更換中心靜脈置管作為預防感染的手段疑心導管感染時建議更換另一部位置管而不是原位導絲引導更換therightlinefortherightpatientattherighttimeSutterRosevilleMedicalCenter(SRMC)；Roseville,California，USA

EducationTrainingStaffing管理要求-機構醫療機構應當健全規章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作標準和操作規程，明確相關部門和人員職責管理要求-醫護醫務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規程導管插管、操作資質，準入制度對導管插入和維護相關人員周期性評估指南知曉和遵從程度確保ICU適當的護理人員水準醫療機構應當逐步開展導管相關血流感染的目標性監測，持續改進，縮短指南標準與臨床實踐的距離，有效降低CRBSI感染率PDCA團隊&專業多學科團隊-醫師、護士、營養、感控專家及行為執行力提升專家配備專職感控醫師、護士Checklists&PictorialsJeanneZack,PhD,St.Louis,Missouri;Zeroinginonzerotoleranceforcentralline-associatedbacteremia;AmJInfectControl2021;36:S176.e1-S176.e2.PictorialsUS&CRBSIUltrasonicguidanceshouldbeusedforcatheterisationbytheinternaljugularorfemoralveins,andmayalsobeusedforinsertionviathesubclavianveinsortheveinsoftheupperlimbP.Frykholmetal.Clinicalguidelinesoncentralvenouscatheterisation;ActaAnaesthesiolScand2021;58:508–524VascularCannulation國際專家共識推薦成人、兒童都應該應用US引導以降低CRBSI發生率推薦對醫護人員進行包括US引導穿刺置管在內的預防CRBSI多重策略培訓以降低CRBSI發生率MassimoLampertietal；Internationalevidence-basedrecommendationsonultrasound-guidedvascularaccess；IntensiveCareMed(2021)38:1105–1117IJVIJVcommonfemoralarteryandveincommonfemoralveinSCVSCVR-SCV知識不是簡單商品；相反，知識隨著傳播、推廣而日新月異

DanielBoorstinoncethelibrarianoftheCongress

MaryBethBrady,MD,FASEM.A.Dudecketal,NationalHealthcareSafetyNetwork(NHSN)report,datasummaryfor2021,Device-associatedmoduleAmericanJournalofInfectionControl41(2021)1148-66導管相關感染的治療導管的處理抗感染治療血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)中華醫學會重癥醫學分會疑心是CVC導致的發熱，同時出現嚴重疾病狀態、穿刺部位膿腫時應立即拔除導管念珠菌導致的導管相關菌血癥時，建議拔除CVC對革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，建議拔除CVCCVC合并