病情嚴重度判斷APACHEⅡ(acutephysiologicalandchronichealthevaluation)APS（acutephysiologicalscore）SAPS（simplifiedacutephysiologicalscore）PORT（pneumoniapatientoutcomeresearchteam）

PORT評分系統根據病史和檢查結果對肺炎病情嚴重程度分二步進行判斷，并將病情嚴重程度分為5組。1．第一步：將發生不良預后可能極少的患者歸為第Ⅰ組，其預測30天可能病死率為0.1%，可安排在院外治療，僅5％患者以后需住院治療。年齡＜50歲；無5個方面重要并發癥（惡性腫瘤、肝病、 心衰、腦血管病、腎病）；生命體征正常或輕度障礙（HR＜125次/min， R＜30次／min，SBP≥90mmHg， T≥35－39℃）；

精神狀態正常，2．第二步：將不符合第Ⅰ組標準的患者，根據所列各項進行評分（表1），按評分結果分成Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組（表2）。表1肺炎危險分級評分系統患者特征評分統計學參數年齡男女居住敬老院基礎疾病腫瘤肝臟疾病充血性心力衰竭體檢發現神志改變呼吸頻率＞30次/min

收縮壓＜90mmHg

體溫<35℃或>40℃脈搏＞125次/min實驗室結果

pH<7.35BUN>10.7mmol/L

血Na<130mmol/L

血糖>13.9mmol/L

紅細胞壓積＜30％

PaO2<60mmHg

胸腔積液年齡（年）年齡（年）－10＋10

＋30＋20＋10

＋20＋20＋20＋15＋10

＋30＋20＋20＋10＋10＋10＋10表2肺炎患者危險分級的病死率危險分級分數患者病死率(％)建議治療地點ⅠⅡⅢⅣⅤ―≤7071－9091－130＞1303034577867901310493330．10．62．88．229．2門診門診住院(短期)住院住院重癥社區獲得性肺炎2001年ATS修改重癥CAP診斷標準。分為主要標準：①需機械通氣治療。②胸片示：肺浸潤范圍在48小時內擴大＞50％；③敗血癥休克。④急性腎衰（非慢性腎衰者，尿量＜80ml/4h或血Cr>2g/L）。

次要標準：①R>30次/分；②PaO2/FiO2<250；③雙肺或多葉肺受累；④SBP<90mmHg,DBP<60mmHg;

凡符合2條次要標準或1條主要標準即屬于重癥CAP。院內獲得性肺炎肺炎嚴重程度危險因素發病時間1．肺炎嚴重程度重癥HAP的標準：（1）住院ICU。（2）呼吸衰竭需機械通氣治療或需FiO2>35%以維持 SaO2>90%。（3）肺部X線片：肺炎迅速擴展，多葉肺炎或空洞形成。（4）嚴重敗血癥，休克和（或）多臟器功能障礙， 休克（SBP＜90mmHg或DBP<60mmHg），需 用升壓藥>4小時，尿量 ＜20ml/h或80ml/4h， 急性腎衰需透析治療。2．危險因素（1）影響機體防御的因素： 慢性疾病（COPD、糖尿病、酒精中毒、氮質 血癥）、營養不良、長期住院、吸煙、氣管插 管、老年、皮質激素治療、抗生素治療、敗血 癥、手術、休克、肺外感染、急性肺損傷等。（2）接觸大量致病菌: 昏迷，應用鎮靜劑，醫 務人員消毒措施不嚴 （手、器械），呼吸治療設備污染，應用止酸 劑和H2阻滯劑，鼻飼導管。3．發病時間早發病：指入院后≤5天發生；遲發病：指入院后≥5天發生。4．分組第1組輕－中度肺炎：無常見危險因素，任何時間發病或早發重癥肺炎。第2組輕－中度肺炎：有危險因素，任何時間發病。第3組重癥肺炎：有危險因素早發病或遲發病。重癥肺炎病原學診斷采樣技術及其臨床應用上的爭議1．痰液檢查：痰涂片檢查和痰培養（半定量與定量培養）。2．體液檢查：在不同部位采血作血培養2次或2次以上。3．經氣管吸引（TTA）。4．氣管內吸引（ETA）：（1）一般培養：其陽性率較高，但其特異性較差。（2）定量培養：其診斷準確率相對較高。5．應用纖支鏡技術進行檢查：（1）PSB。（2）支氣管肺泡灌洗（BAL）。6．經皮針吸肺活檢（PAN）和開放肺活檢。抗生素的耐藥與對策病原菌對β內酰胺類抗生素的耐藥機制（1）產生BLA（2）PBPS靶位發生改變（3）膜孔蛋白發生改變，細胞膜通透性降低或 生物膜（biofilm）形成（4）外運泵出機制（5）某些細菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑 制， 病原菌亦難以自溶。（1）質粒介導的2be類BLA。（2）水解青霉素類和第一、二、三代頭孢菌 素外， 還能水解單環酰氨類的氨曲南。（3）可被BLA抑制劑如克拉維酸所抑制。（4）主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產生。（5）質粒上不僅帶ESBLs編碼基因，也常帶有氨 基糖苷類、氯霉素或復方新諾明抗性基因。ESBLAmpC酶（1）大部分腸桿菌科細菌，如腸桿菌屬等均能產生染色體介導的AmpC酶。（2）該酶可不表達或表達水平很低，主要取決于有否β內酰胺抗生素誘導劑的存在及有無AmpD、AmpR的突變，又稱誘導酶。（3）能分解第三代頭孢菌素及單環酰胺類。（4）不被BLA抑制劑所抑制，但可被氯唑西林抑制。產ESBLs與高產AmpC菌耐藥性的差別

