子宮頸機能不全宮頸機能不全的定義宮頸機能不全亦稱子宮頸內口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持妊娠至足月。典型的臨床表現為孕中期或孕晚期的早期宮頸無痛性擴張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后不成熟胎兒娩出。宮頸機能不全的病因

先天性宮頸發育不良，主要由于構成宮頸的膠原纖維減少，在妊娠中期子宮峽部伸長擴張形成子宮下段，羊膜囊及胎兒重力使宮頸逐漸縮短，宮頸在無腹痛情況下開大，繼而發生晚期流產及早產。

宮頸功能不全的表現宮頸功能不全的表現主要是早產及中、晚期重復性流產，反復流產者發生率為8%～15%。宮頸機能不全所致流早產，約占所有妊娠的0.05%～1.8%，約有20%發生在妊娠13～27周。

宮頸機能不全的診斷宮頸機能不全的診斷主要依據妊娠中期反復自然流產早產史和經陰B超測量宮頸內口寬度、宮頸長度。而子宮輸卵管碘油造影，非孕黃體期宮頸擴張器探查宮頸內口寬度，這些方法都沒有經過嚴格的科學驗證。病史具有明確的宮頸損傷史或者妊娠中期反復自然流產史，流產多發生在相同的孕周，且無明顯腹痛和宮縮、產程進展很快。發病前患者常僅感盆腔壓迫感、黏液分泌增加。臨床上可以看到有些患者有過多次中孕自然流產或早產史，但仔細詢問病史，通常是先有胎膜早破，隨后是數小時乃至數天后出現規律腹痛，有些患者需要應用縮宮素誘發宮縮，此類患者不能按宮頸機能不全對待。查體可發現宮頸陳舊性裂傷，宮頸陰道段短，宮口已擴張，有時羊膜囊已突出宮頸口外。這些體征不是診斷宮頸機能不全所必須的。超聲檢查經陰道超聲目前是較為可靠的診斷方法。正常妊娠14～30周宮頸長度(cervicallength，CL)是35～40mm，第10百分位數是25mm。妊娠頭30周宮頸長度是穩定的。在妊娠晚期宮頸進行性縮短，另有報告14～28周宮頸長度是4.16±1.02cm，28～40周是3.23±1.16cm，孕產次似乎不影響宮頸長度。幾乎所有孕婦，早期妊娠或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短或漏斗形成常見于18～22周。因此，無論是否有過典型病史，宮頸長度開始測量的時間應該是14～16周，而宮頸長度的臨界值定于25mm。懷疑有宮頸機能不全的孕婦，可于14～16周開始，間隔2周連續監測宮頸的變化情況。超聲檢查經腹部超聲因膀胱充盈可能使子宮頸拉長以及胎兒對宮頸顯示的阻擋，其診斷準確性不如經陰超聲。經會陰超聲因探頭遠離宮頸，其準確性也差。檢查時患者排空膀胱，獲取宮頸矢狀影像，并顯示宮頸黏膜的長軸回聲。用足夠的壓力壓迫宮頸，但不能過度以免宮頸延長。沿宮頸管測量宮頸內外口的長度，測定3次宮頸管閉合部分的長度，以mm記錄最短的數據。宮底加壓15s記錄宮頸長度和漏斗的變化。“T、Y、V、U”四種字型來描述B超下所見的宮頸管變化。如果宮頸管是關閉的，只需測量CL這一個參數。宮頸管有彎曲時，可用軌跡的方法或兩條直線相加的方法。縮短的宮頸大都是直的。彎曲的宮頸通常意味著CL＞25mm。超聲檢查高危病例中25%～33%的內口是開的，即宮頸管上端明顯分離，產生一個楔形間隙形成漏斗。測量宮頸打開部分的長度(漏斗長度)和內口直徑(漏斗寬度)。