抗菌藥物降階梯療法藥劑科

1前言

重癥感染往往是造成患者死亡的重要原因。更令人擔憂的是隨著抗生素的大量使用，耐藥菌株的不斷增加，使原有效的抗生素變得無效，甚至出現交叉耐藥，給曾經輝煌的抗生素時代籠罩上了陰影。合理、有效地使用抗菌藥物是抗感染治療的一項新挑戰?？垢腥局委煹闹饕繕吮仨毷窃黾游Ｖ鼗颊叩拇婊盥剩⒛芊乐辜毦退幮缘漠a生。在重癥感染治療的初期階段使用廣譜抗生素是十分必要的，只有早期有效的治療才能增加其生存的機會，這已形成了一個具備國際性的共識，即采用降階梯治療（De－EscalationTherapy）的策略。

2特性開始抗感染治療即選用廣譜、強效的抗生素，或通過聯合用藥，以盡量覆蓋可能導致感染的病菌。在用藥48~72小時，當病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時再根據微生物學檢查和藥敏的結果，調整抗生素的使用，使之更具有針對性。4患者特性病原學特點

細菌感染多耐藥菌株多革蘭陰性菌多復合感染多反復感染多院內感染多臨床特點來勢兇猛多種器官受損死亡率高

62013年省立檢出致病菌構成7細菌分析細菌培養致病菌以革蘭氏陰性菌為主（1346株），占70.21%，主要包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種和鮑曼不動桿菌；其次為革蘭氏陽性菌（571株），占29.79%，主要為金黃色葡萄球菌，其中MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）占27.2%。全院前三位致病菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。8其中金葡菌與綠膿桿菌始終在燒傷創面感染中居首要地位 我國臨床敗血癥病原菌中金葡菌約占30-40％醫院內感染MRSA的總體發生率均遠遠高于社區

治療MRSA：我國各地報道MRSA發生率在20％~80％之間，由于其常同時對大環內酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應相對緩慢，因而常聯合應用利福平、磷霉素等9降階梯治療的策略第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善病人預后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發生，并優化成本效益比11降階梯治療的第一階段一旦懷疑存在嚴重感染，應立即開始經驗性廣譜抗生素治療應確保選擇的抗生素覆蓋所有可能的致病菌包括革蘭陰性菌和陽性菌(包括MRSA)，以提高首次用藥成功率。12選擇起始適當治療時要考慮的因素患者特點：根據感染部位，嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估經驗性選擇治療方案。當地藥敏和流行病學資料：根據藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療，選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。13選擇起始適當治療時要考慮的因素起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行起始經驗性治療（考慮抗生素的組織穿透性）。聯合治療和單藥治療：起始的抗生素選擇應能適當覆蓋可能的致病菌，避免耐藥性的發生，如果必要聯合用藥時，聯合方案應具有協同作用。14例：HAP（醫院獲得性肺炎）以ICU的獲得性肺炎和呼吸機相關肺炎（VAP）較為常見；此外，HAP亦常發生于免疫抑制宿主的肺炎以及其它重?；颊?。常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。15重癥HAP(VAP)經驗性抗生素治療通常首選藥物為：β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑+氟喹諾酮類或大環內酯類藥物結構性肺病：抗假單胞菌藥物(哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類或頭孢吡肟)+氟喹諾酮類(包括大劑量環丙沙星)β-內酰胺類過敏：氟喹諾酮類+克林霉素可疑吸入史：氟喹諾酮類+克林霉素或甲硝唑或β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑碳青霉素烯類＋氨基糖苷類＋氨曲南17重癥感染最強療法1

針對MRSA感染及銅綠假單胞菌等關聯的混合感染提出了抗菌藥物的最強療法：方案1：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射（間隔60min）頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min萬古霉素0.5～1g＋生理鹽水100ml靜脈滴注60min向2中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d

18重癥感染最強療法2方案2：磷霉素2g＋5％葡萄糖注射液40ml一次靜脈注射阿貝卡星100mg＋生理鹽水100ml（在“1”的60min后）靜脈滴注30min頭孢哌酮/舒巴坦4g＋葡萄糖注射液250ml靜脈滴注60min向3中加入氫化可的松30mg加3dBid連用7d19初始抗生素經驗性治療失敗原因

