早產(chǎn)兒綜合管理石靜云NICU目標(biāo)了解早產(chǎn)兒分類掌握早產(chǎn)兒每日觀察重點(diǎn)熟悉早產(chǎn)兒各系統(tǒng)的發(fā)育特點(diǎn)熟悉早產(chǎn)兒常見(jiàn)疾病的診治按胎齡分按體重分胎齡結(jié)合體重分超早產(chǎn)兒：<28周極早產(chǎn)兒：28~<32周中期早產(chǎn)兒：32~<34晚期早產(chǎn)兒：34~<37周超低出生體重兒：<1000g極低出生體重兒：1000~<1500g低出生體重兒：1500~<2500g小于胎齡兒（SGA）：<P10適于胎齡兒（AGA）：P10~<P90大于胎齡兒（LGA）：

P90早產(chǎn)兒分類4RCOG指南推薦：所有<35周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給予1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素：倍他米松12mg肌內(nèi)注射，24小時(shí)重復(fù)1次，共2次地塞米松6mg肌內(nèi)注射，12小時(shí)重復(fù)1次，共4次產(chǎn)前新生兒科醫(yī)師會(huì)診產(chǎn)前準(zhǔn)備

15早產(chǎn)兒復(fù)蘇2新生兒科醫(yī)師提前進(jìn)入產(chǎn)房或手術(shù)，了解病史并進(jìn)行復(fù)蘇前準(zhǔn)備將新生兒置于低于母親的位置，并至少延遲結(jié)扎臍帶60S，以促進(jìn)胎盤一胎兒間的血流灌注出生后即應(yīng)給予保暖,產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27-28℃。出生后迅速將全身擦干,放在預(yù)熱棉毯中,盡量不讓患兒裸露,在復(fù)蘇臺(tái)上放置輕便的加溫?zé)釅|，在復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中胎齡<28周的早產(chǎn)兒應(yīng)在輻射保暖臺(tái)上使用塑料袋或密閉的包裹材料包裹，以減少低體溫的發(fā)生6早產(chǎn)兒復(fù)蘇2使用空氧混合儀控制復(fù)蘇時(shí)的FiO2，起始FiO2為0.30～0.40，然后根據(jù)右手腕脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀顯示的心率及飽和度來(lái)調(diào)高或降低FiO2接受氧療的早產(chǎn)兒，目標(biāo)氧飽和度為90%～95%。給予PS后應(yīng)快速降低FiO2，避免形成血氧高峰

。

生后應(yīng)避免血氧飽和度的波動(dòng)如暫時(shí)無(wú)空氣-氧混合儀，可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋進(jìn)行正壓通氣（氧濃度為40%）。存在RDS高危因素的早產(chǎn)兒，如胎齡＜30周不需要機(jī)械通氣者，生后均應(yīng)使用CPAP，直至進(jìn)一步評(píng)估其臨床狀態(tài)歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南20167早產(chǎn)兒復(fù)蘇2由于早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下－腦室內(nèi)出血，要注意：操作要輕巧。避免頭低位（垂頭仰臥位）。避免過(guò)高的氣道壓力，避免通氣參數(shù)過(guò)快的變化。避免輸液速度過(guò)快，避免使用高滲藥物。8產(chǎn)后處理3要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解早產(chǎn)原因母親疾病？產(chǎn)前感染？胎兒因素？意外因素？產(chǎn)前激素使用情況？1.采集病史9產(chǎn)后處理32.1告知可能存在的高危因素2.2本院胎齡>28周早產(chǎn)兒治愈率90%，增強(qiáng)家長(zhǎng)治療信心2.3住院時(shí)間>2周，由二線醫(yī)師深入全面溝通；住院時(shí)間>1月，由科室主任溝通，從而加強(qiáng)患者依從性2.治療前家屬談話10產(chǎn)后處理33.治療Day1：CNS：黃疸、IVH11早產(chǎn)兒不提“生理性黃疸”應(yīng)根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值，決定治療方法，選擇光療或換血療法要積極處理隨時(shí)注意膽紅素腦病

