抗菌藥物的臨床合理應用感染性疾病科

我國抗菌藥物耐藥性嚴重

MRSA70%、MRCNS80%，居全球前列

紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列

喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

產超廣譜β內酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40%

耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30%

泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌5%~10%NDM-1超級耐藥菌我國發現3例！

一、抗菌藥物臨床應用基本原則(一)診斷為細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病時方有指征應用抗菌藥物。包括臨床初步診斷和病原學診斷。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫院力爭控制在65%以下，二級醫院力爭控制在50%以下。(二)力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60%以上，并及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據。(三)一般先進行經驗治療，一旦獲得培養結果則進行目標治療。半定量細菌培養法——四區劃種++++++++++半定量培養結果的臨床意義

半定量（致病菌或條件致病菌濃度）相對定量(CFU/ml)

臨床意義+≤104±多為污染菌

++≈105污染菌可能性大，重復培養1+：污染菌

2+：難以確定

3+：感染菌+++≈106感染菌可能性大，重復培養：2+～3+：感染菌

++++≥107±多為感染菌(四)臨床醫生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。特殊情況下的抗菌藥應用

腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用放心用，按原治療劑量 阿齊霉素、氯霉素、多西環素、米諾環素、克林霉素、頭孢哌酮、兩性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬凈可選用，輕中度腎功能減退時無須減量，重度減退時減少劑量 紅霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢曲松、

SMZ+TMP*、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷

小心用，輕中重腎功能減退時均需減量應用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭

孢西丁、頭孢唑肟、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢他啶、拉氧頭孢、氨曲南、頭孢

吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韋、環丙沙星、左氧氟沙星不宜用，確有指征應用時在血藥濃度監測下顯著減量應用氨基糖苷類、萬古霉素、替考拉寧、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韋林、更昔洛韋、伊曲康唑和伏立康唑靜脈注射液

不能用：四環素類、呋喃妥因、萘啶酸妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期避免應用妊娠后期避免應用妊娠全程避免權衡利弊后慎用妊娠期均可應用TMP磺胺藥四環素泰能青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物伏立康唑乙胺嘧啶氨基苷類氟康唑利福平喹諾酮類萬古(去甲萬古)金剛烷胺異煙肼利富平磺胺藥TMP呋喃妥因阿糖腺苷頭孢菌素類氨曲南美洛培南紅霉素阿齊霉素克林霉素磷霉素甲硝唑兩性霉素B阿昔洛韋兒童用藥新生兒：四環素類、喹諾酮類禁用，氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺類和呋喃類藥避免應用小兒：氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素應盡量避免應用，臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥。四環素類抗生素不可用于8歲以下小兒，喹諾酮類抗菌藥避免用于18歲以下未成年人，替硝唑不可用于小于12歲的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12歲病人。抗菌藥物對乳兒的潛在不良反應潛在不良反應抗生素過敏反應Β內酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動增加大環內酯類假膜性結腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質損害四環素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥

抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林替考拉寧

乙胺丁醇頭孢他啶頭孢三嗪

甲硝唑

美洛西林環丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋美羅培南帕尼培南

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（<MIC）腦膜炎癥時csf濃度仍不能測到者氟康唑

(五)聯合：一般細菌的單一感染不主張聯合用藥，下述情況才考慮聯合用藥：非發酵菌感染；經驗性治療；混合感染、復數菌感染；單一用藥不能有效控制的重癥感染（敗血癥、心內膜炎）需長期治療易產生耐藥的感染（結核病）二．抗菌藥物預防性使用原則預防一、兩種特定病原菌引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.預防一段時間內發生感染可能有效；長期預防用藥常

不能達到目的。原發疾病可以治愈者預防用藥可能有效；對免疫缺陷患者，預防用藥應盡量不用或少用，一旦出現感染征兆時，盡早給予經驗治療。通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等

病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。內科（兒科）預防用藥預防用抗生素的正確使用無菌手術術前應用：1次，在麻醉誘導時使用腫瘤或化療后：WBC＜2×109/L老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大劑量糖皮質激素沖擊治療