計算Funneling%=漏斗長度/(漏斗長度+宮頸閉合部分長度)。中孕期B超內口寬度＞15mm，Funneling%＞25%與早產的發生明顯相關。應該注意的是，5%的患者宮頸長度在檢查的5～10min內可發生變化，宮頸管上方的漏斗可以出現或者消失。在加壓宮底后，5%的病例可出現宮頸縮短。應記錄最短的宮頸長度。有宮頸機能不全的高危因素，但宮頸長度未達到診斷標準時，可采用宮頸應力試驗(cervicalstresstest)，經宮底加壓或孕婦站立一段時間后觀察宮頸結構的變化，如果宮頸明顯縮短或宮頸內口呈現漏斗狀則宮頸機能不全的可能性大。有助于早期診斷。在沒有高危因素的孕婦中，CL＜25mm早產的發生率是4%，CL陽性預測值(PPV)是18%，對于低危的孕婦，連續的超聲宮頸篩查不應列為常規。即使是高危的患者，妊娠早期或中期的早期CL也是正常的，在妊娠10～14周只有5%的宮頸長度小于25mm。宮頸機能不全的處理1經陰宮頸環扎術1955年，印度孟買Shirodkar用患者大腿的闊筋膜進行了宮頸縫合，在其經典的描述中，不去除縫線而行剖宮產術。1957年澳大利亞McDonald提出了更易操作的宮頸緊縮技術。Shirodkar手術方法為將陰道前、后穹窿橫向切開一小口，用縫針在前穹隆切口兩側穿過陰道黏膜下至后穹窿切口兩側穿出，打結，上、下共2針，然后縫合陰道黏膜切口。改良Shirodkar法是宮頸陰道前壁黏膜切開，后壁不切開，按左后→左前→右前→右后順序完成環扎縫合，在宮頸陰道后方打結。連續縫合切開的陰道黏膜。目前我們多采用不切開陰道黏膜的U字縫合法:只需縫合2針，在宮頸陰道黏膜交界處從11點進針，7點出針，套一段橡皮管;5點進針，1點出針，外套0．5～1cm的橡皮管(可用橡皮導尿管，術中根據宮頸陰道段寬度決定管的長度)，以避免絲線嵌入宮頸組織。McDonald法則為在宮頸與陰道交界處，至少應進入2/3以上肌層深度，但不能穿透黏膜，環形繞宮頸縫4～5針，注意避開兩側血管，然后打結，使宮頸內口縮小，但能通過4號Hegar擴張器。宮頸機能不全的處理2經腹宮頸環扎術經腹子宮峽部環扎罕有使用，一般用于先天性宮頸發育不良、宮頸嚴重裂傷或瘢痕、前次經陰環扎失敗。從子宮下段分離膀胱，聚酯纖維縫合帶環繞在宮頸上部，以后剖宮產分娩。環扎可在腹腔鏡下完成。3子宮托治療宮頸機能不全有研究顯示，在使用子宮脫治療宮頸機能不全時，獲得了較好的療效。宮頸環扎組和子宮托組懷孕的孕齡、出生體重、Ap-gar評分、新生兒存活率均無明顯差別［4］。妊娠30周前發現宮頸長度小于25mm者可使用(宮頸口可見羊膜囊但宮口無明顯擴張者，不列為禁忌)，先用無菌擴張器檢查宮頸以選擇大小合適的子宮托，陰道拭子做分泌物細菌培養和敏感測定，如無異常，將子宮托在盡可能高的位置上環繞宮頸，短期觀察無不適感及陰道流血時可出院，然后定期隨訪。子宮托均于34～36周時取出，如有胎膜早破、宮縮、陰道出血或明顯不適時及時取出。根據陰道拭子培養是否陽性應用抗生素。以下情況禁忌使用:有宮縮、胎膜早破、孕婦發熱、CRP升高、WBC＞15×109/L、陰道異常排液和出血。宮頸環扎術手術時機