早產(chǎn)兒黃疸12表

不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)

出生~24h

~48h

~72h出生體重

光療

換血

光療

換血

光療

換血<1000g≥1~5≥5~7≥5~7

≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18

早產(chǎn)兒黃疸2010版新生兒黃疸診療原則的專家共識(shí)13產(chǎn)后處理33.治療Day1：CVS：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率低血壓伴組織低灌注時(shí)應(yīng)積極治療.血紅蛋白(Hb)濃度應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)

。需要呼吸支持的患兒Hb

低限:生后第1周120g/L，生后第2周110g/L，生后2周后90g/L。如果決定嘗試藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，吲哚美辛和布洛芬的療效相仿，但布洛芬引起一過(guò)性腎功能衰竭及NEC的報(bào)道較少.14CVS：治療早產(chǎn)兒低血壓的藥物米力農(nóng)負(fù)荷量：50ug/kg，正性肌力作用

維持量：0.3-0.75ug/（kg.min）血管加壓素15產(chǎn)后處理33.治療Day1：RS：INSURECPAPCMVHFOVApnea：呼吸暫停的早產(chǎn)兒可使用咖啡因。因咖啡因有助于撤機(jī)，故機(jī)械通氣的患兒應(yīng)給予咖啡因。有機(jī)械通氣高危因素的早產(chǎn)兒均應(yīng)使用咖啡因，如體重＜1250g需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的患兒。16

1、頭罩吸氧2、暖箱吸氧3、鼻導(dǎo)管吸氧嚴(yán)格控制吸氧濃度，空氧混合！！1、一般吸氧呼吸管理171、一般吸氧呼吸管理18CPAP概念持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）保持呼氣末肺泡正壓防止肺泡萎陷SIPAPSiPAP=“sighs嘆氣”;雙向氣流的CPAPSiPAP

可以刺激呼吸中樞，擴(kuò)張不穩(wěn)定的肺泡，減少呼吸功和普通CPAP相比，雙向氣流可以升高SpO2，降低TcPCO2和呼吸頻率.氧和的改善是由于雙向氣流提高了MAP還有呼吸暫停報(bào)警和觸發(fā)呼吸的功能許多北美和歐洲國(guó)家的三級(jí)NICU已經(jīng)使用

2、CPAP的應(yīng)用呼吸管理19CPAP對(duì)輕癥或早期RDS可先用CPAP

壓力以4–5cmH2O為宜

及時(shí)使用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用應(yīng)用指征（1）呼吸困難、呻吟、吸凹（2）胸片顯示兩肺透亮度降低無(wú)創(chuàng)通氣注意事項(xiàng)有鼻塞和鼻罩，6小時(shí)交替，減少鼻損傷PEEP＞6，會(huì)有心血管的負(fù)面影響太高壓力減少靜脈回流，減少心輸出量高壓力會(huì)減少腎臟血流，減少尿量輕微減少胃腸道和肝臟血流對(duì)腦血流沒(méi)有明顯影響和有創(chuàng)呼吸機(jī)相比減少氣壓傷胃腸脹氣容易引起喂養(yǎng)不耐受必須有開放胃管2、CPAP的應(yīng)用呼吸管理20PS藥品：

天然PS給藥時(shí)間：

早期給藥，呻吟劑量：

每次100-200mg/kg左右給藥次數(shù)：

如FiO2＞0.4或MAP＞8cmH2O，

應(yīng)重復(fù)給藥，間隔時(shí)間約6小時(shí)給藥方法: 用PS前先給患兒吸痰，清理呼吸道

將PS經(jīng)氣管插管注入肺內(nèi)給藥時(shí)注意藥物和患兒的溫度給藥時(shí)已不需要變換體位3、肺表明活性物質(zhì)PS的應(yīng)用呼吸管理21早產(chǎn)兒機(jī)械通氣的策略：ＣＰＡＰCPAP>>機(jī)械通氣治療用Surfactant,INSURE方案／模式氣道插管IN-tubation氣道給藥SUR-FACTANT拔管Extubation小早產(chǎn)兒LISA給藥2、CPAP的應(yīng)用呼吸管理22應(yīng)用指征用CPAP后病情加重，改用機(jī)械通氣給PS治療者，PEEP不宜太高，3-4cmH2O合并癥治療合并癥成為RDS主要死因感染、顱內(nèi)出血、肺出血、PDA、BPD、肺動(dòng)脈高壓等，須加強(qiáng)防治