外科圍手術期預防應用抗菌藥物1、適應證：（1）Ⅱ類（清潔-污染）切口及部分Ⅲ類（污染）切口手術，主要是進入消化道（從口咽部開始）、呼吸道、女性生殖道等的手術；（2）使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節置換術等；（3）清潔大手術和重要贓器手術，手術時間長、創傷較大，或一旦發生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等；（4）病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。已有嚴重污染的多數Ⅲ類（污染）切口及Ⅳ類（污穢-感染）切口手術（如開放創傷、消化道穿孔等），應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物，術中及術后繼續應用，不列為預防性應用。2、圍手術期預防用藥方法（1）給藥方法：術前0.5-2小時內（通常在麻醉誘導期）使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注（20-30min內滴完），以保證在發生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度（>MIC90），如手術超過3小時或失血量大于1500ml，術中追加一次（長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量）。總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（2）預防用抗生素的選擇：常見手術預防用抗菌藥物表

〔2009〕38號

手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監管〔2009〕38號

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。青霉素類特點繁殖期殺菌劑，殺菌作用強，

對敏感菌感染療效肯定。水溶性好，組織分布廣，大劑量CSF濃度高。毒性低。價廉。過敏反應率高。1.青霉素類

溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌腸球菌消化球菌消化鏈球菌等白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌腸桿菌科細菌革蘭陽性球菌

青霉素類應用注意事項1．無論采用何種給藥途徑，用青霉素類藥物前必須詳細詢問患者有無青霉素類過敏史、須先做青霉素皮膚試驗。2．過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、腎上腺皮質激素等抗休克治療。3．全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應（青霉素腦病）。4．青霉素不用于鞘內注射。5．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。6．本類藥物在堿性溶液中易失活。7.時間依賴性抗生素，每天3~4次給藥。

第二代頭孢菌素

特點：?主要用于MSSA、鏈球菌屬、肺鏈等G+球菌，以及流感、大腸、奇異桿菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹腔和中樞感染感染。?用于腹腔感染和盆腔感染時需與抗厭氧菌藥合用。?對β內酰胺酶（Ⅱb）比第一代穩定。?腎毒性第一代低。?部分品種可穿透進入炎癥CSF中。

頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點：1.抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；

2.對腸桿菌科ESBLs株有效；

3.對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

4.對銅綠假單胞菌耐藥；

5.適宜于外科，婦產科手術預防用藥。

第三代頭孢菌素

特點：

?適用于敏感腸桿菌科等G－桿菌所致嚴重感染等。

?治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。?本類藥物對化鏈、肺鏈、MSSA所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。?頭孢他啶、頭孢哌酮可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。?對β-內酰胺酶（Ⅱb）高度穩定，對

ESBLs不穩定。?基本無腎毒性。?部分品種可通過BBB。

BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌頭孢噻肟（凱福隆）,頭孢三嗪（羅氏芬、頭孢曲松）頭孢哌酮（先鋒必）,頭孢他啶（復達欣、凱復定）

腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋＋＋＋腎肝內代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋＋＋肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋肝腎半減期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋＋肝免疫缺陷者感染

口服三代頭孢菌素頭孢地尼Cefdinir全澤復頭孢布烯Cefibuten先力騰頭孢特侖酯CefteramPivoxil富山龍頭孢妥侖匹酯CefditorenPivoxil美愛克頭孢克肟Cefixime世福素頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil搏拿第三代口服頭孢菌素主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經第三代頭孢菌素注射劑治療病情已基本好轉后的病例；但需注意第三代口服頭孢菌素均不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發酵菌的感染。

第四代頭孢菌素特點：?對G+球菌作用強于第三代（MRSA、腸球菌）。

?對Ⅰ型酶（AmpC）穩定、對ESBLs部分穩定。

?對銅綠假單胞菌有活性。?適用于多重耐藥菌所致的醫院內感染、中性粒細胞減少致難治性感染和耐藥肺鏈炎球菌等感染。頭孢匹羅頭孢吡肟（馬斯平）頭孢唑蘭頭孢瑟利BushⅠ頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質粒肺克大腸銅綠志賀菌

BushⅡa青霉素酶質粒PC1G+球菌（金葡菌）極少見于大腸

Ⅱb廣譜酶質粒TEM-1、2

大腸克雷白嗜血桿菌（ROB-1）

SHV-1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌

Ⅱbe超廣譜酶質粒TEM-3~29

大腸桿菌克雷白菌

（ESBLS）SHV-2~6銅綠假單胞菌（PER-1）

CTX-M

染色體KI、PER-1產酸克雷白菌銅綠假單胞菌

Ⅱbr耐酶抑制劑染色體TEM-30~41大腸桿菌廣譜酶TEM-44、45Ⅱf碳青霉烯酶染色體IMI-1、NMC-A腸桿菌屬假單胞菌

Sme-1粘質沙雷菌

BushⅢ金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌

IMP-1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌

CcrA脆弱擬桿菌

BushⅣ青霉素酶染色體Zinc-Lam

洋蔥假單胞菌頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福隆）頭孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復達欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）各代頭孢特點

