高血壓病的防治

高血壓病防治

前言第14屆世界心臟病學術大會（WCC）2002年10月5日—9日在悉尼召開82個國家、7000名代表參會據統計每年死于心血管疾病人數已達成1千7百萬人。全球每3個死亡人數中就有1個死于心血管病。高血壓病防治前言預計到2020年心肌梗死、腦卒中將占死因的第1位和第5位。為喚醒公眾關注，決定9月28日定為——世界心臟日10月8日定為——高血壓日高血壓病防治前言構筑心血管疾病的全面防線防發病防事件防后果防復發防心力衰竭高血壓是最重要的危險因素。高血壓病防治4.002.001.000.50110120130140150160170相對危險收縮壓水平（mmHg）0.258.00高血壓與冠心病高血壓病防治高血壓與冠心病4.002.001.000.50708090100110相對危險舒張壓水平（mmHg）0.25高血壓病防治4.002.001.000.50110120相對危險收縮壓水平（mmHg）0.258.00130140150160高血壓與腦卒中高血壓病防治美國Frmingham30年隨訪研究結果認為，脈壓在冠心病事件預測上優于收縮壓

(中、老年人收縮壓≥120mmHg時)35-64歲脈壓(mmHg)高血壓病防治前言防治高血壓面臨的嚴峻形勢

——“三高三低”發病率高，致殘率高，病死率高，知曉率低、治療率低、控制率低高血壓病防治高血壓的防治是一項艱巨的任務患病率高11.26%知曉率低26.6％治療率低12.2％控制率低2.9％1991年目前全國有高血壓患者1.6億人患病率較1991年上升31%2002年18.8%30.2%24.7%6.1%高血壓病防治全球重視高血壓的防治JNC-Ⅵ------美國全國聯合委員會關于預防、檢測、評估與治療高血壓的第六次報告1997年11月WHO/ISH《高血壓防治南》1999年2月中國高血壓聯盟《中國高血壓防治指南》1999年10月JNC-Ⅶ2003年5月中國高血壓防治指南20052005年10月高血壓病防治高血壓的概念

高血壓是以體循環動脈血壓增高為主要表現的臨床綜合征，是指體循環動脈收縮壓和/或舒張壓的持續升高。

原發性高血壓—高血壓病因不明，又稱高血壓病。占95%

繼發性高血壓—本身有明確而獨立的病因。血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現。占5%高血壓病防治高血壓的概念高血壓綜合癥：高血壓不僅是血流動力學異常，還是多種心血管危險因素集聚、遺傳的綜合癥。動脈順應性、AS、腎功能改變、內皮功能異常、血脂異常、糖代謝異常、肥胖、凝血功能異常、LVH、胰島素抵抗、神經激素系統異常等組成了高血壓綜合癥。高血壓病防治高血壓的定義和分類高血壓的定義在未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg高血壓的分類:見表高血壓病防治

血壓水平的定義和分類(WHO/ISH)

類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg

理想血壓＜120＜80

正常血壓＜130＜85

正常高值130-13985-89

1級高血壓(輕度)140-15990-99

亞組:臨界高血壓140-14990-94

2級高血壓(中度)160-179100-109

3級高血壓(重度)≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140＜90

亞組:臨界收縮期高血壓140-149＜90高血壓病防治JNC7血壓的分類血壓分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常＜120＜80高血壓前期120-13980-891期高血壓140-15990-992期高血壓≥160≥100高血壓病防治2005血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥160 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。高血壓病防治新版指南的特點和要點收縮壓與舒張壓同樣重要，對于年齡超過50歲的患者，收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險因素脈壓是預測老年人心血管發病的危險因子血壓分類簡化，取消臨界高血壓和理想血壓的定義SBP120-139mmHg或DBP80-90mmHg被定義為“正常高值”,需要進行健康生活方式的干預，以預防心血管疾病。高血壓病防治病因和發病機制一、血壓的調節BP=CO×PR體液容量HR心排血量BP心肌收縮力心肌

高血壓病防治病因和發病機理交感神經a受體血管緊張素血管收縮PR內皮素NO*前列環素血管擴張PR緩激肽心鈉素高血壓病防治病因和發病機制二、遺傳學說有家族集聚性三、精神神經學說精神緊張、焦慮交感神經PRBP*