4、機(jī)械通氣呼吸管理23產(chǎn)后處理33.治療Day1：GI:

生后第1天即應(yīng)開始微量腸道內(nèi)喂養(yǎng)：出生體重>1000g、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出生后隨時(shí)開始喂養(yǎng)。出生體重<1000g、有嚴(yán)重圍產(chǎn)窒息、臍動(dòng)脈插管可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)至24－48小時(shí)。經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于胎齡34周以上吸吮、吞咽功能較好、呼吸平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的早產(chǎn)兒胃管喂養(yǎng)：適用于胎齡34周以下吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒益生菌至矯正胎齡36周母乳喂養(yǎng)優(yōu)先2010版早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求建議介紹24產(chǎn)后處理33.治療Day1：US:絕大多數(shù)置于恒定濕度保溫箱的患兒生后均應(yīng)給予70～80ml/(kg·d)的靜脈補(bǔ)液，但是一些極不成熟的早產(chǎn)兒可能需要更大的量。

根據(jù)血鈉水平及體重下降情況個(gè)體化調(diào)整液體量。生后前幾天應(yīng)限制鈉的補(bǔ)充，尿量增加后逐漸增加補(bǔ)鈉，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)液體平衡及電解質(zhì)水平。生后第1天即應(yīng)開始腸道外營(yíng)養(yǎng)以避免生長(zhǎng)受限，氨基酸2g/(kg·d)。

避免液體輸入過(guò)多過(guò)快、滲透壓過(guò)高。尿量2-4ml/kg.h。保證熱卡30Kcal/kg.d25水電解質(zhì)平衡問(wèn)題液體攝入量早產(chǎn)兒出生第一天液體需要量

出生體重（kg） 液體需要量（ml/kg.d） >1.5 50-60 1.0-1.5 60-70 0.75-1.0 80-100

以后每天增加15-20ml/kg，直至最大160ml/kg如患兒體重每天減輕超過(guò)2-5%或任何時(shí)候體重減輕超過(guò)10-15%,尿量少于0.5ml/kg.h超過(guò)8小時(shí)，需增加液體量。同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉

保持液體平衡26氨基酸劑量生后盡早開始（第一個(gè)24小時(shí)），起始劑量1.5-2.0g/kg.d，按0.5-1.0g/kg.d增加，足月兒至3.0g/kg.d，極超低出生體重兒可達(dá)3.5-4.0

g/kg.d。小兒氨基酸溶液為6％，輸注時(shí)配制濃度3－4％。胎兒在宮內(nèi)氮的消耗水平2g/kgday新生兒頭幾天禁食丟失蛋白0.8-1.1g/kg/day氨基酸1.5-2.0g/kg/day是避免代謝分解的最少量過(guò)多氨基酸的攝入導(dǎo)致：血漿氨基酸水平增高，H+水平增高，高氨血癥

27脂肪胎兒在宮內(nèi)對(duì)脂肪攝取很少，依靠脂肪的能量代謝到孕晚期才開始,并且到近足月時(shí)才逐漸增加。VLBW的脂肪貯備低，若用無(wú)脂的腸外營(yíng)養(yǎng)液，72h之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。采用0.5-1.0g/kg.d