抗生素產ESBLs菌高產AmpC酶頭孢吡肟三代頭孢克拉維酸頭孢哌酮／舒巴坦哌拉西林／他唑巴坦頭霉菌素碳青酶烯類多敏感多耐藥敏感大多敏感大多敏感敏感敏感敏感耐藥不敏感耐藥耐藥耐藥敏感1．研制對β內酰胺酶穩定的抗生素。2．研制新的保護β內酰胺環或具有獨特作 用的抗生素。3．發展特異性BLA抑制劑。對策常用BLA抑制劑的抑酶強度比較藥名BLA抑制劑克拉維酸舒巴坦他唑巴坦抑酶強度與廣度A組（II）酶B組（III）酶C組（I）酶D組（II）酶強（－）（－）強強（－）弱強強（－）強強(1)頭霉素類抗生素如頭孢美唑、頭孢西丁等對產` ESBLs細菌仍有很理想的敏感性。(2)碳青酶烯類的亞胺培南／西司他定、美洛培南等 幾乎100％敏感。(3)β內酰胺類抗生素/酶抑制的耐藥性有差異。(4)氟喹諾酮類不宜選用。ESBL+菌產AmpC酶菌第三代頭孢菌素避免用第四代頭孢菌素可用碳青酶烯類新的氟喹諾酮類和氨基糖苷類的敏感性在70%以上銅綠假單胞菌的耐藥與對策膜通透性產酶：AmpC酶、金屬酶主動泵出生物被膜

β內酰胺類：碳青酶烯類、第四代頭孢菌素、氨曲南、第三代頭孢菌素中的頭孢哌酮、頭孢他啶青霉素類的哌拉、替卡、美洛、羧芐西林等。非β內酰胺類：氨基糖苷類喹諾酮類對策喹諾酮類藥物中仍以環丙沙星的抗銅綠假單 胞菌的活性為最強，新喹諾酮類雖然對革蘭陽性菌、厭氧菌、分 支桿菌及非典型致病菌的作用有所增強，但 對包括銅綠假單胞菌在內的革蘭陰性桿菌的 活性并沒有增強。桔米沙星除外。

對策對于MDR銅綠假單胞菌，多主張采取2種藥以上的聯合治療。他定＋丁卡泰能＋環丙頭孢吡肟＋左氧呱拉西林／三唑巴坦＋丁卡大環內酯類與某些喹諾酮類抗生素可破壞生物被膜。對策嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥問題對β內酰胺類抗生素的耐藥是內源性的。對非β內酰胺類抗生素如喹諾酮類、氨基糖苷類、氯霉素等的耐藥則可能與細菌膜通透性的下降、主動外排機制的存在以及滅活酶或鈍化酶的產生有關，其中，細菌外膜的低通透性可能扮演了較為重要的角色。