高血壓病防治四、腎素-血管緊張素系統（RAS）平衡失調血管緊張素原

β-BB≠腎素血管緊張素Ⅰ血管內皮受損

ACEI≠ACE

ARB≠

血管緊張素Ⅱ前列腺素

小動脈強烈收縮醛固酮分泌心腎CNS

血壓升高高血壓病防治五、鈉過多人群的血壓水平與鈉攝入量呈正相關六、胰島素抵抗Reaven把胰島素抵抗、HBP、DM、肥胖、高甘油三酯血癥稱之為代謝綜合癥七、其他：低鈣、低鎂、低鉀、吸煙過量飲酒、肥胖等高血壓病防治高血壓發病的危險因素體重超重和肥胖中度以上的飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白高血壓是多因素多機制的疾病國際上及我國流行病學已經確定的病因高血壓病防治臨床表現一、一般表現1、起病緩慢早期無癥狀，多于體檢發現血壓升高2、自覺癥狀腦部癥狀頭痛、頭暈、眩暈、頭脹、頸部板緊交感神經興奮：心悸、脈頻、四肢顫動、厥冷副交感神經興奮：皮膚蒼白潮紅交替出現、灼熱、便秘、多汗、紅斑高血壓病防治臨床表現體征血壓升高主動脈瓣第2音亢進主動脈瓣區收縮期或收縮早期喀喇音左心室肥厚第四心音高血壓病防治臨床表現二、并發癥心：LVH、心肌重構→CHF冠狀動脈AS→CHD→心絞痛、MI、CHF、SD腦：腦微動脈瘤破裂→腦出血腦小動脈硬化、血栓形成→TIA、腦血栓形成腦小動脈嚴重痙攣、缺血、滲出→高血壓腦病腎：腎動脈硬化→腎缺血→蛋白尿腎功能損害→腎衰血管：AD高血壓病防治臨床表現三、臨床類型1、緩進型

占大多數有時體檢才發現起病進展緩慢，病程可長達10年至數10年癥狀輕微，逐漸導致靶器官損害高血壓病防治2、惡性高血壓占1-5%發病急驟、多見于中、青年血壓顯著升高，DBP≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫腎臟損害突出：持續蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能不全進展迅速、預后不佳，可死于腎衰、心衰、腦卒中高血壓病防治3、高血壓危象周圍血管阻力突然上升，血壓短期內快速明顯升高劇烈頭痛、煩躁、氣急、視力模糊、心悸、惡心、嘔吐心絞痛、肺水腫發作歷時短暫，控制血壓后迅速好轉，但易復發高血壓病防治臨床表現4、高血壓腦病急性腦血液循環障礙→腦水腫、顱高壓，嚴重頭痛、嘔吐神志改變：煩躁、意識模糊抽搐、昏迷高血壓病防治臨床表現5、老年人高血壓血管順應性↓→SBP↑DBP↓半數為單純收縮期高血壓，脈壓大，危害大靶器官常有不同程度損害靶器官并發癥常見對血壓調節功能↓→易造成血壓波動和體位性低血壓治療需格外仔細高血壓病防治輔助檢查一、血壓測定1、診所偶測血壓2、自測血壓3、動態血壓監測：“雙峰一谷”杓型正常值：24小時<130/80mmHg白天<135/85mmHg夜間<125/75mmHg夜間血壓值比白天低10％－15％高血壓病防治輔助檢查二、實驗室檢查ECG血生化X線檢查心腎B超腎素、醛固酮、兒茶酚胺測定眼底檢查高血壓病防治原發性高血壓危險分層一、按血壓水平分類：3級二、按血管危險絕對水平分層1、心血管疾病的危險因素2、靶器官損害3、并存的臨床情況高血壓病防治影響預后的因素（一）分層的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1~3級)男性>55歲，女性>65歲吸煙血脂異常（TC≧5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）早發心血管病家族史一級親屬發病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腰圍男性≧85cm,女≧80cm，BMI≧28KG/M2C反應蛋白≧1mg/dl高血壓病防治預后因素（二）靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)動脈壁增厚超聲頸動脈IMT≥0.9mm超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據蛋白尿和/或血清肌酐輕度升高 尿蛋白：30-300mg/24h肌酐：男性115~133umol/L；女性107~124umol/L(1.2~2.0mg/dl)高血壓病防治預后因素(三)糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)高血壓病防治預后因素（四）并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損(血cr男>133umol/L，女>124umo/L蛋白尿>300mg/24h)腎功能衰竭（血cr>177umol/L）血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫高血壓病防治心血管危險水平分層，量化估計預后 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史高血壓病防治危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益危險性分層 絕對危險 降壓治療絕對效益