的脂肪乳劑射入即可預(yù)防必需脂肪酸的缺乏。脂肪乳劑量-----等滲生后24小時(shí)后開始，起始劑量1.0-1.5g/kg.d，小于1公斤的，按0.5g/kg.d增加，總量3.0-3.85g/kg.d大于1公斤的，按1g/kg.d增加，總量2.5-3.0g/kg.d高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染時(shí)減量應(yīng)用。脂肪乳劑進(jìn)入體內(nèi)可產(chǎn)生大量游離脂肪酸，競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合位點(diǎn)，影響游離膽紅素的代謝。一些研究說(shuō)明，脂肪乳劑量在1.0-3.0g/kg.d時(shí),一般不會(huì)影響體內(nèi)膽紅素的代謝。28甘油三脂濃度<1.70mmol/L按計(jì)劃增加1.70-2.25mmol/L第二天不加量，如果持續(xù)增高，減少1/3or1/4>2.25mmol/L停輸，重新開始1g/kg/day注：膽汁淤積時(shí)：不加銅和錳

鋅和硒要慎加，定期檢測(cè)微量元素和電解質(zhì)需求銅0.02mg/kg鈉3mmol/kg錳0.005mg/kg鉀2.5mmol/kg鋅0.15mg/kg(total0.44)氯2mmol/kg硒1mcg/kg磷1.6mmol/kg鉻0.2mcg/kg鈣1.6mmol/kg碘3mcg/kg鎂0.2mmol/kg鋅0.44mg/kg29產(chǎn)后處理33.治療Day1：MS：維持血糖3-7mmol/L301低血糖癥臨床表現(xiàn)，腦損傷CT表現(xiàn)-----枕底部低密度1、血糖監(jiān)測(cè)：每天3-4次，直到血糖穩(wěn)定2、早期喂養(yǎng)：

對(duì)可能發(fā)生低血糖癥者

血糖測(cè)定均在奶前3、靜脈滴注葡萄糖：血糖<2.2，給10%葡萄糖6~8mg/kg.分血糖<1.6，給10%葡萄糖8~10mg/kg.分

4、病因治療：對(duì)反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖癥

神經(jīng)學(xué)專家研究新生兒血糖低于2.6mmol/l就有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷31主要病因：

靜脈給葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快；

應(yīng)激性高血糖癥；藥物性高血糖癥病臨床問(wèn)題：

尿糖和滲透性利尿，甚至脫水，煩躁

嚴(yán)重高滲血癥導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起呼吸暫停胰島素：如血糖持續(xù)>15mmol/L(270mg/dl)可應(yīng)用胰島素，靜脈胰島素0.05-0.1u/kg.h，密切隨訪血糖Q2H，防止低血糖癥，血糖在10-12時(shí)停用胰島素。2高血糖癥32產(chǎn)后處理33.治療Day1：Infection：體溫應(yīng)維持在36.5～37.5℃、UAC；UVC其他：常規(guī)用VitK11-2mg靜脈滴注，給3次331、對(duì)早產(chǎn)兒需進(jìn)行特別護(hù)理，專人負(fù)責(zé)2、環(huán)境舒適：燈光柔和，減少噪音3、減少不良刺激：盡量減少不必要的操作，必須的操作盡量集中在一起進(jìn)行4、消毒隔離：嚴(yán)格消毒各種儀器，各

種操作要嚴(yán)格無(wú)菌5、仔細(xì)觀察：護(hù)士要24小時(shí)觀察患兒病情變化，每2小時(shí)記錄1次6、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：隨時(shí)監(jiān)護(hù)SpO2、心率、呼吸、血壓、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等7、發(fā)育支持護(hù)理：肌膚撫觸、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)操、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)刺激等，可促進(jìn)發(fā)育，減少后遺癥發(fā)生率積極護(hù)理34產(chǎn)后處理33.治療Day2：CNS：黃疸、IVHCVS：血壓、心率RS：呼吸系統(tǒng)疾病病情變化、呼吸暫停GI:逐步增加奶量，<20ml/kg.d，注意喂養(yǎng)不耐受US:液量80-100ml/kg、氨基酸2g/(kg·d)、脂肪乳劑1g/(kg·d)(C)。保證熱卡40Kcal/kg.dMS：維持血糖3-7mmol/LInfection：體溫351

