婦科惡性腫瘤的規范化化療進展

瀏陽市婦幼保健院一、前言婦科惡性腫瘤的化學治療方法是其綜合治療的重要手段之一。細胞動力學、藥物作用動力學及免疫學方面的研究與進展，抗癌新藥的發現，對藥物作用機理的亞細胞水平及分子水平研究，化療實施方面的不斷改進，諸如藥物選擇、劑量的調整、給藥途徑及療程的設計日趨完善，以及聯合用藥、大劑量間歇用藥，輔助化療的發展及雙途徑化學治療的引入，使惡性腫瘤化療取得了極有效的進展。實踐證明，婦科惡性腫瘤的化療為綜合治療之必要，為根治性治療開辟了重要前景，如絨癌、侵蝕性葡萄胎、卵巢癌、宮頸癌均獲得了決定性的療效，在姑息及根治性治療上取得顯著作用。

三、給藥途徑

腹腔注射、靜脈注射；動脈注射（介入插管）；淋巴管注射；局部上藥及注射；鞘內注射。以聯合化療及多途徑給藥為佳。水化不改變血中藥物濃度及尿中DDP的排泄量，但可降低尿中DDP濃度，減少與腎小管細胞結合，從而減少DDP的腎毒性。我院多年來為低劑量化療，腎毒性很低。水化方法：水化液量3000ml/d，用藥前12小時之內，尿量應200－300ml/h，給藥前應2000ml以上/d，給藥后3天1500ml/d以上，同時給利尿劑及補充K＋。100%G.S1000ml、KCL20ml、5%GNS1000ml、林格氏液1000ml、速尿40mg靜滴。2、應用泰素的預防過敏措施：治療前輔助給藥，即在用泰素前12小時口服強的松10mg或用藥前半小時靜滴地塞米松20mg，苯海拉明50mg靜滴，法莫地丁20mg靜滴。五、分別介紹幾種婦癌的方案（一）絨癌、侵葡的化療：適應癥：各期絨癌、侵葡。方案一、5－FU，26－28mg/kg.d靜滴8小時，10天為一療程方案二（雙槍）、5－FU（或方克）＋KSM，5－FU25－27mg/kg.d，KSM6-7ug/kg.d，8天為一療程。方案三（三槍一炮）、5－FU，KSM，消瘤芥（AT－1258），VCR1－2mg。方案四、EMA－CO第一部分第1、2天給藥，第二部分第8天給藥第一部分第1天VP16100UG/m2+200ml鹽水30分鐘KSM0.5mg靜滴MTX100mg靜注第2天VP16100mgKSM0.5mgCF（甲酰四氫葉酸）15mg肌注12小時一次共4次給藥的途徑：介入化療適應癥：子宮、盆腔、肝轉移。鞘內注射適應癥：腦轉移、脊髓轉移。停藥指征追蹤隨訪（二）卵巢癌化療先期化療：手術前化療術后化療適應癥化療方案：1、腹腔化療5－FU0.5，DDP60mg，干擾素1000u，N.S1000ml，有腹水者減少液體。2、靜脈化療PC方案（1）CTX0.4－0.6/m2.d×3天，DDP60－100mg/m2或IFO（異環磷酰胺）1.0－1.2g/m2/d，DDP60－100mg/m2，3－5天（2）CTX0.5－0.6/m2.d，ADM或表阿霉素50－60mg/m2.d,DDP60-100mg/m2.d（3）泰素Taxol135-175mg/m2.d×1天DDP60－100mg/m2.d×1長鉑300mg/m2.d×1含鉑方案水化。（三）宮頸癌化療宮頸癌化療適應癥術前化療，一般輔助化療。宮頸癌Ib2IIb早術后化療，淋巴結有轉移，宮旁有轉移。方案一：泰素或艾素紫杉醇135－175mg/m2，艾素120mg，順鉑60－100mg/m2，均為一日療法。方案二：PVB方案第一天DDP50mg/m2，VCR1mg/m2，BLM20mg第1－3天。方案三：MFPMMC4－6mg/m2第1－5天；5－FU75mg第1－5天；DDP60mg/m2第1天。新輔助化療1－2療程，休息2周手術。介入化療同上。多用于合并大出血者止血加化療。六、化療毒副反應及預防。妊娠期黃疸的鑒別診斷及處理

