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文檔簡介

建筑施工企業安全生產許可證延期申請表申請編號:受理編號:申請時間:受理時間:企業名稱:填報日期:年月日河南省住房和城鎮建設廳制

填表說明一、本表用于建筑施工企業申請延期安全生產許可證。二、本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫,或使用計算機打印,字跡要工整,不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發證機關填寫,本表第一至第六部分由企業填寫。第六部分填寫企業在安全生產證書使用期內安全生產相關情況。表中“證書使用期”一欄,請填寫證書使用期截止時間。企業應如實逐項填寫,不得有空項。如遇沒有項目請填寫“無”。四、本表一律用漢字填寫,數字均使用阿拉伯數字。五、本表在填寫時如需加頁,一律使用A4型紙。六、企業在申請時,需要交驗申請材料中相關證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設信息網()下載后用A4型紙打印。企業法定代表人申明本人(法定代表人)(身份證號碼)鄭重申明,本企業填報《建筑施工企業安全生產許可證延期申請表》及申請材料全部內容是真實,無任何隱瞞和欺騙行為。本企業此次申請延期建筑施工企業安全生產許可證,如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其她違法行為,本企業和本人愿意接收建設主管部門及其她相關部門依據相關法律法規給予處罰。企業法人代表:(署名)(企業公章)年月日一、企業基礎情況企業名稱注冊地址(郵編)營業執照注冊號經濟類型設置時間聯絡電話傳真電話電子郵箱職員年平均人數安全生產許可證證書編號證書使用期資質類別及等級(已辦理資質填寫)主項資質增項資質資質證書編號二、企業關鍵責任人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考評合格發證單位發證時間證書編號證書使用期經理姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考評合格發證單位發證時間證書編號證書使用期分管安全生產副經理姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考評合格發證單位發證時間證書編號證書使用期三、項目責任人簡況序號姓名等級專業安全生產考評合格情況發證單位發證時間證書編號證書使用期四、專職安全生產管理人員簡況安全管理機構責任人姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考評合格發證單位發證時間證書編號證書使用期專職安全生產管理人員序號姓名專業安全生產考評合格情況發證單位發證時間證書編號證書使用期注:本表應包含企業安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員。五、特種作業人員簡況序號姓名工種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書使用期六、企業安全生產情況遵守安全生產法律、法規、規章和工程建設強制性標準情況受表彰情況生產安全事故情況受處罰情況七、安全生產許可證延期審批情況安全生產許可證頒發管理機關審批意見責任人簽字:(公章)年月日安全生產許可

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