復方新諾明替卡西林／克拉維酸強力霉素敏感率在81％－96％喹諾酮類藥物敏感率在85％以上。對策抗革蘭陽性細菌抗生素的研究進展MRSA

耐甲氧西林金葡菌

MRCNS

耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

DRSP（PRSP）

耐藥肺炎鏈球菌

VRE

耐萬古霉素腸球菌

VISA

耐萬古霉素金葡菌糖肽類抗生素：萬古霉素（vancomycin）

替考拉寧（teicoplanin）：又稱壁霉素。機理：通過與細菌細胞壁的D－丙氨酰－D－丙氨酸結合，抑制肽聚糖的合成，從而抑制革蘭陽性細菌細胞壁的合成。抗菌譜：對多數金葡菌（包括MSSA，MRSA）、鏈球菌屬、 肺炎鏈球菌的作用優于萬古霉素；對CNS的作用與萬古霉素相似，但約1／3的溶血葡 萄球菌對其耐藥；對腸球菌屬的作用強，耐萬古霉素的VanB、Van C和VanE腸球菌對替考拉寧仍然敏感；對棒狀桿菌屬、李期特菌、芽孢桿菌屬、痤瘡丙酸 桿菌也有一定的作用。

用法：可肌注或靜滴，每12小時1次×3次，以后每天1次（6mg/kg）。副作用：耳、腎毒性比萬古霉素低。紅人綜合征少見。鏈陽霉素類（streptogramins）：

奎奴普西－達福普汀惡唑烷酮類：利奈唑胺（linezolid）新的氟喹諾酮類：加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星、西他沙星酮內酯類:

Telithromycin氨基糖苷類：阿貝卡星（arbekacin）由氨基糖苷類抗生素 地貝卡星（dibekacin）合成而成。幾種新氟喹諾酮類藥物的藥代動力學參數藥物名稱給藥途徑劑量（mg/d）生物利用度（％）半衰期(h)蛋白結合率(%)經尿排出量（％）加替沙星莫昔米星吉米沙星西他沙星口、靜脈口、靜脈經口經口40040032010098898.49.67.452030-456050＞80＜2025-4069-74加替沙星：其7位上3－甲基哌唑嗪基的引入，增強了對革蘭陽性菌的抗菌活性，對厭氧菌和支原體也有一定的活性。本品對金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、釀膿球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等革蘭陽性菌的抗菌活性是諾氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、環丙沙星的2－8倍。重癥肺炎的抗菌治療及優化抗生素治療策略1．特異性診斷困難2．病原學檢查結果的“臨床意義”不易判定3．抗生素耐藥4．難以克服的宿主因素5．感染控制措施不力重癥肺炎的抗菌治療的問題經驗性治療目標治療

“猛擊”“降階梯”hittinghard

De-Escalation

開始即使用廣譜抗生素以覆蓋所有可能的致病菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌和產ESBL或AmpC酶的腸桿菌科細菌）

隨后(48-72小時)根據微生物學檢查結果調整抗生素的使用，使之更有針對性。循環（輪換）用藥策略和策略性換藥在醫院特別是ICU等高耐藥病區應根據耐藥監測資料，采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代之，以控制耐藥菌的傳播與蔓延。目前對此策略雖然并不否定，但輪換周期、藥物選擇、如何監測等問題并無一致意見。根據藥動學／藥效學參數指導抗生素治療決定β內酰胺類抗生素療效的參數是血藥濃度高于MIC的時間即T／MIC，要求達到給藥間隙時間的40％－50％。主要參數是峰值濃（Ｃmax）／MIC和藥時曲線下面積（AUC）／MIC（AUIC），此即濃度依賴型藥物。正確評價療效治療無效有4種表現：①病情持續惡化。②肺炎持續存在或擴展。③一度好轉，72小時后復又惡化。④治療反應緩慢，療效出現超過預期時間， 且欠顯著。抗生素治療失敗原因有①抗菌譜未有效覆蓋致病菌。②致病菌耐藥。③抗生素局部濃度低（藥動學原因）。④二重感染（肺內、肺外）。⑤出現系統性炎癥反應綜合征和肺損傷。ICU中肺部真菌感染診斷和治療的爭議真菌感染占院內感染的10%-15%。存在真菌血癥的患者50％以上直接死于感染或基礎疾病。白色念珠菌通常是正常宿主胃腸道或口咽部正常菌群。念珠菌屬占院內感染的78%，念珠菌定植是發生侵襲性感染的先決條件。發病概況（1）發熱可達39℃以上。（2）咳嗽、咳痰（白色粘液痰）、咯血。（3）咽喉疼痛、胸骨后燒灼樣疼痛。（4）喘息、呼吸困難。（5）聽診呼吸音減弱及干濕羅音。臨床表現病理變化（1）急性血管炎、水腫、壞死、出血。（2）真菌膿腫（多發）。（3）炎性肉芽腫。（4）真菌栓塞、梗死。（5）多伴有其它臟器受累。（6）可見病原真菌。深部真菌感染診斷標準（國外）（1）正常無菌部位，念珠菌培養陽性或機械通氣時 氣管內吸出物中大量念珠菌。（2）分離到念珠菌的部位有相關臨床感染征象。（3）缺乏其它微生物證據，廣譜抗生素治療3天無效。（4）全身應用抗菌藥物治療。（5）抗真菌治療有效。呼吸道真菌感染診斷標準（國內）（1）在原發病的診療過程中，出現呼吸系統癥狀、 體征，發熱、白細胞升高。（2）X線出現不能解釋的片狀或團塊狀陰影。（3）影像學提示有肺部病變，應用抗生素治療過程 中病情惡化，用一般細菌感染不能解釋。（4）痰涂片、培養檢查陽性（注意假陽性），支氣 管鏡檢查可提高可靠性，多次痰培養為一種菌。（5）血、尿、便培養為相同真菌。可疑診斷有（1）發熱。（2）抗菌藥物治療無效。（3）鵝口瘡。（4）肺部浸潤影。（5）咳嗽、咳痰、肺部羅音。（6）有危險因素。念珠菌血癥和播散性念珠菌病的危險因素粒細胞減少＊中心靜脈長期置管＊念珠菌定植＊廣譜抗生素的應用＊