瀏陽市婦幼保健院妊娠期黃疸可以由妊娠合并癥和妊娠并發癥引起。與妊娠相關的特殊原因的黃疸包括ICP，妊娠急性脂肪肝，妊娠劇吐，妊娠高血壓疾病和肝臟自發性破裂等。對孕婦及胎兒均有不利影響，甚至危及其生命。正確診斷并給予恰當的處理具有十分重要的意義。第一節孕產婦的肝臟生理

妊娠期肝臟大小及外形通常沒有變化，但病理檢查可發現輕微的非特異性改變。肝細胞大小略不一，胞內糖原、脂肪含量增高，輕度淋巴細胞浸潤等；電鏡下僅顯示內質網及線粒體增多、肥大。妊娠時體內醛固酮、雌激素明顯增多，機體儲存水分相應增加，總血容量因而上升，但因部分血流分流入胎盤，肝血流量并無明顯增加，而血漿白蛋白水平卻因相對稀釋及機體代謝增加而下降，以致白、球蛋白比例隨妊娠時間延長可降至0.7左右。此外，由于妊娠時肝臟合成有關代謝脂酶減少，故孕婦血脂較非孕時增高；另一方面，肝臟合成膽固醇增多，膽汁中膽固醇濃度逐漸升高，有研究顯示，在多產婦中這可能是導致膽石形成。溴磺酞鈉試驗表明，懷孕時肝細胞對其清除率有所下降，但儲留能力有所增加，故血清膽紅素仍應在正常范圍內。整個孕期血清堿性磷酸酶（ALP）均可升高，但一般不超過正常值的4倍，且因妊娠期ALP主要來源于胎盤，故一旦妊娠終止，ALP水平可迅速下降至正常。血清谷丙轉氨酶（ALT）及谷草轉氨酶（AST）在孕期一般應正常，5－核苷酸酶及y-谷氨酰轉肽酶也多保持正常，上述指標常可用作妊娠肝病與妊娠生理性改變的鑒別手段之一。第二節妊娠期特發的黃疸及處理原則

一、妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）診斷標準：1、有ICP家族史或口服避孕藥后發生瘙癢及黃疸癥狀史，而無肝炎接觸史或藥物中毒史。2、明顯的皮膚瘙癢癥狀。3、肝功能試驗可見血清轉氨酶輕或中度增高，可以達正常上限的2－10倍。膽汁淤積的更特異性指征是血清膽汁酸水平增高達正常妊娠的10倍以上，并隨病情嚴重程度而上升。空腹血清膽汁酸的參考范圍是0.74－5.64umol/L。輕度＜10umol/L,中度為10－15umol/L，重度為＞15umol/L。ICP患者血清堿性磷酸酶高于正常妊娠，這兩種情況下其值變化很大，可能與妊娠20周以后胎盤同工酶釋放的作用有關。

6、ICP病人沒有大量嘔吐、嚴重食欲不振或乏力，精神或出血障礙，或腎衰竭。若出現上述表現，應當考慮妊娠合并其它疾病的可能性。7、最重要的和不可避免的診斷要求是有所癥狀、體征和實驗室異常在分娩后消失，血清膽鹽和堿性磷酸酶水平于分娩后4－6周達正常水平。（一）治療：主要危害的是胎兒，因此治療的目的是緩解瘙癢癥狀，降低血膽酸濃度，從而降低因高膽酸血癥所致的胎兒宮內窘迫及死胎發生率，改善產科結局。其突出癥狀為消化道不適，病情進展急驟，很快即出現肝病表現。可以并發急性腎衰及DIC。患者尿膽紅素檢查陰性，部分患者同時出現多器官系統損害。生化檢測除肝功能異常外，還有三點特殊處：（1）高血氨，低甘氨酸血癥；（2）高尿酸血癥；（3）含嗜堿顆粒的大血小板增多。超聲顯示有典型的脂肪肝圖像，行肝穿刺活檢可以確診

