2021AASLD/EASL

肝性腦病診療指南山東省千佛山醫院肝病科2021年肝性腦病的概念肝性腦病〔hepaticencephalopathy，HE〕是由急、慢性肝功能衰竭或各種門-體分流〔porto-systemicvenousshunting〕引起的、以代謝紊亂為根底的、并排除了其他腦病的中樞神經系統功能失調綜合征。肝性腦病的概念臨床上可以表現為程度和范圍較廣的神經精神異常性格行為輕微改變精神錯亂行為異常昏睡昏迷肝性腦病發病機制肝性腦病常見誘因肝性腦病的臨床分期分期認知功能障礙及性格和行為異常的程度神經系統體征腦電圖改變0期（輕微型）無行為、性格的異常，只在心理測試或智力測試時有輕微異常無正常α波節律1期（前驅期）輕度性格改變或行為異常，如欣快激動或沮喪少語。衣冠不整或隨地便溺、應答尚準確但吐字不清且緩慢、注意力不集中或睡眠時間倒錯（晝睡夜醒）可測到撲翼樣震顫不規則的本底活動（α和θ節律）2期（昏迷前期）睡眠障礙和精神錯亂為主、反應遲鈍、定向障礙、計算力及理解力均減退、言語不清、書寫障礙、行為反常、睡眠時間倒錯明顯、甚至出現幻覺、恐懼、狂躁。可有不隨意運動或運動失調。腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣陽性、巴氏征陽性、撲翼征明顯陽性持續的θ波，偶有δ波3期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主、但能喚醒，醒時尚能應答，但常有神志不清或有幻覺。仍可引出撲翼征陽性、踝陣攣陽性、腱反射亢進、四肢肌張力增高，椎體征陽性普通的θ波，一過性的含有棘波和慢波的多相綜合波4期（昏迷期）神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時對疼痛刺激有反應；深昏迷時對各種刺激均無反應。淺昏迷時腱反射和肌張力仍亢進、踝陣攣陽性、由于不合作撲翼征無法檢查、深昏迷時各種反射消失持續的δ波，大量的含棘波和慢波的綜合波肝性腦病的最新指南指南中循證醫學證據等級證據等級證據來源I級自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據II-1級自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據II-2級來自設計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據II-3級自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果有時也可作為這一等級的證據III級來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見指南中使用了循證醫學常用的GRADE評分系統，某些地方做了微小調整，如下表：證據質量含義級別高質量進一步研究也不可能改變該療效就評估結果的可信度(證據或結論非常穩固)A中等質量進一步研究很可能影響該療效就評估結果的可信度，且可能改變該評估結果(證據或結論較穩固)B低質量進一步研究有可能影響該療效就評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變(證據或結論不穩固)C推薦等級含義級別強影響推薦強弱的因素包括：證據質量﹑推測的患者重要結局及成本1弱患者的選擇與藥物價格存在差異或更多不確定性：更可能確定為弱推薦。推薦的確定性更小，成本更高，資源消耗更多2指南中循證醫學證據等級肝性腦病的最新指南該指南針對肝性腦病的診斷、治療以及營養支持方案等方面給出了33條推薦意見，現對此總結歸納如下：注：

1.對證據等級、推薦等級較高以及對臨床指導意義較大的意見予以標紅；

2.對證據等級、推薦等級較低以及對臨床指導意義較小的意見予以斜體+下劃線；

3.其他意見為加粗黑體。指南要點

一、診斷指南要點包括輕微肝性腦病的WHC國際HE和氮代謝學會說明建議的操作標準注解輕微隱性（CovertHE，CHE）心理測試或精神運動速度/執行功能測試的神經心理學改變或者沒有精神改變臨床證據的神經生理改變確定的心理測試或神經心理測試的異常結果，無臨床表現無通用標準用于診斷。需要地方標準和專家意見I級·不重要的缺乏意識·欣快或焦慮·注意力縮短·加法或減法的計算能力減退·睡眠節奏改變盡管可以定向時間和空間(見下述)，臨床檢查或者看護者發現患者存在就其標準而言的一些認知/行為衰退臨床發現通常無重復性II級顯性（OvertHE，OHE）·嗜睡或冷漠·對時間的定向力障礙·明顯的個性改變·不恰當行為·運動障礙·撲翼樣震顫對時間不能定向(至少以下其中三點錯誤:月的哪一天、周的哪一天、月份、季節或年)±提及的其他癥狀臨床發現多變，但是在某種程度上具有重復性III級·嗜睡至半昏迷·對刺激有反應·神志不清·嚴重的定向障礙·怪異行為對空間也不能定向[至少以下其中三點報告錯誤:國家、州(或地區)、城市或地點]±提及的其他癥狀臨床發現在某種程度上具有重復性IV級昏迷即使對疼痛刺激也無反應昏迷狀態通常具有重復性根據嚴重程度，HE分為:指南要點