根據手術時機不同，宮頸環扎術可分為1、選擇性宮頸環扎(electivecerclage)、2、應急宮頸環扎(urgentcerclage)3、緊急宮頸環扎(emergentcerclage)。應急宮頸環扎宮頸發生了變化包括頸管縮短或漏斗形成。這些婦女通常因為早產高危因素或非特異性癥狀而行超聲檢查，如背痛、宮縮、陰道點滴出血或黏性分泌物。緊急宮頸環扎當宮口開大，有無胎膜膨出時均可行緊急宮頸環扎，但應沒有宮縮或宮縮已有效抑制。Debby等［6］報道了99例16～27周的急診宮頸環扎的回顧性隊列研究。納入標準:單胎、胎膜完整、宮口開大＜4cm，宮頸以雙合診檢查為準，有或無超聲檢查。75例無羊膜囊膨出，24例有漏斗形成并羊膜囊突入陰道。兩組分別延長孕周(14．3±6．5wvs9．3±4．8w，P=0．007)，分娩時平均孕齡(34．6±4．6wvs29．5±3．2w，P=0．001)。中期妊娠宮頸機能不全行急診宮頸環扎術有良好的新生兒結局，即使有羊膜囊膨出時也有較好的結局。術后需絕對臥床休息，必要時墊高床尾，使患者臀部抬高。保持外陰清潔，住院期間每日會陰擦洗2次。每日檢查會陰墊，對于術后7日分泌物仍多或血性分泌物者，行陰道檢查，對于縫線部位分泌物較多者給予碘伏擦洗，必要時應用栓劑。直至陰道分泌物正常。禁作增加腹壓的活動及體力勞動，持續導尿24h，前3天進食少渣食物，以后多食纖維素豐富的食物，保持患者大便通暢，防止便秘，必要時用開塞露。同時，術后常規靜滴25%硫酸鎂40～60ml，連續3天(緊急宮頸環扎術后可增加劑量和時間);常規給抗生素預防感染，有血性分泌物者延長抗生素應用時間。如無異常改宮縮抑制劑口服。一般認為如有剖宮產指征者可在行剖宮產術中拆除縫線。計劃經陰分娩者可在妊娠37～38周拆除縫線。如有胎膜早破、宮縮、陰道出血、有感染跡象應及時拆線。患者楊紅彥，女，33歲。以“停經94天，B超提示宮頸口擴張12天”為主訴入院。自訴平素月經周期40天，量中等。末次月經2009年10月1日，停經40天自測尿妊娠試驗陽性，停經2月出現早孕反應。孕早期無感冒、發熱、服藥及陰道流血史。未感胎動。12天前來我院就診行彩超檢查提示宮內妊娠，12周+3天，宮頸機能不全，建議孕14周后入院手術治療。近日無腹痛及陰道出血。今日就診。門診以“宮內孕14周+3天宮頸機能不全”收入院。病后一般情況可，精神飲食正常，大小便無改變，體重無變化。平素體健，無慢性病病史，無肝炎結核及外傷手術史，否認藥物過敏史及輸血史，孕8產0。自2001年1月至2008年孕齡2-6流產7次，沒有產后大出血及感染史。查體：體溫37.1℃，呼吸21次/分，脈搏82次/分，血壓120/80mmHg,神志清，精神好，查體合作。頭顱無畸形，耳鼻正常，唇不發紺，咽不充血，扁桃體不腫大，頸軟，氣管居中。胸廓無畸形，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率正常，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹稍膨隆，肝脾未觸及，無反跳痛及肌緊張。宮底位于臍下2指，宮體無壓痛，子宮放松良好，胎心140次/分，移動性濁音陰性，腸鳴音3-4次/分。脊柱四肢無畸形，活動好，雙下肢無浮腫。婦科檢查：外陰：陰毛女性分布，已婚未產式。陰道：暢，容二指，見少許咖啡色分泌物。宮頸：光滑，外口未開。宮體：前位，形態規則，如孕3+月大小，質中軟，無壓痛。附件：雙附件區未觸及包塊及壓痛。輔助檢查