工傷一次性調(diào)解協(xié)議書范本

甲方（用人單位）：（單位全稱）

地址：（單位地址）

法定代表人：（法定代表人姓名）

電話：（單位聯(lián)系電話）

乙方（工傷職工）：（職工姓名）

身份證號碼：（職工身份證號碼）

地址：（職工居住地址）

電話：（職工聯(lián)系電話）

鑒于乙方系甲方職工，于（工傷發(fā)生日期）在工作過程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)（工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱）認(rèn)定為工傷。現(xiàn)甲乙雙方就乙方工傷事故賠償事宜，本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條工傷事故基本情況

1.1乙方于（工傷發(fā)生日期）在（工作地點）執(zhí)行工作任務(wù)時發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致（工傷部位及傷害程度）。

1.2乙方的工傷已經(jīng)（工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱）認(rèn)定為工傷，并已獲得工傷認(rèn)定書，編號為（工傷認(rèn)定書編號）。

第二條工傷保險待遇

2.1甲方已為乙方繳納工傷保險，乙方依法享有工傷保險待遇。

2.2乙方已經(jīng)按照工傷保險條例的規(guī)定，向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請了工傷保險待遇，并已獲得相應(yīng)的工傷保險金。

第三條工傷賠償

3.1甲方同意一次性支付乙方工傷賠償金，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、伙食補(bǔ)助費、殘疾輔助器具費、殘疾賠償金等。

3.2甲乙雙方確認(rèn)，甲方支付給乙方的工傷賠償金總額為人民幣（賠償金額）元（大寫：（大寫金額）元整）。

3.3甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起（支付時間）個工作日內(nèi)，將上述工傷賠償金支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

開戶行：（乙方指定銀行）

戶名：（乙方姓名）

賬號：（乙方銀行賬號）

第四條醫(yī)療及康復(fù)

4.1甲方負(fù)責(zé)支付乙方因工傷事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，直至乙方康復(fù)或醫(yī)療終結(jié)。

4.2乙方應(yīng)積極配合甲方安排的醫(yī)療及康復(fù)治療，并按照甲方的要求提供相關(guān)的醫(yī)療及康復(fù)資料。

4.3如乙方在康復(fù)過程中需要使用殘疾輔助器具，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)支付相應(yīng)的費用。

第五條工作安排

5.1乙方康復(fù)后，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的身體狀況和工作能力，合理安排乙方的工作。

5.2如乙方因工傷導(dǎo)致不能從事原工作，甲方應(yīng)為乙方調(diào)整工作崗位，確保乙方的合法權(quán)益不受損害。

第六條保密條款

6.1甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及協(xié)商過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

6.2違反保密義務(wù)的一方，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。

第七條違約責(zé)任

7.1如甲方未按本協(xié)議約定支付工傷賠償金，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期金額千分之五的違約金。

7.2如乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的工傷賠償金，并要求乙方賠償因此造成的損失。

第八條爭議解決

8.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

8.2在爭議解決期間，除爭議事項外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議的其他條款。

第九條其他

9.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

9.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

9.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決，并以書面形式作為本協(xié)議的補(bǔ)充。

甲方（蓋章）：（單位全稱）乙方（簽字）：（職工姓名）

法定代表人（簽字）：（法定代表人姓名）身份證號碼：（職工身份證號碼