主講人：1例新冠病毒感染患者護理查房查房目的了解新型冠狀病毒感染的分型及治療掌握俯臥位的目的及操作流程01020304病例資料護理診斷及護理措施新冠病毒相關知識俯臥位通氣護理病例介紹病例介紹基本信息:王XX，男，68歲。主訴:間斷發熱伴咳嗽15天。現病史:15天前出現發熱癥狀，伴咳嗽，間斷發作，體溫最高為39.2℃，當地治療效果不佳，以“病毒性肺炎，新型冠狀病毒感染”收住我科。既往史:肺氣腫，淋巴瘤，曾經行化療，目前為口服用藥。入院診斷:病毒性肺炎肺氣腫淋巴瘤影像學檢查胸部CT淺表淋巴結彩超雙肺間質性改變伴炎性病變，左肺上葉下舌段慢性炎癥，雙肺肺氣腫

雙側鎖骨上區多發淋巴結腫大1.2-1.51.2-1.151.10、1.151.11-1.131.16診療經過完善相關檢查及化驗依諾肝素6000IUQd奈瑪特韋片300mg+利托那韋片100mg口服Q12h持續吸氧4升/分頭孢曲松鈉2gQd甲潑尼龍琥珀酸40mgQd布地奈德混懸液1mg霧化BID甘露聚糖肽10mgQd，靜注免疫球蛋白俯臥位治療每口12h復查胸部CT復查核酸、血常規及血氣分析轉呼吸科10g/天02040103體溫過高:與病毒性肺炎有關.低效型呼吸形態:與肺氣腫有關舒適度減弱:與俯臥位有關.知識缺乏:缺乏俯臥位相關知識護理診斷護理診斷及護理措施護理措施護理診斷 預期目標護理措施效果評價體溫過高:與病毒性肺炎有關患者體溫下降 1.頭孢曲松鈉、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療2.奈瑪特韋片300mg+利托那韋片100mg口服012h抗病毒治療:3.甘露聚糖肽10mgQd，靜注免疫球蛋白10g/天，補充營養，提高患者免疫力4.遵醫囑給予使用退熱藥物(吲哚美辛栓)患者1.14體溫為36.5℃護理措施護理診斷 預期目標護理措施效果評價低效型呼吸形態:與肺氣腫及病毒性肺炎有關血氧飽和度大于93%，胸部CT檢查炎癥好轉。 1.俯臥位治療2.霧化吸入，稀釋痰液3.指導患者進行肺康復護理 1.11患者核酸轉陰，血氧飽和度維持在93-98%之間，胸部CT檢查10號及15號結果較前好轉溫為36.5℃護理措施護理診斷 護理措施效果評價舒適度減弱:與俯臥位有關

指導患者不用一口氣連續趴12小時，可以找自己舒服的姿勢，分次趴，例如:第一步，俯臥位，時間30分鐘至2小時，(盡可能增加俯臥位時間);第二步，右臥位，傾斜角度大于130°，時間30分鐘至第三步，坐位，時間30分鐘至2小時;第四步，左臥位，傾斜角度大于130°，時間30分鐘至2小時第五步，俯臥位，時間30分鐘至2小時，(盡可能增加俯臥位時間。以上體位可循環進行，累了就換個姿勢或休息會， 患者能堅持每日間斷進行俯臥位治療大于12h，未訴不適。護理措施護理診斷 預期目標護理措施效果評價知識缺乏:缺乏俯臥位相關知識患者知曉俯臥位的方法、時間，積極配合治療 1.向患者及家屬宣教俯臥位的目的及方法2.將俯臥位圖張貼在床頭，便于患者查看。。患者能知曉俯臥位的方法、時間，能積極配合治療新冠病毒相關知識相關知識新型冠狀病毒感染臨床分型 (一)輕型:以上呼吸道感染為主要表現，如咽干、咽痛、咳嗽、發熱等。 (二)中型:持續高熱>3天或(和)咳嗽、氣促等，但呼吸頻率(RR)<30次/分、靜息狀態下吸空氣時指氧飽和度>93%。影像學可見特征性新冠病毒感染肺炎表現。(三)重型:成人符合下列任何一條且不能以新冠病毒感染以外其他原因解釋1.出現氣促，RR≥30次/分:2.靜息狀態下，吸空氣時指氧飽和度≤93%;3.動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg，高海拔(海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2x[760/大氣壓(mmHg)l;4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24~48小時內病灶明顯進展>50%。