糖尿病腎病的中醫藥治療·主任醫師任愛華糖尿病和IGR的患病率隨增齡而增加

2008中華醫學會糖尿病學分會第十二次全國學術會議楊文英6.4911.3115.5923.815.1914.772.394.9610.5927.7911.7111.2519.221.7316.0423.8305101520253020-30-40-50-60-≥70原始標化年齡患病率(%)IGRDM糖尿病患者腎臟病變的患病率

中華醫學會糖尿病學會慢性并發癥調查組全國30個省市自治區2萬4千余例住院糖尿病患者早期腎病：18.0%臨床腎病：13.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計：33.6%糖尿病腎病的發病機制高血糖

山梨醇代謝異常RAS活性增加己糖代謝紊亂糖化終末產物沉積氧化應激反應蛋白激酶C活化細胞外基質增多和足細胞病變糖尿病腎病炎癥反應葡萄糖轉運蛋白異常高血糖直接作用糖尿病腎病的臨床表現

蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓水腫腎病綜合征腎功能異常糖尿病的其他并發癥視網膜病變大血管病變（心、腦、足）神經病變糖尿病腎病的臨床特點腎功能進行性下降大量持續蛋白尿伴發嚴重高血壓血糖控制困難/胰島素抵抗血脂代謝紊亂代謝產物聚集引起尿毒癥癥狀心血管并發癥的致殘率及死亡率高、預后差患者合并貧血、營養不良，內科治療困難蛋白尿是糖尿病腎病預后不良的危險因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿

臨床蛋白尿

腎功能不全死亡率/年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%AdleAI,etal.KidneyInt2003,63:225

糖尿病腎病的腎功能異常腎功能不全的特點(1)蛋白尿相對較多;(2)腎小球濾過率相對不很低;(3)腎體積縮小不明顯;(4)貧血出現較早;(5)心血管并發癥較多、較重;(6)血壓控制較難。美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南

糖尿病腎臟病的篩查1型糖尿病患者在發病后5年開始篩查；2型糖尿病在確診后即開始篩查；篩查內容尿白蛋白/肌酐血肌酐影響尿白蛋白的因素代謝紊亂：酮癥、高血糖血流動力學因素：運動、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的早期診斷線索：①確診有糖尿病（1型或2型）。②腎小球濾過率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續性）。③臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。

糖尿病腎病的臨床診斷糖尿病腎病的診斷依據為：①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過10年，2型糖尿病罹病時間常超過5年。②微量白蛋白尿合并糖尿病視網膜病變。③持續、大量白蛋白尿。④臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。糖尿病腎病的臨床分期1型DNI期，腎小球高濾過期

II期，正常白蛋白尿期III期，微量白蛋白尿期IV期，臨床蛋白尿期

V期，腎功能衰竭期2型DN分期早期（隱性或微量白蛋白尿期）中期（持續顯性蛋白尿期）晚期（腎功能衰竭期）糖尿病腎病的預防和治療措施

1.健康的生活方式（戒煙、運動、定期服藥）2.低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰-α酮酸）

3.嚴格控制血糖（教育-生活習慣-飲食-藥物-胰島素）4.嚴格控制血壓（首選ACEI/ARB）5.糾正血脂紊亂（TC高-他汀類；TG高-貝特類）6.抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等）

7.透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植；GFR降至15ml/min時應開始透析）8.中醫藥的辨證治療

在糖尿病腎病的各個階段，中醫藥的參與均有積極意義。糖尿病腎病屬中醫“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇。本病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標實，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽俱虛，標實為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。糖尿病腎病的病機及演變規律１、發病初期氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少闔多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。２、病變進展期脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。糖尿病腎病各階段

的辨證論治

早期糖尿病腎病治療本期特點：本期是糖尿病腎病的發病初期，氣陰兩虛為其發病基礎。腎氣虛損，固攝無權，精微滲漏，臨床檢驗尿微量白蛋白升高，可無明顯癥狀。或見腰膝酸軟，身倦乏力。日久或致肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。臨床糖尿病腎病階段

的中醫藥治療

主證1、氣陰兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。治法：益氣養陰。方藥：參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)加減。黨參,黃芪,茯苓,地黃,山藥,山茱萸,丹皮,澤瀉。3、氣血兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。治法：補氣養血。方藥：當歸補血湯(《蘭室秘藏》)合濟生腎氣丸(《濟生方》)加減。黃芪，當歸，炮附片，肉桂，熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，丹皮，澤瀉。兼證1、水不涵木，肝陽上亢證癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。治法：鎮肝熄風。方藥：鎮肝熄風湯(《醫學衷中參西錄》)。白芍，天冬，玄參，龜板，茵陳，龍骨，牡蠣等。2、血瘀證癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑，脈沉弦澀。治法：活血化瘀。方藥：四物湯或血府逐瘀湯加減。除主方外，可加用三棱，莪術等破血散結之品。3、膀胱濕熱證癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數。治法：清熱利濕。方藥：八正散加減(《太平惠民和劑局方》)；反復發作，遷延難愈，無比山藥丸加減(《太平惠民和劑局方》)；血尿合用小薊飲子(《濟生方》)。變證

1、濁毒犯胃證癥狀：惡心嘔吐頻發，頭暈目眩，周身水腫，或小便不行，舌質淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法：降逆化濁。方藥：旋覆代赭湯(《傷寒論》)加減。旋覆花，代赭石，黨參，半夏，生姜，大棗，甘草。加減：嘔惡甚加吳茱萸、黃連。2、濁毒入腦證癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發抽搐，鼻衄齒衄，舌質淡紫有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦滑數。治法：開竅醒神，鎮驚熄風。方藥：菖蒲郁金湯送服安宮牛黃丸加減。石菖蒲，郁金，炒梔子，連翹，鮮竹葉，竹瀝，燈心草，菊花，丹皮。加減：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉(水牛角粉代)。3、水氣凌心證癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數無力或細小短促無根或結代。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥：葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)合苓桂術甘湯(《金匱要略》)加減。葶藶子，大棗，茯苓，桂枝，白術，甘草，附子，干姜加減：浮腫甚者可加用五皮飲(《華氏中藏經》)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人參。其他療法1、中成藥生脈飲，用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉等。濟生腎