頭孢菌素應用注意事項1.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應用指征時應謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發生過敏反應，須立即停藥。如發生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關治療。3.本類藥物多數主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調整劑量。4.氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應注意監測腎功能。5.頭孢哌酮可導致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應。用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。

廣譜和強大的抗菌活性（Ｇ－、Ｇ＋和厭氧菌）；

迅速殺菌和減少內毒素的釋放；

對臨床常見β內酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度穩定；

對腸桿菌科細菌（大腸、肺克、腸桿菌）高度敏感；

對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌極罕見；

接種物反應極小；

臨床療效肯定；

安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯類特點碳青霉烯類藥物的分類1類廣譜碳青霉烯類，對非發酵革蘭氏陰性桿菌（如假單胞菌、不動桿菌）活性較弱，一般適用于社區獲得性感染（如厄他培南）2類廣譜碳青霉烯類，對非發酵革蘭氏陰性桿菌有效，

尤適用于院內感染（如亞胺培南、美羅培南、帕尼培南和比阿培南）3類對甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類（Doripenem，目前尚未上市）

對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌（包括ESBL、SSBL菌株）

幾乎100%敏感；

對腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬（包括產AmpC菌株）

幾乎100%敏感；

對銅綠假單胞菌比阿培南、美洛培南、亞胺培南、帕尼培南；厄他培南對鮑曼不動桿菌亞胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；厄他培南

抗葡萄球菌、腸球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亞胺培南、美羅培南××1．重癥感染包括院內獲得性肺炎、VAP、敗血癥、腹膜炎以及中性粒細胞減少的發熱病人，在病原體明確前，為了盡量覆蓋可能的病原菌，常作為經驗性治療的首選藥物，病原明確后可繼續使用，也可“降階梯治療”。2．多重耐藥菌感染的治療，如產ESBLs菌株、產AmpC酶菌株或同時產ESBLs及AmpC酶菌株的感染。3．第三、四代頭孢菌素及復合制劑療效不理想的細菌引起的腹膜炎、肺炎、敗血癥等。碳青霉烯類主要使用于以下三類病人4.β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑適應證

本類藥物適用于因產β內酰胺酶而對β內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染和非產β內酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產β內酰胺酶的流感、卡他、大腸和MSSA所致感染。重癥感染者或不能口服者應用本藥的注射劑，輕癥感染或經靜脈給藥后病情好轉的患者可予口服給藥。氨芐西林/舒巴坦靜脈給藥及其口服制劑舒他西林的適應證與阿莫西林/克拉維酸同。頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦僅供靜脈使用，適用于產β內酰胺酶的大腸、肺克等腸桿菌科細菌、銅綠和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴重感染。

優力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌+++++中樞感染+

+

氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦不同β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑比較β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑應用注意事項1．應用阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必須詳細詢問藥物過敏史并進行青霉素皮膚試驗，對青霉素類藥物過敏者或青霉素皮試陽性患者禁用。對以上合劑中任一成分有過敏史者禁用該合劑。2．有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用頭孢哌酮/舒巴坦的指征時，必須在嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。3．應用本類藥物時如發生過敏反應，須立即停藥；一旦發生過敏性休克，應就地搶救，并給予吸氧及注射腎上腺素、腎上腺皮質激素等抗休克治療。4.中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。5.本類藥物不推薦用于新生兒和早產兒；哌拉西林/三唑巴也不推薦在兒童患者中應用。

16員環大環內酯類（70—80年代）：無味紅霉素（Erythromycinestolatr）乙琥紅霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（Leucomycin）

A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%）交沙霉素（Josamycin）麥迪霉素（Midecamycin）

A1、A2＞A3、A4

醋酸麥迪霉素（米歐卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（AcetylSpiramycin）麥白霉素（Meleumycin）白霉素＋麥迪霉素