(四)危重型。符合以下情況之一者:1.出現呼吸衰竭，且需要機械通氣;2.出現休克;3.合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療相關知識(一)一般治療。1.按呼吸道傳染病要求隔離治療。保證充分能量和營養攝入，注意水、電解質平衡，維持內環境穩定。高熱者可進行物理降溫、應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。2.對重癥高危人群應進行生命體征監測，特別是靜息和活動后的指氧飽和度等。同時對基礎疾病相關指標進行監測。3.根據病情進行必要的檢查，如血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。4.根據病情給予規范有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經鼻高流量氧療。5.抗菌藥物治療:避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗菌藥物。6.有基礎疾病者給予相應治療。相關知識(二)抗病毒治療。1.奈瑪特韋片/利托那考片組合包裝。2.阿茲夫定片。用法:空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，療程至多不超過14天。3.莫諾拉韋膠囊。用法:800毫克，每12小時口服1次，連續服用5天。4.單克隆抗體:安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液。用法:二藥的劑量分別為1000mg。在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對患者進行臨床監測，并在輸注完成后對患者進行至少1小時的觀察。5.靜注COVID-19人免疫球蛋白。使用劑量為輕型100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg，靜脈輸注，根據患者病情改善情況，次目口再次輸注，總次數不超過5次。6.康復者恢復期血漿。可在病程早期用于有重癥高風險。相關知識(三)免疫治療。1.糖皮質激素。建議地塞米松5mg/日或甲潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質激素，以減少副作用。2.白細胞介素6(IL-6)抑制劑:托珠單抗。用法:首次劑量4~8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時間大于1小時;首次用藥療效不佳者，可在首劑應用12小時后追加應用1次(劑量同前)，累計給藥次數最多為2次，單次最大劑量不超過800mg。注意過敏反應，有結核等活動性感染者禁用。(四)抗凝治療。用于具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型病例，以及重型和危重型病例，無禁忌證情況下可給予治療劑量的低分子肝素或普通肝素。(五)俯臥位治療。具有重癥高風險因素、病情進展較快的中型、重型和危重型病例，應當給予規范的俯臥位治療，建議每天不少于12小時。(六)心理干預。患者常存在緊張焦慮情緒，應當加強心理疏導，必要時輔以藥物治療。相關知識(七)重型、危重型支持治療。1.治療原:在上述治療的基礎上，積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:(1)鼻導管或面罩吸氧(2)經鼻高流量氧療或無創通氣(3)有創機械通氣4)氣道管理(5)體外膜肺氧合(ECMO)3.循環支持:危重型病例可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監測。4.