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)，儀器監(jiān)護(hù)、

醫(yī)師護(hù)士的密切觀察2刺激呼吸托背、彈足底，出現(xiàn)青紫需氣囊給氧

3藥物治療咖啡因氨茶堿：*高風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒不推薦預(yù)防性使用CochraneDatabase2008：DavidJ新生兒呼吸暫停的處理4、CPAP頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，6h內(nèi)平均每小時(shí)有一次氧飽和度下降（需要刺激后恢復(fù)）或連續(xù)2次氧和下降需用氣囊加壓給氧才能恢復(fù)用鼻塞CPAP，壓力3cmH2O5、機(jī)械通氣呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機(jī)械通氣早產(chǎn)兒存在呼吸困難但合并腹脹，不能用CPAP者,呼吸機(jī)參數(shù)一般不需要很高

6、原發(fā)病治療繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病同時(shí)應(yīng)糾正酸中毒、低血糖、低血鈉維持正常體溫呼吸管理小于30周30-31周32-33周34-35周80%50%14%7%36產(chǎn)后處理33.治療Day3：CNS：黃疸、IVHCVS：心臟彩超篩查、PDA關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管RS：呼吸系統(tǒng)疾病病情變化、呼吸暫停GI:逐步增加奶量，<20ml/kg.dUS:液量100-120ml/kg、氨基酸3g/(kg·d)、脂肪乳劑2g/(kg·d)(C)。保證熱卡50Kcal/kg.dMS：維持血糖3-7mmol/LInfection：體溫其他：聽(tīng)力篩查

37發(fā)病率早產(chǎn)兒中：20％－發(fā)病率與胎齡負(fù)相關(guān)<1750g45％；<1000g80％NRDS:(1)NRDS嚴(yán)重程度(2)PS治療（PDA發(fā)生↑、出現(xiàn)更早）先心病中：15－20％－先心的一部分先天綜合癥高原地區(qū)：平原地區(qū)＝30：1在VLBW中65%PDA延遲關(guān)閉

1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）臨床表現(xiàn)，床旁心超監(jiān)測(cè)生后1-4d或生時(shí)出現(xiàn)癥狀呼吸系統(tǒng)呼吸暫停RDS患兒好轉(zhuǎn)后呼吸情況惡化：數(shù)d、數(shù)hrCLD患兒呼吸過(guò)程更復(fù)雜心血管系統(tǒng)左心衰、肺水腫、肝大,其它：尿少、喂養(yǎng)不耐受體征雜音胸骨左緣2-3肋間收縮期、連續(xù)性、間歇性聽(tīng)診時(shí)需脫離呼吸機(jī)心前區(qū)搏動(dòng)：左室血流量所致周圍血管征、脈壓差↑：分流致舒張壓↓低血壓：可能是最早的臨床表現(xiàn)

“無(wú)聲”PDA38

處

理1、呼吸支持：機(jī)械通氣、調(diào)整參數(shù)、↑PEEP2、限制液量↓分流↓肺水腫：生后數(shù)周3、HCT:>40-45%↓分流、雜音消失±4、PGE合成酶擬制劑：消炎痛療效隨生后日齡的增加而降低生后3－4w后藥物的作用有限5.布洛芬非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑優(yōu)點(diǎn)：

不減少腸系膜和腎血流，無(wú)腎臟副作用10mg/kg.d,qdx2-3d6.手術(shù)結(jié)扎：藥物治療失敗或禁忌1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）39理想的治療策略早期治療新生兒PDA可以減少體循環(huán)低灌注后的不良后果和肺水腫生后第三天仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)并進(jìn)行心超檢查,有利于發(fā)現(xiàn)PDA根據(jù)超聲來(lái)指導(dǎo)用藥劑量和間隔期，可減少藥物副作用持續(xù)存在的PDA要進(jìn)行結(jié)扎手術(shù)