一、診斷2.診斷性檢查是必需的，要考慮到可改變大腦功能和類似HE的其他疾病(GRADEII-2，A1)。在作出HE的診斷前需與以下疾病相鑒別：精神病以精神病癥如性格改變或行為異常等為惟一突出表現的HE易被誤診為精神病。其他代謝性腦?、磐Y酸中毒⑵低血糖⑶腎性腦病⑷肺性腦病神經系統疾病⑴顱內出血、顱內腫瘤⑵顱內感染⑶瑞氏綜合征〔Reyesyndrome〕中毒性腦病藥物和毒物如一氧化碳、酒精、重金屬如汞、錳等可引起中毒性腦病，詳細了解病史有助于鑒別。酒精性肝病亦可引起HE，需與酒精中毒性腦病鑒別。3.應該將HE作為從意識完整、認知功能未受損傷直至昏迷的一種連續體進行治療(GRADEIII，A1)。指南要點

一、診斷4.顯性肝性腦病(overtHE,OHE)是通過臨床標準得以診斷的，可根據西漢文標準(WestHavencriteria，WHC)和格拉斯哥昏迷指數(GlasgowComaScale，GCS)進行分級(GRADEII-2，B1)。5.應該由有經驗的檢查人員，應用數種神經生理和心理測試，對輕微肝性腦病(minimalHE，MHE)和隱性肝性腦病(covertHE，CHE)作出診斷和分級(GRADEII-2，B1)。6.慢性肝病患者的單獨血氨水平升高并不增加對于HE診斷、分期或預后的任何價值，正常血氨水平要求重新評估診斷(GRADEII-3，A1)。指南要點

二、治療對OHE治療的一般建議1.應積極治療OHE發作(無論是自發或誘發的)(GRADEII-2，A1)。2.在一次OHE發作后，推薦進行二級預防(GRADEI，A1)。3.除非肝硬化患者具有發生HE的高風險，否那么不需要對OHE發作進行一級預防(GRADEII-3，C2)。4.反復發作的難治性OHE伴有肝衰竭，是進行肝移植的指征(GRADEI)。指南要點

二、治療對OHE治療的具體建議推薦四管齊下的方法管理HE(GRADEII-2，A1):對意識改變的患者啟動照護。應該尋找和治療引起意識改變的其他原因。誘發因素及其糾正的識別。開始對HE的經驗性治療。指南要點

二、治療對OHE的藥物預防及治療1.乳果糖是OHE發作的首選治療(GRADEII-1，B1)。2.利福昔明是乳果糖用于預防OHE復發時一種有效的添加治療(GRADEI，A1)。3.推薦乳果糖用于HE首次發作后復發的預防(GRADEII-1，A1)。4.推薦利福昔明作為乳果糖的一種添加藥物，用于HE再次發作后復發的預防(GRADEI，A1)。5.口服支鏈氨基酸(BCAA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對常規治療無反響的患者(GRADEI，B2)。6.靜脈應用L-鳥氨酸L-天冬氨酸(LOLA)可作為一種替代藥物或新增藥物，用于治療對常規治療無反響的患者(GRADEI，B2)。7.新霉素是治療OHE的備選藥物(GRADEII-1,B2)。8.甲硝唑是治療OHE的備選藥物(GRADEII-3,B2)。指南要點

二、治療指南要點

二、治療對MHE和CHE的處理意見除個別情況之外，并不常規推薦對MHE和CHE進行治療(GRADEII-2，B1)。指南要點

三、營養支持每日能量攝入