所選用的抗生素不能全面覆蓋病原體

造成病原體未被覆蓋的原因有：該種病原體在該醫院不常見；感染源控制措施不適當；患者存在真菌感染，如念珠菌屬感染及曲霉菌屬感染。20降階梯治療的策略第一階段應用最廣譜的抗生素治療以改善病人預后（降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院時間）第二階段注重“降級”換用相對窄譜的抗菌方案以減少耐藥性發生，并優化成本效益比21“降級”時選擇的藥物種類根據分離的細菌及其敏感性進行選擇根據初始治療是否使患者有所好轉根據患者體征和臨床反應性，實施治療時間個體化采用多種不同的藥物，了解所使用藥物的局限性（抗菌譜和劑量）22降階梯治療的第二步如果原ＩＣＵ患者出現發熱和肺部侵潤性病變，初始經驗性治療臨床療效好，即可對患者實施抗生素的降階梯治療。24

對于單藥治療選擇有兩種考慮：如果培養出非高度耐藥細菌是肺炎的病原菌而不是定殖菌，可根據藥敏結果選擇抗生素；如果培養陰性或培養出的不是引起感染的病原菌，可選擇既往成功治療ＨＡＰ(醫院獲得性肺炎）的藥物，如：環丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟或大劑量的左氧氟沙星。如果患者之前接受過抗生素治療，應考慮耐藥的可能性。25選擇藥物腸桿菌科

大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等，首選：第二、三代頭孢菌素單用或聯合氨基糖甙類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。27選擇藥物流感嗜血桿菌

首選：第二、三代頭孢菌素、新大環內酯類、復方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)、碳青霉烯類。28選擇藥物產ESBLs、AmpC的革蘭陰性桿菌

首選：碳青霉烯類。替代：β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，頭霉素類、氧頭孢烯類。

厭氧菌

首選：青霉素聯合甲硝唑、克林霉素、β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。

30療程療程應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。一般流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細菌、不動桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當延長療程。卡氏肺孢子蟲14～21天，軍團菌、支原體及衣原體14～21天。

32病例分析1.老年女性，78歲，既往糖尿病史20余年，冠心病史10余年。2.反復咳嗽咳痰20余年，加重伴胸前疼痛8天，發熱5天。3.查體：T36.8℃P83次/分R22次/分BP160/73mmHg。精神差，雙眼糖尿病視網膜病變導致視力下降，雙肺呼吸音稍粗，可聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕羅音，心律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無明顯凹陷性水腫。4.輔助檢查：2012.12.25ESR24mm/h血WBC9.65*109/LN74.74%肝功：肌酐49μmol/L尿素3.9mmol/LTP65.3g/LALB41.7g/L葡萄糖9.1mg/L尿RT：葡萄糖（+）酮體（-）2012.12.29胸部CT示：符合雙側肺內炎癥并右側少量胸腔積液，左右冠狀動脈粥樣硬化。以“1.雙肺多灶性病變2.支氣管哮喘合并慢阻肺3.2型糖尿病4.冠心病”收入院。332012.12.31持續吸氧（2L/min）2012.12.31諾和銳50R16UiH門冬胰島素注射液8UiH（2013.1.1-2013.1.4）左氧氟沙星0.4givdripqd2013.1.10.9%氯化鈉100ml+頭孢米諾2.0givdripbid2013.1.1速尿20mgpobid2013.1.1螺內酯20mgpobid2013.1.3鹽酸貝那普利10mgpobid（2013.1.3-2013.1.8）多索茶堿0.3givdripqd2013.1.50.9%氯化鈉250ml+阿奇霉素0.5givdripqd（2013.1.6-2013.1.8）來得時6UiHqd10pm2013.1.8拜阿司匹靈0.1gpoqd34用藥分析：由于患者為老年女性，又患有糖尿病、冠心病等基礎疾病，根據病史應為社區獲得性肺炎，引起社區獲得性肺炎的主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、