急性腎損傷和腎替代治療:指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。相關知識(七)重型、危重型支持治療。1.治療原:在上述治療的基礎上，積極防治并發癥，治療基礎疾病，預防繼發感染，及時進行器官功能支持。2.呼吸支持:(1)鼻導管或面罩吸氧(2)經鼻高流量氧療或無創通氣(3)有創機械通氣4)氣道管理(5)體外膜肺氧合(ECMO)3.循環支持:危重型病例可合并休克，應在充分液體復蘇的基礎上，合理使用血管活性藥物，密切監測患者血壓、心率和尿量的變化，以及乳酸和堿剩余。必要時進行血流動力學監測。4.急性腎損傷和腎替代治療:指征包括:①高鉀血癥;②嚴重酸中毒;③利尿劑無效的肺水腫或水負荷過多。俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位涌氣是指通過翻身床，翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位狀態下進行呼吸或機械通氣。早期，“俯臥位通氣”被應用于急性呼吸窘迫綜合征，現被廣泛應用于新型冠狀病擊肺炎的普通型，重癥型者者治療。俯臥位通氣俯臥位通氣改善氧合的機制|改善膈肌運動

改變膈肌運動方式和位置，功能殘氣量增加，俯臥位時背側膈肌向尾側移位，使局部肺組織復張，通氣血流比失調現象改善通氣血流比改善分流減少

俯臥位通氣肺內通氣改善，從而改善了通氣血流比。改善氧合 對肺的壓迫減少縱膈和心臟仰臥位時重量直接垂直壓肺向背側胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限;而俯臥位時心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注功能殘氣量增加俯臥位時墊起病人的肩膀和髖部會使胸廓和腹部的運動改善，增加功能殘氣量，改善氧合俯臥位通氣禁忌證絕對禁忌證血流動力學不穩定或惡性心律失常胎兒狀態不良須緊急分娩脊柱不穩定顱內壓增高急性呼吸窘迫須氣管插管(清醒俯臥位)無法配合(焦慮、精神情況改變)(清醒俯臥位)相對禁忌證48h內氣管及胸腹外科手術、外傷或剖腹產史面部損傷、留置胸弓管、大咯血、心臟起搏器、心室輔助裝置妊娠≥34周俯臥位通氣適應癥①在未吸氧時，患者一旦出現脈搏血氧飽和度<94%和呼吸頻率>22次/分，可考慮實施俯臥位治療。②對需要通過鼻導管、氧氣面罩、非重復呼吸面罩、經鼻高流量氧或無創正壓機械通進行氧療的患者，可根據其耐受性，安全性和舒適度實施俯臥位治療。對伴有中、重度ARDS需接受有創機械通氣和(或)體外膜氧合器(ECMO)治療的重癥或危重癥新冠患者，應在ICU內實施俯臥位治療。危重患者俯臥位通氣護理物品準備軟枕5個、床單1床、自粘性泡沫敷料5張、電極片5個、紙尿片1張。物品準備危重患者俯臥位通氣護理患者準備翻身前1h暫停腸內營養；充分清除呼吸道及口鼻腔分泌物；重新檢查各管道的刻度及固定情況，其中氣管插管、可吸痰延長管、呼吸機管道各個接口處予膠布二次固定，防止翻身時管道斷開。維持氣囊內壓力30cmH2O；預留輸液導管、有創血壓監測導管及測壓導線足夠活動長度；清空尿袋，夾閉后置于患者兩大腿間；泡沫敷料等防壓力性損傷墊分別貼在兩側肋弓、雙側髂前上棘處；調整鎮靜鎮痛及肌松藥物，維持Richmond鎮靜-躁動評分(RichmondAgitationSedationScale，RASS)為-4分，重癥監護疼痛觀察工具(Critical-carePainObservationTool，CPOT)評分為0分、肌力0級。患者準備危重患者俯臥位通氣護理在常規病房工作中，糖果翻身法俯臥位時一般3名醫護人員即可，危重患者實施時由5名醫護人員組成。實施前再次確認醫護人員的三級防護措施落實到位。各醫護人員分工及站位安排：醫生站予患者頭側，責任是固定患者氣管插管及中心靜脈導管、動脈置管的延長線及測壓線避免牽拉導致管道脫出；左右側各站2名護理人員責任是實施俯臥位翻身。