ICU住院天數靜脈導管機械通氣多次輸血血透＊糖尿病糖皮質激素免疫抑制劑胃腸外營養留置導尿＊為獨立危險因素表深部真菌感染的危險因素評分臨床危險因素積分使用廣譜抗生素≥4天胃腸道手術中心靜脈插管入住ICU≥4天抗生素治療4天后，體溫仍＞38℃血液系統惡性腫瘤低血壓糖尿病留置導尿應用人工呼吸機（＞48小時）全胃腸外營養粒細胞減少（＜1000/mm3）

多次入住ICU

實體腫瘤創傷周圍靜脈插管5555553333333331接續表接上表深部真菌感染的危險因素評分臨床危險因素積分實驗室危險因素血培養陽性（＜48小時）血中發現病原菌血培養2次以上陽性／4次血培養1－2次陽性／4次

WBC＞10000／mm3

血培養多次陽性（≥48小時）

尿培養多次陽性被污染的血培養陽性痰中發現真菌定植555333111診斷存在問題（1）臨床表現多變，無特異性。（2）患者多有基礎疾病，常有多重感染，臨床區 分困難。（3）病原菌檢查不敏感。（4）痰氣管吸出物檢查結果表明定植，并不能確 診為念珠菌感染，有時不能排除污染。（5）支氣管肺泡灌洗液（BALF）培養陽性，需結 合其它結果進行解釋。（6）TBLB：危險性高于經驗治療帶來的不利。治療時機1994年英國抗感染化學會制定ICU抗真菌治療包括預防性治療：

對有可能真菌感染、定值的患者；經驗性治療：

對有高危因素，并根據臨床癥狀和體征高度懷疑真菌感染的患者，在未獲得病原學結果之前，即開始抗真菌治療（對可疑診斷進行治療）。時機治療：明確感染后治療：經驗治療的合理性（1）念珠菌感染在高危人群中發病率高。（2）深部真菌感染與先前的定植菌往往一致。（3）診斷困難。（4）延遲治療病死率高。關于預防和治療