CochraneDatabase2009ArneOhlsson不推薦預(yù)防性使用布洛芬關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，盡管它近期副作用不明顯，但對(duì)照組在第三天有58%的自然關(guān)閉，這就使得一半以上的孩子使用了不該使用的藥物，所以直到明確長(zhǎng)期隨訪證實(shí)它不存在遠(yuǎn)期副作用的時(shí)候再考慮預(yù)防性使用1、動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）401、早產(chǎn)兒易發(fā)生許多并發(fā)癥，如缺氧、黃疸、

酸中毒、感染等，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間

在NICU監(jiān)護(hù)治療，可導(dǎo)致聽(tīng)力損害2、對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)常規(guī)用耳聲發(fā)射聽(tīng)力篩查

生后3天查1次，未通過(guò)者30天再查1次3、如篩查未通過(guò)，需做腦干誘發(fā)電位2、聽(tīng)力篩查：41產(chǎn)后處理33.治療Day4：CNS：黃疸、IVHCVS：血壓、心率RS：呼吸系統(tǒng)疾病病情變化、呼吸暫停GI:逐步增加奶量，<20ml/kg.dUS:液量120-140ml/kg、氨基酸3g/(kg·d)、脂肪乳劑3g/(kg·d)(C)。保證熱卡60Kcal/kg.dMS：維持血糖3-7mmol/LInfection：體溫

42產(chǎn)后處理33.治療Day5-7：CNS：黃疸、復(fù)查頭顱B超CVS：血壓、心率RS：呼吸系統(tǒng)疾病病情變化GI:母乳量增至80－100ml/kg.d，添加母乳強(qiáng)化劑（小于1800）US:液量140-160ml/kg、氨基酸3g/(kg·d)、脂肪乳劑3g/(kg·d)(C)。保證熱卡70Kcal/kg.dMS：維持血糖3-7mmol/LInfection：1周拔除UAC。追蹤血培養(yǎng)、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP、PCT，停止抗生素

43胎齡（W）體重增長(zhǎng)（g/kg.d)24~2815~20~3217~21~3614~1537~407~9胎兒和新生兒的體重增長(zhǎng)規(guī)律44產(chǎn)后處理33.治療2wks：CNS：復(fù)查頭顱B超CVS：血壓、心率RS：呼吸狀況GI:奶量足量，疾病篩查。根據(jù)我國(guó)《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》，早產(chǎn)/低出生體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D800-1000U/d，3個(gè)月后改為400U/d，直至2歲。該補(bǔ)充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。US:液量160ml/kg，熱卡達(dá)100-120Kcal/kg.dMS：維持血糖3-7mmol/LInfection：拔除UVC，行PICC。

敗血癥、NEC：血常規(guī)、生化、血培養(yǎng)腰椎穿刺術(shù)、CRP、PCT、必要時(shí)尿培養(yǎng)

45壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)病率：5-10%VLBW發(fā)生NEC15-30%NEC不能存活，存活者有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響病因：

早產(chǎn)、感染、缺氧、喂養(yǎng)、藥物診斷：

臨床表現(xiàn)不典型，喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、反應(yīng)差、腸鳴音減弱、腹脹，腸穿孔發(fā)生率高，隨訪腹部平片治療：

禁食、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定CochraneDatabase

2007，

AlFalehK,BasslerD益生菌可減少低體重兒嚴(yán)重的NEC以及早產(chǎn)兒的死亡率，但對(duì)于超低體重兒的療效尚需要其它研究來(lái)證實(shí)46產(chǎn)后處理33.治療3wks：頭顱B超：PVL補(bǔ)充鐵劑：鐵貯備低，補(bǔ)充元素鐵4-6mg/(kg.d)直至校正年齡1歲。