(10年內CVD事件) (每治療1000病人年預防CVD事件數) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >17高血壓病防治診斷根據病史和體征及實驗室檢查，診斷即可成立，但要查明病因，鑒別是原發性高血壓還是繼發性高血壓，確實查不到原因的才可診斷為原發性高血壓。診斷高血壓以后，進一步進行高血壓分級和危險分層。高血壓病防治診斷步驟第一步：確定是否是高血壓第二步：確實是原發性還是繼發性第三步：進行分類分3級第四步：進行分層分4檔例如：原發性高血壓3級極高危高血壓病防治鑒別診斷與繼發性高血壓鑒別一、腎臟疾病急慢性腎炎腎動脈狹窄二、內分泌疾病嗜絡細胞瘤*原發性醛固酮增多癥柯興氏綜合癥高血壓病防治鑒別診斷三、血管病變主動脈縮窄多發性大動脈炎*四、顱高壓五、妊娠六、藥物：如長期應用糖皮質激素*高血壓病防治治療一、治療目的消除誤區，終身治療1、降低血壓，使血壓在正常范圍內2、防止和減少心腦血管及腎臟并發癥3、降低病死率和病殘率大型臨床試驗（HOT試驗、HOPE試驗）均提示降壓治療可使腦卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低，使心臟事件減少高血壓病防治二．血壓控制目標值一般高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達到1g/24小時，血壓控制則應低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估高血壓病防治降壓措施一、非藥物治療HBP是生活方式病，通過改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓及其他心血管病的危險（一）、合理膳食1、限鈉：≤6g/日2、限酒3、減少脂肪，適量補充蛋白質高血壓病防治降壓措施（二）、減體重保持BMI18.5--24.91、控制每日熱（食）量及鹽*2、體育鍛煉（三）運動：快走、慢跑、太極拳、氣功*（四）戒煙*（五）保持良好心態，保持心理健康

高血壓病防治體重指數和腰圍界限值與

相關疾病危險的關系*相關疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險因素聚集；**體重過低可能預示有其它健康問題（中國肥胖工作組，中華流行病學雜志2002年23期）分類體重指數(BMI)（kg/m2）腰圍(cm)男：<8585-94≥95女：<8080-89≥90體重過低**<18.5———體重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高高血壓病防治治療相關危險因素調脂治療大多數有癥狀的冠心病，外周動脈病或缺血性卒中病史,2型糖尿病病人，如果總膽固醇