多年來隨著醫療技術的不斷發展，針對該病提出了早診早治，及時終止妊娠等措施，取得了較好的療效。處理原則包括：（一）早期診斷是改善AFLP預后的重要手段，因其肝組織病理學改變較典型，即肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，故肝穿刺活檢是最有效的診斷途徑，但若患者已以有明顯出血傾向則不宜進行該檢查。三、妊娠劇吐

發生于孕早期，病程經過一般較良好，很少引起死亡。病因不明，多數學者以為其與血中hCG水平急劇上升有關。另有證據顯示，本病可能與植物神經系統功能紊亂有關。本病患者中約有20%可有肝損害，臨床上以劇吐后黃疸為特征，肝功能可有輕至中度異常。處理上以止吐為主，可適量給予鎮靜藥物，療效較好，一般嘔吐被控制則肝功能可迅速改善。對于病情較重，一般治療無效，體溫持續38攝氏度以上，心率超過120次/分或黃疸明顯加重時應考慮終止妊娠。應密切監護，必要時終止妊娠，一般在終止妊娠后可短期內改善病情。肝破裂是妊娠高血壓疾病最兇險的并發癥，一旦出現，母親及胎兒死亡率高達50%以上。據統計，90%以上的肝破裂發生在肝右葉，肝切除是目前較為有效的治療手段。另外日本學者報道用肝動脈導管栓塞治療重度妊娠高血壓疾病合并肝破裂獲得成功，為本病的治療提出了另一有效的手段。五、溶血合并高肝酶及低血小板綜合征（HELLP）

HELLP是重度妊娠高血壓疾病的嚴重并發癥，其發生率在妊娠高血壓疾病中為4%－16%。HELLP的病因和病理生理不明。臨床表現有三大主征：溶血、肝酶升高和血小板減少，部分患者可并發肝胞膜下血腫或肝胞膜破裂。幾乎所有的HELLP患者均存在肝損害，早期診斷，早期治療及適時終止妊娠是改善預后的關鍵。六、妊娠期膽總管結石

妊娠期間引起黃疸的所有疾病中，膽石癥占7%。常因吃油膩食物或飲酒誘發發病。黃疸與發熱常為間歇性，右上腹疼痛，用解痙藥后可緩解。肝臟與膽囊增大并有壓痛，超聲檢查可發現膽結石和膽道擴大。妊娠期是否施行膽囊摘除術取決于反復疼痛或具有膽系并發癥的表現。傳統的外科理論認為，在妊娠中期膽囊摘除手術是絕對安全的。大多數權威主張，盡可能推遲膽囊摘除手術至產后期。這種治療方法主要是對癥治療。七、妊娠期藥物性黃疸

孕婦服用損害肝細胞藥物后，出現黃疸及ALT升高。同時出現皮膚瘙癢和皮疹，停藥后多可恢復正常，因此易與ICP相區別。第三節妊娠與病毒性肝炎

妊娠婦女呈現黃疸的最常見原因是病毒性肝炎，導致肝炎發作的病毒有甲肝病毒，乙肝病毒、丙肝病毒，丁肝病毒和戊肝病毒等。另外，妊娠婦女發生的肝炎還可能是巨細胞病毒、E－B病毒或單純皰疹病毒感染的結果。各種病毒性肝炎的病因可以通過實驗室檢查而明確一、乙型肝炎