醫護人員準備危重患者俯臥位通氣護理2431確認翻身方向：該患者中心靜脈置管、橈動脈置管均在右側，按照俯臥位翻身原則即由管道多的一側向少的一側翻身，因此，該患者俯臥位時采取“右向左翻身”。病情觀察：再次確認患者生命體征能夠耐受俯臥位通氣治療，將患者雙手安置在身體兩側，去除監護儀導聯及胸部電極片，保留脈氧夾觀察SpO2變化安置軟枕：2個軟枕疊加安置在患者胸部，枕頭上緣平肩部；第3個軟枕安置在患者髖部，上緣平髂前上棘(避免壓迫腹部，)；第4個軟枕安置下肢，上緣在髕骨下緣。卷床單：將床上的床單從床墊下拉出，將預先準備的床單展開后平鋪在枕頭上，與患者身下床單邊緣對齊，以轉軸的方式將兩層床單卷緊(患者右向左翻身)，因此，患者右邊護士的床單朝上卷，卷至患者身體側，患者左邊的床單朝下卷，卷好后塞到患者身下，切記此處卷好后多塞點到患者身下，此時左邊護士接過卷好的右邊床單，右邊護士需要到患者身下抓住左邊卷好的床單(如果為1名護士操作需要雙手伸展開來握住床單)，確認所有人員均到位準備好，患者生命體征能夠耐受俯臥通氣位治療，由右邊護士發號口令即“1.2.3”右邊與左邊護士同時發力，患者即為俯臥位。危重患者俯臥位通氣護理5體

位調整及擺放：翻身后，原左側護士去除暴露的床單，連接心電監護電極觀察患者生命體征及氧合情況，右側護士協助醫生安置患者頭部體位，利用對折枕頭將頭部墊高15~20°，頭偏向一側，空出氣管插管及眼部皮膚，受壓頭部用泡沫敷料保護，確認氣管插管位置及機械通氣工作狀態；患者雙臂自然彎曲，手心朝下安置在頭兩側；確認身下枕頭位置合適。危重患者俯臥位通氣護理嚴密觀察病情變化體位的改變，高呼氣末正壓的使用可導致胸腔內壓力增高，影響心臟的舒縮功能，因此在機械通氣期間，嚴格監測心率、血壓、SpO2，俯臥位1~2h后復查血氣分析，根據血氣指標及時調整呼吸機參數。在患者肺順應性改善不明顯且SpO2開始下降時即作為單次俯臥位通氣治療終止的時機，俯臥位通氣治療時間在12~16h/次。在俯臥位機械通氣期間，特別是俯臥位即刻，需嚴密監測潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率、氣道峰壓等，及時識別低潮氣量原因；危重患者俯臥位通氣護理人工氣道的管理機械通氣是病原體飛沫及氣溶膠擴散的高風險醫院感染傳播途徑之一，因此采用了一次性環路的呼吸機管道，雙加熱導絲聯合封閉式自動續水的濕化器保證濕化效果，針對回路中冷凝水，在傾倒前先按呼吸機standby鍵，暫停呼吸機，將冷凝水傾倒在1000mg/L的含氯消毒液的浸泡桶，從而降低飛沫噴濺及氣溶膠的播散；吸引器罐在使用前放入1000mg/L含氯消毒液，吸引皮條頭端浸泡在1000mg/L的瓶內浸泡，每日更換。在人工氣道管理期間，每班查看管道固定，維持氣囊內壓在30cmH2O，尤其在頭部位置改變后，及時調整管道，同時觀察呼吸機潮氣量及呼吸頻率的變化，避免導管扭曲或移位，影響通氣效果；采用密閉式吸痰法進行按需吸痰，減少呼吸機斷開頻次并維持有效的呼氣末正壓，最大程度地降低傳播風險，在機械通氣期間患者氧合狀況改善明顯，未發生脫管事件及呼吸機相關性肺炎。危重患者俯臥位通氣護理鎮靜鎮痛的護理患者因氧合功能差，為了減少人機對抗，降低耗氧量，便于俯臥位通氣翻身安全及體位的擺放，在翻身前遵醫囑予地西泮5mg靜脈注射，羅庫溴銨25mg靜脈注射，丙泊酚50mg靜脈注射，維持RASS評分為-5~-4分后進行“糖果翻身法”行俯臥位通氣治療，翻身后采用咪達唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨聯合鎮靜，將鎮靜目標維持在RASS評分為-5~-4分，鎮靜期間每2h評估意識、瞳孔、RASS評分，及時調整藥物劑量，維持平均動脈壓≥75mmHg，避免鎮靜過深及鎮靜不足導致血流動力學波動。仰臥位期間，采用淺鎮靜策略，維持患者RASS評分為-2~+1分，保證患者安全。于患者