留守兒童家庭情況調查問卷

答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果填在題后的________內

第一部分

留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、家庭主要收入來源：A農業

B經商

C外出打工

D其他

二、監護人情況：1、監護類別：

A、父母直接監護

B、由爺爺奶奶監護C、獨立生活

D、其他2、監護人文化程度：A沒上過學

B小學文化

C初中文化

D高中及以上3、監護人主要責任：A照顧日常生活

B督促輔導學習

C負責人身安全

D進行思想品德教育

E其他____________________4、對被監護人的態度：A關愛

B沒辦法推托

C冷淡

D其他三、你的生活環境：1、現居住衛生狀況：

A比父母在家時好

B與父母在家時一樣

C比父母在家時差2、生理衛生知識指導：A、有

B很少

C無

3、幫監護人干家務情況：A常做

B偶然做一些

C不做四、生活上我希望：（可多選）Ａ、能得到學校的關懷，父母在身邊關懷。

Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。

Ｃ、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。

Ｄ、希望自己照顧自己的能力越來越強。

Ｅ、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。

Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。

Ｇ、希望獲得自由，不被學校束縛。

Ｈ、擺脫痛苦的世界。第二部分

留守兒童心理狀況

一、

性格：A開朗

B內向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他二、

情感溝通情況：1、父親的文化程度：A沒上過學

B小學文化

C初中文化

D高中及以上2、母親的文化程度：A沒上過學

B小學文化

C初中文化

D高中及以上3、父親在外務工時間：A、1年以內

B、1-3年

C、3-5年

D、5年以上4、母親在外務工時間：A、1年以內

B、1-3年

C、3-5年

D、5年以上5、父母一般多長時間回來一次?

A一到三個月

B三個月至半年

C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯系方式：

A電話

B書信

C其他____________________7、通常父母隔多久和你聯系一次?

A一周以內

B一周到一個月

C不固定

D不聯系或很少聯系8、你多長時間沒有見到父母了？

A一個月

B近半年

C一年多

D兩年以上10、你希望父母多久和你聯系一次?

A每天

B一周以內

C一周到一個月

D無所謂11、是否想念外出打工的父母？A經常想念

B有時想念

C不想或很少想12、愿意父母出去打工嗎？A愿意

B愿意，但希望?；丶?/p>

C不愿意13、你有心理話最想對誰說？

A父親

B母親

C臨時監護人

D老師

E同學

F朋友14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意

B說一點

C不愿意15、你最希望和誰住在一起？

A有

B沒有

4、監護人監管孩子學習情況：

A要求嚴格

B有時過問

C基本不管

5、監護人對孩子遲到、曠課甚至逃學所持態度：

A堅決反對

B放任自流

C包容支持

6、監護人參加學校家長會情況：

A積極參加

B有時參加

C不參加

7、監護人主動與老師聯系情況：

A經常聯系

B有時聯系

C不聯系

8、學校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓？

A有

B沒有

C不清楚

9、監護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？

A愿意

B無所謂

C不愿意

10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？

________________________________________

11、你的不良道德行為習慣主要有：

A經常有課堂違紀行為

B有抽煙等不良行為

C很少參加集體活動

D經常撒謊欺騙老師和監護人

E其它不良行為_________________

12、你的不良生活行為習慣主要是：

A懶散

B不講衛生C愛講臟話

D小偷小摸

E早戀Ｆ其他

二、學校教育

１、學校是否有關愛農村留守兒童的機構？

Ａ有

Ｂ沒有

２、老師做家訪的情況：

A隨時有

B至少一學期1次

C一年或幾年1次