HBeAg陽性孕婦進行，防止新生兒受治療以上休息、加強飲食營養、保肝治療為主，是否對HBVDNA或抗病毒治療尚無統一意見。由于目前抗HBV治療的藥物中唯一得到公認的干擾素療效有限，而且對胎兒是否有不利影響尚難以肯定，故孕期以不用為宜。產科處理上多主張若孕早期合并乙肝感染，則以人工流產為宜，中、晚期時應盡早爭取妊娠滿后自然分娩。妊娠合并乙型肝炎感染可以通過垂直傳播而感染新生兒，因此染有重要的意義。目前主要的措施有：（一）被動免疫即高效價抗HBV免疫球蛋白（HBIG）的應用，可中和新生兒血中的游離病毒顆粒，從而減少或避免HBV慢性攜帶者的產生。（二）主動免疫對HBV陽性孕婦的新生兒給予出生后1天內、1月及6月三次注射乙肝疫苗隔30ug（普通孕婦的新生兒劑量為10ug/次）,可使絕大部分新生兒產生保護性的抗－HBs。如是基因工程乙肝疫苗，則統一均用5ug，0、1、6月各1注射次。（三）主動免疫與被動免疫同時應用，即出生后立即予以注射1mlHBIG,1月后再開始正規接種乙肝疫苗，劑量和程序同前。（四）乙肝核酸疫苗尚在研制中。

第四節妊娠合并重型肝炎

一、重型肝炎相關概念病毒性肝炎發生急性肝衰竭稱為重型肝炎。急性肝衰竭是指迅速發生的嚴重肝功能不全，凝血酶原活動度降至40%以下、血清膽紅素迅速上升而ALT迅速下跌（膽一酶分離）、膽堿脂酶活性顯著降低。在發病10日內出現明顯肝性腦病的急性肝衰竭稱為暴發性肝衰竭，在發病10日至8周出現明顯肝性腦病的急性肝衰竭稱為亞暴發肝衰

二、臨床表現（一）急性重型肝炎又稱暴發性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，乏力及消化道癥狀顯著，于發病10日內發生明顯肝性腦病，伴以黃疸急劇加深、肝界縮小及明顯出血傾向。一般無腹水。常在3周內死于腦水腫或腦疝等并發癥。

（二）亞急性重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病。乏力及消化道癥狀顯著。于發病10日－8周陷入肝衰竭。臨床可分為兩型：1、重度黃疸腹水型：以重度黃疸（血清膽紅素大于等于171umol/L）、腹水和明顯出血傾向為特點。可無肝性腦病或晚期才出現。主要死因是肝腎綜合征、上消化道出血、嚴重繼發感染及顱內出血等。2、亞暴發肝衰竭型：以肝性腦病為肝衰竭的首發突出特點，除病史超過10日外，其它表現酷似急性重型肝炎。主要死因是腦水腫或腦疝。發肝衰竭型。但由于是在慢性活動（三）慢性重型肝炎臨床表現似亞急性重型肝炎，也可分為重度黃疸腹水型和亞暴性肝炎或活動性肝硬化的基礎上惡化而成，故兼有慢性肝病的臨床特點。三、治療和處理原則

重型肝炎的形成是肝細胞以不同速度發生大量壞死而陷入肝衰竭的過程。肝衰竭能否逆轉，決定因素是尚存活肝細胞數量多寡。如果肝細胞壞死殆盡，喪失再生基礎，欲用藥物使肝衰竭逆轉的機會很少，所以必須在尚有相當數量存活肝細胞早期或較早期抓緊監護和治療，是提高存活率的關鍵。第五節慢性肝病和妊娠

一、高膽紅素血癥正常血液中膽紅素不超過17umol/L，如果血液中超過正常值而肉眼未能觀察到黃疸時稱為隱性或亞臨床黃疸，當其超過34umol/L時，臨床上出現黃疸。先天性高膽紅素血癥呈家族性，發病與溶血性無關，故又稱為非溶血性黃疸。這組疾病的高膽紅素本身一般不影響妊娠的結局。1、家族性非溶血性黃疸（Gilberˊ綜合征）：是臨床上最常見的一種家族性黃疸，血中非結合膽紅素升高。為常染色體顯性遺傳病。一般沒有癥狀，個別患者有疲勞或腹部不適感或消化不良，妊娠可以誘發或加重黃疸。肝脾多不腫大，肝功能試驗正常，無溶血證據，膽汁中無結合膽紅素，肝活檢正常，但在小葉中心可見到非特異性脂褐質色素沉著