四、大環內酯類

14員環大環內酯類（80年代以后）：

羅紅霉素（Roxithromycin）-83年

甲紅霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年地紅霉素（Dirithromycin）-93年氟紅霉素（Flurithromycin）-剛完成臨床

15員環大環內酯類：阿奇霉素（Azithromycin）-88年

以上品種稱之為新大環內酯類

新大環內酯類（抑菌劑）發揮殺菌作用與細菌70S核糖體的50S亞單位結合,抑制細菌蛋白合成；細胞穿透作用和菌體細胞內高濃度作用；增強粒細胞的吞噬作用；溶菌作用（破壞胞壁層）；靶向釋放作用；抗菌素后效應(PAE)。

抑菌細胞外細菌殺菌細胞內細菌（不典型病原體）

新大環內酯類抗菌譜需氧G＋和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體

常用品種名稱藥效學特點大環內酯類抗菌譜窄，與青霉素相似紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h

阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）泰利霉素消除了誘導耐藥性

喹紅霉素抗PRP、金葡菌優于紅霉素、阿齊霉素我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者老年人或有基礎疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環素、大環內酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環內酯類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或+大環內酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環內酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環內酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環內酯類中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2006,29:651-655喹諾酮類藥物的發展歷史

五、氟喹諾酮類新氟喹諾酮類

呼吸喹諾酮類：莫西沙星400mg

左氧氟沙星750mg、吉米沙星320mg

抗銅綠假單胞菌喹諾酮類：環丙沙星0.4~0.8

左氧氟沙星500mg功能分類我國喹諾酮類藥物應用現狀我國應用的喹諾酮類藥物種類遠多于國外眾多在國外已退市/未上市的喹諾酮類藥物在我國仍廣泛應用43.13%13.81%11.82%6.61%4.75%4.48%3.58%2.52%2.17%2.35%1.79%0.96%0.78%0.84%0.40%0.00%來自中國衛生部抗菌藥物監測網(2007)累積DDD數(萬)藥品名國外用藥情況327.14左氧氟沙星銷售額超過150百萬104.76加替沙星因安全性原因退市89.63莫西沙星銷售額超過6百萬50.12環丙沙星銷售額超過150百萬36.00洛美沙星因安全性性使用量較少34.01司帕沙星因安全性退市27.14諾氟沙星19.13氟羅沙星FDA無記錄16.42依諾沙星17.83妥舒沙星13.56氧氟沙星7.30帕珠沙星肌腱炎、肌腱斷裂5.94培氟沙星6.41蘆氟沙星3.02吡哌酸較少使用0.02吉米沙星2004年FDA批準喹諾酮類藥物抗菌活性的變化主要藥物G-菌G+菌厭氧菌銅綠假單胞菌非典型病原體環丙沙星+++++-++++++氧氟沙星++++-+++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++++++MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties環丙沙星的應用選擇

無效

抗陽性球菌一般均不選用

大腸桿菌耐藥嚴重目前不可選用

鮑曼不動桿菌不可選用

有效

流感嗜血桿菌可以選用

肺炎克雷伯桿菌可以選用，最好有藥敏結果

腸桿菌屬可以選用

傷寒、痢疾可選用

銅綠假單胞菌、噬麥芽窄食單孢菌可以選用新喹諾酮藥物的特點

增強抗G+菌及抗厭氧菌活性對支原體、衣原體、軍團菌、分支桿菌具有抗菌活性。對革蘭陰性菌的活性沒有增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環丙沙星。降低副作用，提高安全性。2008年成人患者170株肺炎鏈球菌的耐藥率(%)*抗菌藥物PSSP(134株)PISP(24株)PRSP(12株)耐藥敏感耐藥敏感耐藥敏感青霉素0.0100.00.00.01000萬古霉素0.01000.01000100.0紅霉素76.422.0100.00.0100.00.0克林霉素71.128.187.58.3100.00.0莫西沙星1.098.05.694.40100.0左氧氟沙星10.288.10.094.10100.0*：剔除兒科病人分離的菌株

紅霉素、克林霉素耐藥率高出現部分氟喹諾酮類耐藥株無萬古霉素耐藥株2008CHINET新喹諾酮類對非典型病原體也有較好的抗菌活性莫西沙星左氧氟沙星阿奇霉素嗜肺軍團菌0.060.032肺炎支原體0.060.750.12肺炎衣原體0.120.750.125EurJClinMicrobiolInfectDis,2003;22:203–221.StoutJE,etal.InternalJAntimicrobAgents.2005;25:302-307