嚴重念珠菌感染的觀點非中性粒細胞減少者；應用抗生素超過14天者；留置靜脈導管者；靜脈高營養者；從2個以上的無菌部位分離到念珠菌者；腹部手術者。血培養陽性者應治療，痰及尿培養陽性者不治療。目前面臨的挑戰有（1）實驗室方法不成熟。（2）診斷標準不明確。（3）臨床醫生認識不足。（4）抗真菌藥物的耐藥及不良反應。（5）真菌感染增長迅速，超過臨床對診斷治療等 復雜問題的研究速度。免疫受損患者肺部感染ICH肺部感染病原體類型體液免疫受損易導致細胞外寄生菌的感染，細菌免疫受損易引起胞內寄生菌的感染。粒細胞數量減少病原體大多為腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、真菌（曲菌、念珠菌、結合真菌等），除上述細菌和真菌病原體外，卡氏肺孢子蟲（PC）和巨細胞病毒（CMV）也是肺部感染常見的病原體。粒細胞功能異常（1）高免疫球蛋白E綜合征，出現多形核粒細胞趨 化功能障礙，主要的感染病原體為金黃色葡萄 球菌、流感嗜血桿菌，而肺炎鏈球菌少見。（2）遺傳性氧化殺傷活性異常（包括多核和單核細 胞），易引起金黃色葡萄球菌、腸桿科細菌 （肺炎克雷伯菌、沙雷菌）、假單胞菌屬、念 珠菌屬、曲霉菌屬、奴卡菌肺部感染。繼發性細胞免疫缺陷1．細菌：李斯特菌屬、軍團菌、布魯菌屬、分支桿菌屬、奴卡菌等。2．真菌：念珠菌屬、曲霉菌屬、新型隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌、卡氏肺孢子蟲等。3．病毒：巨細胞病毒、帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒等。4．原蟲：弓漿蟲等。體液免疫缺陷對莢膜細菌抵抗力明顯下降，或缺乏調整作用、或IgM形成減少，因而易發生肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（b型）、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、奈琴菌屬、少數病毒等病原體感染。皮膚粘膜的完整性受損葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、腸球菌屬、鄰近器官的寄植菌。ICH肺部感染的臨床特點（1）起病隱匿或急劇。（2）臨床癥狀多變。（3）胸部X線表現：多為雙側病變，表現為肺部感 染不易局限化，實變少見，10％－20％PCP 患者X線無異常改變。粒細胞減少或缺乏者肺 部感染時X線胸片很少顯示有炎癥存在，或僅 出現肺不張。一旦粒細胞回升或恢復，則X線 肺部炎癥征象反而明顯或增加。ICH肺部浸潤、發熱鑒別診斷（1）肺部浸潤病灶出現和病情進展速度。（2）肺部X線征象。

肺部X線征象與病情進展速度對ICH肺部浸潤的鑒別診斷

肺部X線征象肺部浸潤病灶出現和病情進展速度急性（24－36hrs)亞急性－慢性(48hrs-1W)實質

支氣管周圍病變

結節浸潤細菌（Lp）肺血栓栓塞癥、肺泡出血（肺水腫）

肺水腫

白細胞輸液凝集反應（細菌）

（細菌、肺水腫）真菌、奴卡菌、結核、腫瘤浸潤（病毒、藥物、放射性肺肺炎、卡氏肺孢子蟲）

病毒、卡氏肺孢子蟲、藥物、放射性肺炎（真菌、奴卡菌、結核、腫瘤）

真菌、奴卡菌、結核、腫瘤（卡氏肺孢子蟲）動脈血氧分壓測定對于ICH肺部浸潤鑒別也有主要價值。肺部真菌、結核分支桿菌、奴卡菌和肺部腫瘤等引起的肺部浸潤，在早期動脈血氧分壓較為穩定，通常PaO2>70mmHg（呼吸室內空氣）。急性細菌性、病毒性肺部感染和某些非感染性病因由于出現大分流和局部通氣－灌注失調而表現為明顯低氧血癥。ICH肺部陰影處理流程CrawfordStephenW肺浸潤彌漫多葉局限利尿有效無效好轉反復確診不確診廣譜抗生素無效有效組織學TBLB、PNB、OLBBAL重復BAL或OLBICH與非ICH肺TB比較特征ICH

非ICH病灶分布肺葉分布差異不明顯上葉尖后段、下葉背段X線表現缺乏多形特征呈多形特征常呈均勻一致片狀陰影肺內播散多見少見肺外播散較多見少見空洞少見多見胸腔積液較多見少見

ICH抗感染治療的原則1．免疫受損患者出現肺部浸潤、發熱，一般首先考 慮感染的可能。積極進行相應的病原體檢查。2．抗菌藥物選擇要求

屬于殺菌劑； 對病原體有高度的活性； 適宜靜脈給藥可達到足量有效血藥濃度； 在肺部感染部位可達到有效治療濃度； 毒性反應低； 不易導致耐藥菌產生。3．重建患者的免疫機制及基礎疾病的治療。4．免疫抑制劑和細胞毒藥物調整。重癥感染的生物調節治療炎癥反應凝集反應纖溶病原菌內毒素外毒素TNFIL－1起始促炎癥細胞因子單核細胞吞噬細胞中