該補(bǔ)充量包括強(qiáng)化鐵配方奶、母乳強(qiáng)化劑、食物和鐵制劑中的鐵元素含量。監(jiān)測(cè)有無(wú)膽汁淤積綜合征

47腦白質(zhì)損傷部位與癥狀側(cè)腦室前角外上方局灶性PVL痙攣性癱瘓枕部三角區(qū)局灶性PVL視神經(jīng)發(fā)育不良斜視，眼球震顫，視盲彌漫性PVL認(rèn)知和行為缺陷損傷與檢查分期回聲增強(qiáng)期：水腫期，生后1周內(nèi)腦室周圍成對(duì)稱性強(qiáng)回聲反射相對(duì)正常期：囊腔形成前期，生后2-3周超聲可無(wú)異常表現(xiàn)囊腔形成期：生后3-4周出現(xiàn)在雙側(cè)回聲增強(qiáng)區(qū)出現(xiàn)多個(gè)小囊囊腔消失期：數(shù)月小囊腔可消失或融入側(cè)腦室，側(cè)腦室增大

1、腦白質(zhì)損傷（WMD）2012版早產(chǎn)兒腦損傷診斷與防治專家共識(shí)48流行病學(xué)1000-2000g低出生體重兒 15%1000-2000gLBW+腸道外營(yíng)養(yǎng)大于２周 50%LBW+13周以上全腸道外營(yíng)養(yǎng) 90% Merritt,1986臨床監(jiān)測(cè)時(shí)間開始TPN用TPN期間q７－１０天停TPN后q２周，或根據(jù)淤膽程度2、膽汁淤滯綜合癥49鑒別診斷膽道解剖畸形發(fā)病早白陶土大便肝功能異常影像學(xué)檢查肝炎及宮內(nèi)感染感染史胎兒期發(fā)育肝損明顯多臟器受累血清病毒學(xué)檢測(cè)：TORCH等遺傳代謝病多臟器受累家族史特殊癥狀、體征染色體等檢查Alpha1—抗胰蛋白酶缺乏，腦肝腎綜合癥，染色體異常，囊性纖維性病變，果糖血癥，半乳糖血癥，糖原累積病IV型，絡(luò)氨酸血癥，Gaucheer病，

Niemann-Pick,Wolman2、膽汁淤滯綜合癥50實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽鹽升高，如膽汁酸結(jié)合膽紅素升高（>總膽１５％），TPN２周內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高（４－６周內(nèi)３４％患兒）除外其它原因膽汁淤積超聲和ECT積極防治盡早開始腸道喂養(yǎng)防治感染熊去氧膽酸、丁兒磺酸復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽激素2、膽汁淤滯綜合癥51產(chǎn)后處理33.治療4wks：頭顱MRI：出生體重<1500g的早產(chǎn)兒腎臟B超：胎齡<30周BPDROP篩查

521、慢性肺疾病BPD—支氣管肺發(fā)育不良用氧時(shí)間至少28天，然后依表繼續(xù)評(píng)價(jià)小于32周大于等于32周診斷在出院時(shí)或PMA36周時(shí)不吸氧在出院時(shí)或生后56天時(shí)不吸氧輕度BPD在出院時(shí)或PMA36周時(shí)用<30%O2在出院時(shí)或生后56天時(shí)用<30%O2中度BPD在出院時(shí)或PMA36周時(shí)用≥30%O2或CPAP在出院時(shí)或生后56天時(shí)用≥30%O2或CPAP重度BPD531、慢性肺疾病541、呼吸支持：以盡可能低的氣道壓力和氧濃度,維持血?dú)庵笜?biāo)基本正常，爭(zhēng)取盡早撤離呼吸機(jī)2、限制液體量：應(yīng)限制液體入量，并使用利尿劑，但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂，劑量宜小3、糖皮質(zhì)激素

炎性反應(yīng)在BPD發(fā)病中起重要作用，激素具有抗炎作用，但不良反應(yīng)較多不常規(guī)使用激素預(yù)防BPD對(duì)嚴(yán)重病例可謹(jǐn)慎吸入激素4、抗感染機(jī)械通氣及BPD常并發(fā)肺部感染而感染可促使BPD的發(fā)生