我國不同人群CAP患者初始經驗性抗感染治療的建議不同人群

常見病原體

抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者老年人或有基礎疾病患者需入院治療、但不必收住ICU的患者肺鏈、肺炎支原體、流感嗜血、肺炎衣原體肺鏈、流感嗜血、需氧G-桿菌、金葡菌、卡他莫拉肺鏈、流感嗜血、混合感染（包括厭氧菌）、需氧G-桿菌、金葡菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等青霉素類、多西環素、大環內酯類、第一或二代頭孢菌素、呼吸喹諾酮類、二代頭孢單用或+大環內酯類、β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或+大環內酯類；呼吸喹諾酮類。靜脈二代頭孢單用或+靜脈大環內酯類、靜脈呼吸喹諾酮類、靜脈β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或+靜脈大環內酯類、頭孢塞肟、頭孢曲松單用或+靜脈大環內酯類中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2006,29:651-655適應證1.泌尿生殖系統感染：可用于腸桿菌科細菌和銅綠所致的尿路感染；細菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宮頸炎。諾氟沙星主要用于單純性下尿路感染或腸道感染。但應注意，目前國內尿路感染的主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達半數以上。2.呼吸道感染：環丙沙星、氧氟沙星等主要適用于肺克、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺鏈和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等，及肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區獲得性肺炎，此外亦可用于革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。3.傷寒沙門菌感染：在成人患者中本類藥物可作為首選。4.志賀菌屬腸道感染。5.腹腔、膽道感染及盆腔感染：除莫西沙星外需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。6.甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染。本類藥物對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效。7.部分品種可與其他藥物聯合應用，作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥。嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用

氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染；

其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物；

應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥；

對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知現38號令：2009-3-23

喹諾酮類應用注意事項1.對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。2.18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。3.制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。4.妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。5.本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，在腎功能減退或有中樞神經系統基礎疾病的患者中易發生，因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據腎功能減退程度減量用藥，以防發生由于藥物在體內蓄積而引起的抽搐等中樞神經系統嚴重不良反應。6.本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。

六、氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素特點靜止期殺菌劑，主要作用于G-桿菌（包括銅綠假單胞菌等非發酵菌），對葡萄球菌和腸球菌有一定作用，對鏈球菌作用不強，對厭氧菌無作用。不需作過敏試驗。價格便宜。酸性環境中不穩定。不同程度的耳、腎毒性。1.抗菌譜葡萄球菌、腸球菌、絕大多數G-桿菌（綠膿桿菌、腸桿菌）有效；所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。2.品種

鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素阿米卡星、耐替米星、依替米星阿貝卡星(Arbikacin)異帕米星（Isepamicin）3.主要不良反應腎毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）氨基糖苷類抗生素主要適應證革蘭陰性桿菌感染嚴重病例聯合用藥革蘭陽性菌嚴重感染金葡、表葡、腸球菌感染結核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染

七、糖肽類

1.主要用于：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）

腸球菌及部分VRE

對β-內酰胺類抗生素過敏的抗球菌治療嚴重的G+菌感染

2.品種

萬古霉素（vancomycin，穩可信）對鏈球菌更強去甲萬古霉素（norvancomycin）壁霉素（teichomycin，/替考拉寧，teicoplanin，他格適）對腸球菌更強，組織濃度高，紅人綜合征和腎毒性好于萬古霉素萬古霉素臨床應用要點

萬古霉素對MRSA任然保持良好敏感性；

對于腎功能正常者（肌酐清除率為70-100ml/min）：當MIC＜1mg/L時，萬古霉素劑量為15-20mg/kg，1次/8-12小時，可達到建議的谷濃度當萬古霉素MIC≥2mg時，常規劑量不能達到AUC/MIC＞400，則應考慮替代治療;

對于重癥感染者，為快速達到AUC/MIC＞400可考慮予以25-30mg/kg

的負荷劑量，或考慮替代治療；

為達到有效谷濃度（15-20mg/kg或更大時）同時避免腎毒性，要進行

穩態血藥谷濃度監測;

當每次劑量達到或超過1g時，輸注時間應延長至1.5~2個小時。MichaelJ.Rybaketal.ClinicalInfectiousDieases2009;49:325-7F.KateGouldetal.JournalofAntimi