3.5mmol/L(135mg/dl)的，應給予他汀類降脂治療沒有明顯心血管疾病或新發糖尿病，但10年心血管估測危險≥20%的病人，如果總膽固醇

3.5mmol/L的，也應當接受他汀類藥物治療抗血小板治療糖尿病治療高血壓病防治降壓措施二、降壓藥物治療（一）、原則：1、從小劑量開始2、24小時內穩定：降壓谷峰比值≥50%3、不夠時聯用（二級以上高血壓）高血壓病防治降壓措施（二）一線降壓藥物：6大類1、利尿劑：代表藥DHCT，為基礎降壓藥適應證：輕中度高血壓，尤其是老年收縮性高血壓、高血壓合并心衰禁忌證：痛風技巧：小劑量，Qd高血壓病防治降壓措施2、β-BB代表藥倍他樂克適應證：輕中度高血壓，尤其是HR≥80的中青年患者合并心絞痛、AMI后合并HBP心衰可用：卡維地洛高血壓病防治降壓措施禁忌證：支哮、COPD、Ⅱ--ⅢAVB、周圍血管病慎用：Ⅰ型DM、血脂異常、陽萎*、SSS綜合癥技巧：小劑量開始、逐漸加量不可突然停藥，HR≤55暫停高血壓病防治β-受體阻滯劑常用制劑及用法（1）美托洛爾：50~100毫克/次，2次/日（倍他洛克）阿替洛爾：25~50毫克/次，2次/日比索洛爾：5~10毫克/次，1次/日高血壓病防治β-受體阻滯劑常用制劑及用（2）拉貝洛爾：100~300毫克/次，3次/日靜滴：1~2毫克/公斤地米洛爾：100~400毫克/次，1次/日塞利洛爾：200~400毫克/次，1次/日卡維地爾：10~20毫克/日，分1~2次/日高血壓病防治降壓措施3、鈣拮抗劑（CCB）：代表藥物長效硝苯地平(伲福達)，氨氯地平(洛合喜)適應證:各種程度的HBP，尤其適合于老年人HBP或合并穩定型心絞痛時周圍血管病，OGTT降低者高血壓病防治降壓措施禁忌:AVB,CHF禁用非二氫吡啶CBBUAP,MI禁用短效二氫吡啶CBB(CAST試驗）副作用:心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫技巧：使用長效制劑高血壓病防治鈣拮抗劑的臨床使用短效制劑第一代：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫第二代：尼群地平、尼卡地平尼索地平、非洛地平拉西地平、依拉地平高血壓病防治長效制劑（控釋、緩釋劑）硝苯地平控釋片（拜心同）維拉帕米緩釋片（緩釋異博定）非洛地平緩釋片（波依定）尼卡地平徐放劑（佩爾地平）氨氯地平（絡活喜）高血壓病防治常用劑量與方法：1.硝苯地平：10~20毫克/次，3次/日。拜心通：30~60毫克/次，1次/日。2.維拉帕米：40~80毫克/次，3次/日。緩釋異博定240毫克/次，1次/日。3.地爾硫：30~60毫克/次，3次/日。4.尼群地平：10~20毫克/次，3次/日。高血壓病防治5.尼索地平：10~20毫克/次，1~2次/日。6.尼莫地平：10~30毫克/次，3次/日。7.非洛地平：初始量2.5毫克/次，維持5~10毫克/次，晨間完整吞服，1次/日。8.尼卡地平：20~40毫克/次，1~2次/日。9.絡活喜：5~10毫克/次，1次/日。高血壓病防治降壓措施4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）代表藥物：卡托普利、福辛普利適應證：各種程度的HBP，尤其是合并DM或心力衰竭、腎臟損害蛋白尿、MI、LVH降壓以外的作用：MI的二級預防、心肌缺血的防治及血管內皮的保護等高血壓病防治降壓措施禁忌證：高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄、腎功能損害Cr＞265umol/L副作用：干咳技巧：首劑用半量，漸加量與DHCT合用高血壓病防治ACEI常用制劑與用法卡托普利（開博通）：12.5~25毫克，3次/日。依那普利（悅寧定）：5~10毫克，2次/日。西拉普利（抑平舒）：2.5~5毫克，1次/日苯那普利（洛丁新）：10~20毫克，1次/日。培哚普利（雅施達）：4~8毫克，1次/日。賴諾普利（捷瑞）：10~20毫克，1次/日。福辛普利（蒙諾）：10~20毫克，1次/日。高血壓病防治降壓措施5、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—ARB代表藥物：科素亞（氯沙坦）代文（頡沙坦）適應證：同ACEI禁忌證：同ACEI副作用：少技巧：若用ACEI后咳嗽，改用ARB高血壓病防治降壓措施6、a-受體阻劑非選擇性：酚妥拉明—用于嗜絡細胞瘤選擇性：特拉唑嗪—適用于合并前列腺肥大、DM、血脂異常者高血壓病防治降壓措施7、其它：中樞交感神經抑制劑甲基多巴用于伴妊娠者周圍交感神經抑制劑利血平、呱乙啶已淘汰高血壓病防治降壓措施三、降壓藥物的選擇和應用（一）、用藥選擇1、合并心力衰竭者，選ACEI、利尿劑、β-BB2、老年人收縮期高血壓者，選利尿劑、長效二氫吡啶類CCB3、合并DM、蛋白尿、輕中度腎功能不全，選ACEI、ARB、CCB4、AMI后，選BBB，或ACEI（CHF），或長效CCB（AP）或醛固酮利尿劑高血壓病防治降壓措施５、伴妊娠者，選甲基多巴、肼屈嗪、拉貝洛爾，不用ACEI、ARB６、合并哮喘、抑郁癥、DM不用β-BB７、痛風不用利尿劑８、心臟起搏傳導障礙者，不用β-BB和非二氫吡啶類CCB高血壓病防治藥物強適應證強適應證利尿劑β-BBACEIARBCCB醛固酮利尿劑心力衰竭+++++MI+++CHD高危因素++++DM+++++慢性腎病++預防中風++

高血壓病防治推薦的降壓聯合治療方案利尿劑＋b-阻滯劑利尿劑＋ACE抑制劑(或ARB)二氫吡啶類鈣拮抗劑＋b-阻滯劑鈣拮抗劑＋ACE抑制劑(或ARB)a-阻滯劑＋b-阻滯劑高血壓病防治高血壓治療策略高危、很高危病人，無論經濟條件如何，立即開始藥物治療中危病人，先觀察血壓及危險因素數量（3-6個月），然后決定是否開始藥物治療（BP140/90）低危病人，觀察血壓相當一段時間（6-12個月），然后決定是否開始藥物治療（BP150/